Современный подход к лечению мигрени: острая терапия, профилактика и роль CGRP-ориентированных методов

Что такое мигрень и почему она возникает

Мигрень — хроническое нейроваскулярное заболевание, при котором приступы головной боли сопровождаются тошнотой, светобоязнью, шумочувствительностью и выраженным снижением работоспособности. Сегодня хорошо изучено, что ключевую роль в запуске приступа играет кальцитонин-ген-связанный пептид (CGRP, calcitonin gene-related peptide).

CGRP расширяет сосуды мозговых оболочек, активирует тригеминальную систему и поддерживает воспалительные изменения в периваскулярных структурах. В результате формируется и поддерживается болевой каскад мигрени. Именно понимание роли CGRP привело к созданию двух классов современных препаратов — моноклональных антител и гепантов, которые действуют точечно на этот механизм и радикально меняют возможности лечения мигрени.

Острая терапия мигрени: как эффективно купировать приступ

Цель острой терапии — не просто снизить интенсивность боли, а добиться полного купирования боли и наиболее беспокоящих симптомов в течение 2 часов после начала лечения. Оптимальная стратегия зависит от тяжести приступа и сопутствующих заболеваний.

Лёгкие и умеренные приступы: НПВС и анальгетики

Для лёгких и умеренных атак эффективны и хорошо переносятся:

• ибупрофен 400 мг;
• напроксен 500–550 мг;
• ацетаминофен (парацетамол) 1000 мг;
• аспирин 500–1000 мг;
• комбинации ацетаминофен + аспирин + кофеин.

Эти препараты обладают высоким уровнем доказательности и остаются базой для лечения нечастых и менее тяжёлых приступов. Важно следить за частотой приёма, чтобы избежать медикаментозно-индуцированной головной боли.

Умеренно-тяжёлые и тяжёлые приступы: специфическая противомигренозная терапия

Триптаны

Триптаны (суматриптан, ризатриптан, золмитриптан, эле-триптан и др.) являются классическим примером специфической противомигренозной терапии. Они являются агонистами 5-HT_1B/1D-рецепторов, оказывают сосудосуживающий и антинейрогенный эффект, блокируя высвобождение пептидов, в том числе CGRP.

• Обеспечивают 37–50% свободы от боли через 2 часа по данным мета-анализов.
• Максимальная эффективность — при приёме в первые минуты мигренозного приступа.
• Доступны в таблетках, орофильных формах, назальных спреях, подкожных инъекциях.

Ограничения: триптаны противопоказаны пациентам с ишемической болезнью сердца, перенесённым инсультом, выраженной артериальной гипертензией и рядом сосудистых заболеваний. У таких пациентов требуются альтернативные варианты.

Гепанты для купирования приступа

Гепанты (уброгепант, римегепант и др.) — это малые молекулы, блокирующие рецептор CGRP. В отличие от триптанов они не вызывают сосудосуживающего эффекта и не влияют на серотониновые рецепторы.

• Применяются для острого лечения приступа мигрени.
• Принимаются внутрь (таблетка или быстрорастворимая форма) при начале атаки.
• Около 20% пациентов достигают свободы от боли через 2 часа, 35–40% — свободы от наиболее беспокоящего симптома.
• Подходят пациентам с сердечно-сосудистыми факторами риска и противопоказаниями к триптанам.
• Не ассоциируются с медикаментозно-индуцированной головной болью в отличие от ряда традиционных средств.

Ласмидитан

Ласмидитан — высокоселективный агонист 5-HT_1F-рецепторов. Он оказывает антинейрогенный эффект без значимого влияния на сосуды, поэтому может использоваться у пациентов с сосудистыми противопоказаниями к триптанам.

Основной недостаток — выраженная сонливость и головокружение. После приёма препарата нельзя управлять автомобилем и выполнять потенциально опасные виды деятельности минимум 8 часов.

Дополнительные методы в острой терапии

• Антиеметики (метоклопрамид, прохлорперазин) — при выраженной тошноте и рвоте.
• Непероральные формы (назальные спреи, инъекции, суппозитории) — при тяжёлой тошноте и нарушении всасывания.
• Нейромодуляционные устройства — supraorbital TNS, неинвазивная стимуляция блуждающего нерва и др., как опция при непереносимости лекарств или необходимости уменьшить лекарственную нагрузку.

Профилактика мигрени: когда приступы можно предотвратить

Профилактическая терапия показана, если:

• мигренозные приступы возникают ≥4–5 раз в месяц;
• приступы приводят к существенной потере работоспособности и качества жизни;
• острая терапия неэффективна или используется слишком часто;
• есть риск хронизации мигрени и медикаментозно-индуцированной головной боли.

Классические профилактические препараты

Традиционно применяются:

• бета-блокаторы (пропранолол, метопролол);
• антидепрессанты (амитриптилин);
• антиконвульсанты (топирамат и др.).

Эти препараты доказанно снижают частоту приступов, но нередко ограничены побочными эффектами (седация, прибавка массы тела, когнитивные нарушения и др.), что уменьшает приверженность терапии.

CGRP-ориентированная терапия: моноклональные антитела и гепанты

Почему именно CGRP

CGRP является ключевым медиатором мигренозного приступа:

• расширяет сосуды оболочек мозга;
• активирует и сенситизирует тригеминальные ноцицептивные пути;
• усиливает нейрогенное воспаление;
• поддерживает и закрепляет болевой каскад.

Блокирование CGRP или его рецептора позволяет вмешиваться в патогенез мигрени более прицельно, чем традиционные препараты, и уменьшать частоту и выраженность приступов без значимого влияния на другие системы.

Моноклональные антитела против CGRP: механизм и место в терапии

Моноклональные антитела (МАт) действуют вне клеток, связывая либо сам CGRP, либо его рецептор:

• Эренумаб — блокирует рецептор CGRP;
• Галканезумаб, фреманезумаб, эптинезумаб — связывают сам лиганд CGRP.

В результате предотвращается активация тригемино-васкулярной системы и развитие приступа ещё до его формирования. Препараты вводятся подкожно (или внутривенно — для эптинезумаба) 1 раз в месяц или 1 раз в 3 месяца и не требуют титрации дозы.

Показания к назначению МАт:

• эпизодическая мигрень с частыми приступами (обычно ≥4 в месяц);
• хроническая мигрень (≥15 дней головной боли в месяц);
• неэффективность или непереносимость ≥2 классических профилактических препаратов;
• выраженная мигренозная инвалидизация и снижение качества жизни.

Особенности:

• не применяются для купирования острых приступов — это чисто профилактические препараты;
• начинают действовать у части пациентов уже в течение первой недели;
• имеют благоприятный профиль безопасности, наиболее частые побочные эффекты — реакция в месте инъекции, иногда запор;
• не требуют ежедневного приёма таблеток, что повышает приверженность.

Гепанты: двойная роль — и при приступе, и для профилактики

Гепанты — пероральные ингибиторы рецептора CGRP. В отличие от МАт, это маленькие молекулы с более коротким периодом полувыведения и гибкой схемой применения.

Гепанты для острого лечения: уброгепант, римегепант.

• принимаются при начале приступа;
• не вызывают вазоконстрикции;
• подходят пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска;
• могут использоваться у пациентов, не переносящих триптаны или не отвечающих на них.

Гепанты для профилактики: атогепант, римегепант (через день).

• снижают частоту приступов примерно на 40–60% уже в первые недели;
• принимаются внутрь 1 раз в день (атогепант) или через день (римегепант);
• имеют мягкий профиль побочных эффектов (иногда — лёгкая тошнота, усталость, запор).

Кому особенно подходят гепанты:

• пациентам с противопоказаниями к триптанам или плохой переносимостью;
• пациентам, предпочитающим пероральную профилактику вместо инъекций;
• пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Ботулинотерапия хронической мигрени (PREEMPT)

Ботулинотерапия (онаботулинотоксинА по протоколу PREEMPT) показана при хронической мигрени (≥15 дней головной боли в месяц, ≥8 из них — мигренозные). Препарат вводится в мышцы головы и шеи по стандартной схеме (31 точка, 155 ЕД с возможностью дополнительного “follow the pain”).

Клинические исследования показали снижение числа дней головной боли и тяжёлых мигренозных дней на 40–60%, улучшение качества жизни и уменьшение потребности в острой терапии. Ботулинотерапию часто комбинируют с другими профилактическими методами, включая МАт и гепанты, при недостаточном эффекте монотерапии.

Что где применяется: удобная схема

Как выбрать оптимальную стратегию лечения

• До 4 приступов в месяц: оптимизированная острая терапия (НПВС, триптан или гепант при необходимости).
• 4–8 приступов в месяц: добавление профилактики (классические препараты или гепанты).
• ≥15 дней головной боли в месяц: ботулинотерапия по протоколу PREEMPT ± моноклональные антитела или гепанты.
• При сердечно-сосудистых заболеваниях: предпочтительнее гепанты и МАт, триптаны ограничены или противопоказаны.
• Если пациент не хочет ежедневные таблетки: моноклональные антитела (ежемесячные/квартальные инъекции) или ботулинотерапия.
• Если триптаны плохо переносятся или неэффективны: гепанты или лазмидитан как альтернатива.

Основные научные источники