Рассеянный склероз, заболевания из спектра оптиконейромиелита (NMOSD) и болезни, связанные с анти-MOG (MOGAD):
особенности патогенеза, диагностики, лечения.
Экспертный обзор невролога Лидии Праховой
РС NMOSD (AQP4-IgG) MOGAD (MOG-IgG) оптический неврит миелит МРТ • ОКТ • ликвор
Рассеянный склероз (РС), заболевания из спектра оптиконейромиелита (NMOSD, чаще AQP4-позитивный вариант) и
MOG-ассоциированное заболевание (MOGAD) относятся к группе воспалительных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы.
Они могут начинаться похоже — например, снижением зрения при оптическом неврите или слабостью/онемением при воспалении спинного мозга.
Из-за этого в первые недели и даже месяцы болезни их действительно нередко путают.
Почему правильный диагноз принципиально важен - Лечение различается. Для NMOSD и MOGAD критично максимально надёжно предотвращать новые атаки, потому что инвалидизация чаще «накапливается приступами».
- Ошибочная терапия может навредить. Некоторые препараты, используемые при РС, при NMOSD могут быть нежелательны и по наблюдательным данным способны ухудшать течение.
- Прогноз и мониторинг разные. При РС важен контроль «тихой» активности на МРТ, а при NMOSD/MOGAD новые бессимптомные очаги встречаются реже, но каждая атака клинически значима.
Сокращения - РС — рассеянный склероз
- NMOSD — заболевания из спектра оптиконейромиелита
- AQP4-IgG — антитела к аквапорину-4
- MOGAD — заболевание, ассоциированное с антителами к MOG
- MOG-IgG — антитела к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину
- ОН — оптический неврит
- ОКП — олигоклональные полосы
- ОКТ — оптическая когерентная томография
- СМЖ — спинномозговая жидкость
- IVMP — внутривенный метилпреднизолон (пульс-терапия)
- PLEX — плазмаферез / терапевтический плазмообмен
- IVIg — внутривенный иммуноглобулин
- AHSCT — аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
- CAR-T — химерные антиген-рецепторные T-клетки
1) Почему диагноз бывает сложным
Эти заболевания поражают одни и те же «уязвимые» зоны: зрительные нервы, спинной мозг, ствол мозга и белое вещество.
В результате симптомы могут совпадать — боль при движении глаз и падение зрения, онемение и слабость, нарушение равновесия,
симптомы со стороны мочевого пузыря. Однако механизмы повреждения различаются: при AQP4-позитивном NMOSD ключевым звеном является
антитело-опосредованное поражение астроцитов с участием комплемента; при MOGAD — воспалительная демиелинизация,
связанная с антителами к MOG. РС устроен иначе: специфического антительного маркёра для него нет, а активность заболевания может быть
как клинической (атаки), так и «тихой» между приступами.
Когда нужно особенно насторожиться и расширить обследование - двусторонний ОН в дебюте или крайне тяжёлое снижение зрения (вплоть до отсутствия светоощущения);
- продольно протяжённый миелит (очаг в спинном мозге ≥3 позвонков);
- упорная тошнота/рвота/икота ≥48 часов без другой причины (синдром area postrema);
- нетипичная МРТ-картина для РС или «слишком чистая» МРТ при тяжёлой клинике;
- выраженные воспалительные изменения в СМЖ (высокий плеоцитоз; нейтрофилы/эозинофилы — это нетипично для РС).
2) РС, AQP4-NMOSD и MOGAD — ключевые отличия
| Что сравниваем | РС | NMOSD (чаще AQP4-позитивный) | MOGAD |
| Ключевая мишень | сложные иммунные механизмы; нет одного антительного биомаркёра | астроциты (AQP4 на «ножках» астроцитов); атаки нередко более деструктивны | миелин/олигодендроциты (MOG на наружной поверхности миелина) |
| Течение | рецидивирующее ± прогрессирование | обычно рецидивирующее; «прогрессирование как при РС» крайне нетипично | часто монофазное; у части пациентов — рецидивы, иногда стероид-зависимые |
| Ликвор | ОКП часто положительны | ОКП обычно отрицательны или транзиторны | ОКП обычно отрицательны или транзиторны |
| Оптический неврит | чаще односторонний; боль при движении глаз; обычно хорошее восстановление | часто тяжелее; хуже восстановление; нередко задние отделы/хиазма | часто двусторонний; часто отёк диска; финальное восстановление нередко хорошее, но рецидивы возможны |
| Ключевой анализ | диагноз по клинике + МРТ + ликвору (по показаниям) и критериям | AQP4-IgG (предпочтительно cell-based assay) | MOG-IgG (предпочтительно cell-based assay на «живых» клетках) |
3) Синдромы, которые помогают различать заболевания
Важно мыслить не только диагнозами, но и синдромами — то есть типичными наборами симптомов и МРТ-признаков,
которые повышают вероятность того или иного заболевания.
Синдромы «в пользу NMOSD (AQP4)» - тяжёлый ОН, нередко с плохим восстановлением;
- продольно протяжённый миелит, часто с выраженным поражением поперечника спинного мозга;
- синдром area postrema (икота/рвота/тошнота ≥48 часов);
- некоторые перивентрикулярные очаги, связанные с зонами высокой экспрессии AQP4 (в зависимости от картины).
Синдромы «в пользу MOGAD» - двусторонний ОН, часто с отёком диска;
- миелит с поражением центрального серого вещества (иногда «H-sign»), частое вовлечение конуса;
- кортикальный энцефалит (FLAMES) с судорогами и кортикальными FLAIR-очагами;
- ADEM/крупные размытые очаги (особенно у детей).
Синдромы, более характерные для РС - типичные множественные очаги на МРТ головного мозга (перивентрикулярно, юкстакортикально/кортикально, инфратенториально),
- признаки диссеминации во времени/пространстве (по критериям),
- часто — устойчивые ОКП в СМЖ.
4) Оптический неврит: как не ошибиться
Оптический неврит — одна из самых частых «точек входа» в диагностику демиелинизирующих заболеваний.
Но важно помнить: не всякая боль в глазу и падение зрения — это оптический неврит, и не всякий оптический неврит связан с РС.
4.1. «Типичный» оптический неврит (чаще при РС)
- подострое одностороннее снижение зрения;
- боль при движениях глаз (часто);
- относительный афферентный зрачковый дефект (при одностороннем/асимметричном поражении);
- чаще ретробульбарная форма (диск может выглядеть нормально);
- обычно начинается улучшение в течение нескольких недель.
4.2. Признаки, которые требуют расширенного поиска причин
- прогрессирование симптомов > 2 недель;
- отсутствие начала восстановления зрения в течение ~4 недель;
- крайне тяжёлая потеря зрения (особенно отсутствие светоощущения);
- выраженный отёк диска с геморрагиями/экссудатами;
- двусторонний дебют;
- сопутствующие системные симптомы (лихорадка, похудание, выраженная боль, симптомы синусита и т.п.).
4.3. Характерные подсказки: РС vs AQP4-NMOSD vs MOGAD
| Признак | Чаще при РС | Чаще при AQP4-NMOSD | Чаще при MOGAD |
| Одно/двусторонний | чаще односторонний | возможен двусторонний, нередко тяжелее | часто двусторонний в дебюте |
| Отёк диска | умеренный или отсутствует | часто отсутствует при заднем поражении | часто выражен, возможны геморрагии |
| Протяжённость поражения на МРТ орбит | часто < 50% длины нерва | часто > 50%, нередко задние отделы/хиазма | часто > 50%, нередко передние отделы, возможна периневральная инфильтрация |
| Прогноз зрения | обычно хороший | хуже, восстановление часто неполное | часто хороший итог при правильном лечении, но возможны рецидивы |
5) МРТ: что реально помогает
МРТ — ключевой инструмент: она одновременно подтверждает воспалительное поражение зрительного нерва/спинного мозга и
помогает отличить РС от NMOSD/MOGAD и от «мимиков» (компрессия, сосудистые поражения, опухоли, инфекции).
Практика, которая часто оптимальна при первом эпизоде ОН - МРТ орбит с контрастом (тонкие срезы, fat-suppression);
- МРТ головного мозга с контрастом;
- при симптомах со стороны спинного мозга — МРТ спинного мозга (шейный + грудной отделы) с контрастом.
5.1. Что чаще «за РС»
- множественные очаги, типичные по локализации (перивентрикулярно, юкстакортикально/кортикально, инфратенториально);
- признаки диссеминации во времени (часть очагов контрастируется, часть — нет) или сочетание разных «возрастов» очагов;
- при наличии современных протоколов — дополнительные признаки (например, центральная вена) могут повышать уверенность, но не заменяют клиническую оценку.
5.2. Что чаще «за AQP4-NMOSD»
- продольно протяжённый миелит (≥3 позвонков), часто с обширным поперечным поражением;
- поражение area postrema/дорсального продолговатого мозга при соответствующей клинике;
- при ОН — частое заднее поражение зрительного нерва, хиазмы и зрительных трактов.
5.3. Что чаще «за MOGAD»
- при ОН — протяжённое поражение зрительного нерва, часто передних отделов, возможна периневральная инфильтрация;
- при миелите — поражение центрального серого вещества, иногда «H-sign», частое вовлечение конуса;
- при кортикальном энцефалите (FLAMES) — кортикальные FLAIR-изменения, иногда с менингеальным усилением.
6) ОКТ и зрительные вызванные потенциалы
ОКТ помогает объективно оценивать структуру сетчатки и зрительного нерва и полезна как для диагностики «мимиков»,
так и для последующего наблюдения.
- После ОН при РС часто формируется истончение RNFL и комплекса ганглиозных клеток.
- При NMOSD истончение может быть выраженнее, что соответствует более тяжёлым исходам.
- При MOGAD в остром периоде часто есть утолщение RNFL (отёк диска), затем — постепенное истончение.
Зрительные вызванные потенциалы чувствительны к наличию оптической нейропатии, но обычно добавляют меньше специфичности,
если клинический диагноз уже очевиден. Они могут быть полезны при субклинических/двусторонних поражениях.
7) Ликвор (СМЖ): ОКП и κ-цепи простыми словами
Анализ СМЖ не всегда обязателен при типичном ОН и убедительной МРТ, но становится очень важным при неоднозначной картине,
атипичных признаках или необходимости уточнить риск РС после первого эпизода.
Упрощённо - ОКП — это «след» локальной иммунной активности в ЦНС. При РС они часто устойчиво положительны.
- κ-свободные лёгкие цепи — количественный маркёр иммуноглобулиновой активности; в некоторых лабораториях он помогает стандартизировать оценку риска, особенно когда ОКП пограничны.
Что нехарактерно для РС и должно насторожить - очень высокий плеоцитоз (например, >50 клеток/мкл);
- нейтрофилы или эозинофилы в СМЖ;
- картина, более похожая на инфекцию или системное воспалительное заболевание.
8) Антитела AQP4 и MOG: тесты, титры и ловушки
Для NMOSD и MOGAD антитела — центральная часть диагностики. Но важно не только «положительно/отрицательно», а
каким методом выполнен тест и насколько клиническая картина подходит.
8.1. Какой тест предпочтительнее
- Cell-based assay (CBA) — наиболее точный подход (антитела распознают антиген в «правильной» конформации).
- Методы с денатурированным антигеном (например, некоторые ELISA) могут давать больше ошибок — особенно для MOG.
8.2. Почему «низкий титр MOG» — зона риска ошибок
При MOG-IgG возможны клинически нерелевантные положительные результаты, особенно если тест назначают «скринингом»
пациентам с типичным РС и низкой предтестовой вероятностью MOGAD. Поэтому интерпретация должна быть строгой:
чем лучше фенотип совпадает и чем выше титр/надёжнее лаборатория, тем больше доверие результату.
9) «Мимики»: что нужно исключать
Самая частая причина диагностических ошибок — когда за «оптический неврит» принимают другую оптическую нейропатию.
По клинике и осмотру важно исключать хотя бы основные группы.
Частые «мимики» - ишемическая оптическая нейропатия (чаще у старших пациентов, с сосудистыми факторами риска);
- компрессия (опухоль/аневризма/орбитальные процессы);
- инфекции (сифилис, туберкулёз, Bartonella и др.) — особенно при нейроретините;
- саркоидоз и другие гранулематозные заболевания;
- ANCA-ассоциированные васкулиты (например, гранулематоз с полиангиитом);
- аутоиммунные/паранеопластические оптические нейропатии (например, CRMP-5).
10) Практический алгоритм обследования
Если впервые возник оптический неврит / миелит и диагноз ещё не ясен - Подтвердить воспалительный характер: клиника + осмотр + МРТ (орбиты/головной мозг ± спинной мозг) с контрастом.
- Сдать сыворотку на AQP4-IgG и MOG-IgG (предпочтительно CBA). При высокой клинической вероятности и отрицательном тесте — обсуждать повтор в специализированной лаборатории.
- Оценить МРТ-картину на «типичность для РС» и признаки, характерные для NMOSD/MOGAD.
- Ликвор по показаниям: ОКП ± κ-цепи, клеточность/белок; исключение инфекции при соответствующих признаках.
- Исключить «мимики» (анализы и консультации под клинику: инфекционист/ревматолог/ЛОР/онколог и т.д.).
- Не откладывать лечение атаки, если клинически она значима (особенно при NMOSD/MOGAD подозрении).
11) Лечение: атака, патогенетическая терапия и профилактика
11.1. Лечение острой атаки (общие принципы)
- Пульс-терапия стероидами: IVMP 1 г/сут обычно 3–5 дней (иногда 5–7 дней при тяжёлой атаке).
- Плазмаферез (PLEX): особенно при тяжёлом дефиците или недостаточном ответе на стероиды; чем раньше, тем лучше.
- IVIg: может рассматриваться при резистентности/неполной ремиссии, особенно у отдельных групп пациентов.
Важно: тактика «наблюдать и ждать» при подозрении на NMOSD/MOGAD опаснее, чем при типичном ОН при РС,
потому что время до начала терапии сильнее влияет на риск необратимых последствий.
11.2. Патогенетическая (долговременная) терапия NMOSD
При AQP4-позитивном NMOSD профилактика рецидивов — обязательна, потому что заболевание обычно рецидивирует,
а каждая атака может оставлять стойкий дефицит. Сегодня для NMOSD доступны препараты с доказанной эффективностью,
включая таргетные варианты, разработанные именно под патогенез заболевания.
| Класс | Примеры | Смысл простыми словами |
| Анти-B-клеточная терапия | ритуксимаб (off-label во многих странах), инебилизумаб (anti-CD19) | снижает риск атак, уменьшая «фабрику антител» и воспалительную цепочку |
| Блокада IL-6 | сатрализумаб, тоцилизумаб (off-label) | IL-6 важен для Th17-ответа и поддержания антител; блокада снижает активность заболевания |
| Ингибиторы комплемента | экулизумаб, равулизумаб | при AQP4-NMOSD комплемент — ключевой «усилитель» повреждения; ингибиторы уменьшают деструктивность атак |
| Иммуносупрессанты | азатиоприн, микофенолата мофетил, иногда преднизон | более «классические» варианты; применяются, когда таргетная терапия недоступна/не подходит |
Конкретный выбор зависит от доступности в стране, сопутствующих заболеваний, риска инфекций, беременности/планов, переносимости и истории атак.
Здесь важна индивидуальная стратегия и наблюдение у специалиста по демиелинизирующим заболеваниям.
11.3. Патогенетическая (долговременная) терапия MOGAD
Для MOGAD ситуация отличается: у значительной части пациентов течение монофазное,
поэтому вопрос о длительной терапии решается более индивидуально. Часто ориентируются на тяжесть дебюта,
полноту восстановления и наличие/риск рецидивов.
Что обычно рассматривают при рецидивирующем MOGAD - IVIg — один из наиболее часто обсуждаемых вариантов поддерживающей терапии (особенно при частых рецидивах).
- Иммуносупрессанты (азатиоприн, микофенолата мофетил) — применяются в ряде центров.
- Анти-CD20 (ритуксимаб) — используется, но по данным наблюдений у части пациентов рецидивы возможны несмотря на деплецию B-клеток.
- Длительный «стероидный хвост» после атаки чаще применяют при MOGAD, потому что возможны стероид-зависимые обострения при слишком быстром снижении дозы.
Важно: универсального «протокола на всех» для MOGAD пока нет. Идут исследования, обсуждаются новые мишени,
но решение о длительном лечении лучше принимать после экспертной оценки фенотипа, МРТ, динамики и рисков.
11.4. Где здесь место терапии РС
При РС выбор препаратов гораздо шире, но логика иная: цель — контролировать не только атаки, но и «тихую» активность,
снижать риск накопления очагов и прогрессирования. Поэтому принципиально важно не перепутать РС с NMOSD/MOGAD,
чтобы не назначить пациенту стратегию, которая соответствует другой болезни.
12) Перспективы: AHSCT и CAR-T
Эти направления активно обсуждаются в нейроиммунологии и, вероятно, будут развиваться дальше.
Здесь важно понимать: это не «стандарт для всех», а подходы для отдельных ситуаций и обычно в рамках специализированных центров/протоколов.
12.1. AHSCT (аутологичная трансплантация стволовых клеток)
- В РС AHSCT уже имеет накапливающуюся доказательную базу у тщательно отобранных пациентов (обычно с высокоактивным заболеванием).
- Для NMOSD и MOGAD описаны отдельные случаи/серии и обсуждения в литературе, но это не является рутинным стандартом; требуется аккуратный отбор и оценка риска.
12.2. CAR-T (включая варианты, нацеленные на B-клетки)
Идея CAR-T в аутоиммунитете — «перенастроить» иммунную систему более точечно, чем классическая иммуносупрессия.
Потенциально это может быть особенно интересно для антитело-опосредованных заболеваний.
Однако на текущем этапе для демиелинизирующих заболеваний ЦНС это прежде всего направление исследований и будущих протоколов,
а не повседневная клиническая практика.
Что важно пациенту - Если болезнь редкая и тяжёлая, имеет смысл обсуждать лечение в центрах, которые ведут такие случаи регулярно.
- Перспективные методы (AHSCT, CAR-T) требуют строгой оценки рисков и показаний — «всем подряд» они не нужны.
13) Литература (ключевые источники)
- Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) — базовые данные о течении и лечении типичного оптического неврита.
- Международные диагностические критерии NMOSD (2015) — клинические «ядровые» синдромы и роль AQP4-IgG.
- Современные обзоры по MOGAD и диагностическим критериям (роль CBA-тестирования и фенотипов).
- Клинические исследования таргетной терапии NMOSD: ингибиторы C5, блокаторы IL-6R, anti-CD19/anti-CD20.
- Обзоры по дифференциальной диагностике оптического неврита и инфекционным/гранулематозным «мимикам».
Если хотите, я добавлю здесь полноценный список литературы в вашем привычном формате для Tilda:
нумерованный HTML-список с кликабельными DOI-ссылками (10–20 источников) — просто скажите, сколько источников нужно и на каком языке.
