Современное лечение мигрени: гепанты, CGRP, триптаны и ботулинотерапия

Современное лечение мигрени включает средства для купирования приступа и профилактическую терапию. Помимо НПВС и триптанов сегодня применяются гепанты, моноклональные антитела к CGRP или его рецептору и ботулинотерапия. Выбор лечения зависит от частоты и тяжести приступов, сопутствующих заболеваний, эффективности предыдущей терапии и предпочтений пациента.

При редких приступах основной задачей остаётся быстрое и полноценное купирование боли и сопутствующих симптомов. При частых, длительных или инвалидизирующих приступах рассматривается профилактическое лечение. Для хронической мигрени отдельное место занимает ботулинотерапия по протоколу PREEMPT.

Что происходит при мигрени и какую роль играет CGRP

Мигрень — первичное неврологическое заболевание, связанное с повышенной возбудимостью сенсорных систем мозга и активацией тригеминоваскулярной системы. Одним из ключевых медиаторов мигренозного приступа является CGRP (calcitonin gene-related peptide, кальцитонин-ген-связанный пептид).

CGRP участвует в передаче болевого сигнала, сенситизации тригеминальных путей и регуляции сосудистого тонуса. Изучение этого механизма привело к созданию препаратов, которые непосредственно блокируют CGRP или его рецептор: моноклональных антител и гепантов.

Лечение приступа мигрени

Цель острой терапии — по возможности добиться исчезновения боли и наиболее беспокоящих симптомов в течение первых часов и предупредить возврат приступа. Препарат желательно принимать в начале приступа, когда боль ещё не достигла максимальной интенсивности.

НПВС и анальгетики

При лёгких и умеренных приступах часто используются:

• ибупрофен;
• напроксен;
• парацетамол;
• ацетилсалициловая кислота;
• комбинированные препараты, содержащие анальгетик и кофеин.

При частом использовании препаратов для купирования приступов необходимо учитывать риск медикаментозно-индуцированной головной боли. Для простых анальгетиков критической считается регулярная частота около 15 и более дней в месяц, для триптанов и комбинированных анальгетиков — около 10 и более дней в месяц в течение более трёх месяцев.

Триптаны

Триптаны остаются одной из наиболее эффективных групп препаратов для купирования умеренного и тяжёлого приступа мигрени. К ним относятся суматриптан, ризатриптан, золмитриптан, элетриптан и другие препараты.

Они действуют на 5-HT1B/1D-рецепторы и тормозят активность тригеминоваскулярной системы. При недостаточном эффекте одного триптана иногда эффективен другой препарат этой же группы или комбинация триптана с НПВС.

Триптаны обладают сосудосуживающим действием и не подходят некоторым пациентам с ишемической болезнью сердца, перенесённым инсультом, заболеваниями периферических артерий и неконтролируемой артериальной гипертензией. В таких ситуациях рассматриваются препараты без вазоконстрикторного действия.

Гепанты при мигрени: что это и как они работают

Гепанты — современные антагонисты рецептора CGRP. Они применяются для лечения приступа мигрени, а некоторые препараты этой группы — также для профилактики. В отличие от триптанов гепанты не вызывают вазоконстрикции.

Для купирования приступа применяются, в зависимости от страны и доступности, уброгепант, римегепант, а также назальный завегепант. Римегепант выпускается в быстрорастворимой форме и может использоваться как для острой терапии, так и для профилактики эпизодической мигрени.

Гепанты особенно полезны, если триптаны недостаточно эффективны, плохо переносятся или нежелательны из-за сосудистых противопоказаний. При этом отсутствие вазоконстрикции не означает полного отсутствия ограничений: для препаратов этой группы учитываются лекарственные взаимодействия, заболевания печени и почек, а в актуальных инструкциях к ряду антагонистов CGRP появились предупреждения о возможном повышении артериального давления и феномене Рейно.

Ласмидитан

Ласмидитан — агонист 5-HT1F-рецепторов без клинически значимого вазоконстрикторного действия. Он может применяться для купирования приступа у пациентов, которым не подходят триптаны. Основные ограничения связаны с сонливостью и головокружением; после приёма препарата требуется соблюдать ограничения на управление автомобилем в соответствии с инструкцией.

Тошнота и необходимость непероральной терапии

При выраженной тошноте и рвоте могут использоваться противорвотные препараты, а также назальные или инъекционные формы противомигренозных средств. Это особенно важно у пациентов, у которых во время приступа нарушается всасывание препаратов из желудочно-кишечного тракта.

Когда нужна профилактика мигрени

Профилактическая терапия рассматривается не только по числу приступов. Основаниями могут быть:

• частые мигренозные дни;
• выраженное снижение работоспособности или качества жизни;
• длительные или плохо купируемые приступы;
• неэффективность или плохая переносимость острой терапии;
• частое использование препаратов для купирования боли и риск медикаментозно-индуцированной головной боли;
• желание пациента уменьшить частоту приступов.

Традиционные профилактические препараты

Для профилактики мигрени используются препараты разных фармакологических групп, в том числе:

• бета-блокаторы — например, пропранолол и метопролол;
• топирамат;
• амитриптилин и некоторые другие антидепрессанты;
• другие препараты в зависимости от клинической ситуации и сопутствующих заболеваний.

Эти средства остаются эффективными вариантами профилактики, однако выбор нередко ограничивается побочными эффектами и необходимостью постепенного подбора дозы.

CGRP-ориентированная профилактика

К профилактическим препаратам, направленным на систему CGRP, относятся моноклональные антитела и некоторые гепанты. Согласно позиции American Headache Society 2024 года, CGRP-ориентированную терапию можно рассматривать как один из вариантов первой линии профилактики мигрени без обязательного предварительного неуспеха двух других классов препаратов. Реальные правила назначения и возмещения стоимости при этом зависят от страны и страховой системы.

Моноклональные антитела к CGRP

В настоящее время используются четыре основных препарата:

• эренумаб — блокирует рецептор CGRP;
• галканезумаб, фреманезумаб и эптинезумаб — связывают сам CGRP.

Большинство препаратов вводится подкожно один раз в месяц или один раз в три месяца; эптинезумаб вводится внутривенно. Терапия применяется при эпизодической и хронической мигрени в соответствии с показаниями конкретного препарата.

К преимуществам относятся отсутствие ежедневного приёма таблеток и в целом благоприятный профиль переносимости. Возможны местные реакции после инъекции, запор для отдельных препаратов и другие нежелательные явления, поэтому выбор терапии остаётся индивидуальным.

Гепанты для профилактики мигрени

Для профилактического лечения применяются атогепант и римегепант.

• Атогепант принимается ежедневно; он используется для профилактики эпизодической и хронической мигрени у взрослых.
• Римегепант применяется через день для профилактики эпизодической мигрени и одновременно имеет показание для купирования приступа.

Это пероральная альтернатива инъекционным CGRP-препаратам. При выборе конкретного гепанта учитываются лекарственные взаимодействия, функция печени и почек, сопутствующие заболевания и другие препараты, которые принимает пациент.

Ботулинотерапия хронической мигрени

Ботулинотерапия онаботулинотоксином A применяется при хронической мигрени. Согласно международным диагностическим критериям, хроническая мигрень — это головная боль не менее 15 дней в месяц в течение более трёх месяцев, при этом как минимум 8 дней имеют признаки мигрени.

Стандартная схема основана на протоколе PREEMPT. Базовый протокол включает 155 ЕД в 31 точку в области головы и шеи с повторением процедуры примерно каждые 12 недель. В клиническом протоколе PREEMPT возможно использование дополнительных точек с увеличением общей дозы до 195 ЕД и числа точек до 39.

Эффект оценивается не после одной процедуры, а в динамике нескольких циклов. У части пациентов наиболее выраженное снижение частоты головной боли формируется после второго или третьего курса.

При недостаточном эффекте одной профилактической терапии ботулинотерапия в отдельных случаях может сочетаться с CGRP-ориентированными препаратами. Решение о комбинированном лечении принимается индивидуально.

Как выбрать лечение

Универсальной схемы лечения мигрени нет. Один пациент хорошо отвечает на триптан и не нуждается в профилактике, другому требуется гепант, CGRP-антитело или ботулинотерапия. На практике лечение подбирается по частоте мигренозных дней, выраженности симптомов, сопутствующим заболеваниям, предыдущему ответу на терапию и образу жизни пациента.

Основные источники

1. Charles AC, Digre KB, Goadsby PJ, et al. Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: An American Headache Society position statement update. Headache. 2024;64(4):333–341. PubMed.
2. Qaseem A, et al. Pharmacologic Treatments of Acute Episodic Migraine Headache in Outpatient Settings: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2025. PubMed.
3. International Headache Society. International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3): chronic migraine and medication-overuse headache. ICHD-3.
4. FDA. NURTEC ODT (rimegepant) Prescribing Information, revised 2025. FDA label.
5. FDA. UBRELVY (ubrogepant) Prescribing Information, 2025. FDA label.
6. FDA. QULIPTA (atogepant) Prescribing Information, 2025. FDA label.
7. FDA. ZAVZPRET (zavegepant) Prescribing Information, 2025. FDA label.
8. Bendtsen L, Sacco S, Ashina M, et al. Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation. J Headache Pain. 2018;19:91. PubMed.
9. FDA. BOTOX (onabotulinumtoxinA) Prescribing Information: chronic migraine dosing and PREEMPT trial data. FDA label.