Made on
Tilda
Лечение рассеянного склероза продолжается годами и нередко десятилетиями. Поэтому выбор первого препарата — только начало стратегии. Со временем терапию может потребоваться изменить из-за новой активности заболевания, побочных эффектов, накопления рисков, планирования беременности или изменения характера течения РС.
Смена препарата не означает, что первоначальное решение было ошибочным. У одного и того же пациента соотношение эффективности и безопасности может существенно меняться с возрастом, длительностью заболевания и предшествующей терапией.
Подтверждённое обострение, возникшее после того, как препарат уже достиг ожидаемого терапевтического эффекта, может указывать на недостаточный контроль воспалительной активности.
Появление новых или увеличивающихся T2-очагов и очагов с накоплением контраста может быть признаком субклинической активности заболевания, даже если пациент субъективно чувствует себя стабильно.
Медленное ухудшение ходьбы, равновесия, работы рук или когнитивных функций без очевидного обострения требует оценки PIRA и возможного изменения фенотипа заболевания.
Повторные инфекции, выраженная лимфопения, снижение иммуноглобулинов, печёночные нарушения, рост риска PML или другие осложнения могут изменить баланс пользы и риска терапии.
Даже эффективное лечение может потребовать замены, если нежелательные явления существенно ухудшают качество жизни или делают регулярную терапию практически невозможной.
Планирование беременности, сопутствующие заболевания, изменение доступа к препарату, страхового покрытия или режима введения также могут потребовать новой стратегии.
Нет универсального правила, по которому любой новый очаг автоматически означает неэффективность ПИТРС. Однако MRI-активность нельзя игнорировать, даже если клинических обострений нет.
Оцениваются время его появления, текущая терапия, локализация, общая активность заболевания, предыдущие МРТ и наличие других признаков недостаточного ответа.
В некоторых ситуациях это повод для более раннего повторного контроля, а не немедленной смены терапии.
Появление нескольких новых очагов, повторная активность или сочетание MRI-изменений с клиническими событиями существенно усиливают аргументы в пользу изменения терапии.
В исследовании 2024 года у клинически стабильных пациентов, получавших препараты низкой или умеренной эффективности, эскалация лечения при наличии изолированной MRI-активности была связана с меньшим последующим риском обострений, особенно при появлении двух и более новых T2-очагов.
Это результат одного real-world исследования, а не универсальный порог, при котором всем пациентам необходимо менять ПИТРС.
После начала или смены ПИТРС обычно формируют новую MRI-точку отсчёта. Во многих схемах контрольное исследование выполняется через несколько месяцев, часто примерно через 4–6 месяцев, а последующий интервал зависит от активности заболевания, типа терапии и предыдущих результатов.
Контрастирование гадолинием не обязательно при каждом плановом исследовании: при стандартизированном протоколе сравнение новых T2/FLAIR-очагов часто позволяет контролировать активность без регулярного введения контраста.
Значительная часть накопления инвалидизации при РС может происходить независимо от клинических обострений. Этот феномен получил название PIRA — progression independent of relapse activity.
Постепенным ухудшением ходьбы, скорости движений, работы руки, равновесия, выносливости или когнитивных функций.
Отсутствие новых типичных T2-очагов не исключает постепенного накопления инвалидизации.
Слабость, спастичность, боль, ортопедические проблемы, декондиционирование, лекарственные эффекты или сопутствующая патология также могут ухудшать функцию.
При подтверждённой воспалительной активности на терапии умеренной эффективности обычно рассматривается переход на более высокоэффективный препарат.
Цель — лучше подавить обострения и новую MRI-активность.
Если заболевание контролируется, но возникли проблемы переносимости, безопасности или удобства, возможен переход на препарат сопоставимой эффективности с другим профилем риска.
У некоторых пациентов, особенно с возрастом и при длительной стабильности, можно обсуждать уменьшение интенсивности терапии, изменение интервалов введения или переход на менее иммуносупрессивную стратегию.
Универсального washout-периода между всеми препаратами не существует. В одних ситуациях ненужная пауза повышает риск активности РС, в других слишком быстрое наложение иммунных эффектов может увеличить риск инфекции или токсичности.
| Исходная терапия | Что особенно важно | Общий принцип перехода |
|---|---|---|
|
Интерфероны β и глатирамера ацетат | После прекращения нет длительной выраженной иммуносупрессии. | Специальный длительный washout обычно не требуется. Срок старта следующей терапии чаще определяется необходимым скринингом, анализами и вакцинацией. |
|
Фумараты
dimethyl fumarate, diroximel fumarate | Главная проблема — выраженная или длительная лимфопения у части пациентов. | При нормальных показателях крови длительная пауза обычно не нужна. При значительной лимфопении решение зависит от её выраженности, восстановления клеток, инфекционного риска и следующей терапии. |
| Терифлуномид | Препарат может длительно сохраняться в организме. | В определённых ситуациях, включая планирование беременности или серьёзную токсичность, применяется ускоренная элиминация. Она не является обязательной перед абсолютно каждым переходом. |
|
S1P-модуляторы
fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod | После прекращения терапии возможен возврат воспалительной активности. Наиболее хорошо rebound описан для fingolimod. | Неоправданно длительного перерыва обычно стараются избегать. При этом учитываются лимфоциты, инфекционный риск и механизм следующего препарата. |
| Natalizumab | После отмены может быстро возвращаться активность РС. Одновременно необходимо учитывать риск PML и возможный carry-over PML. | Стратегию выхода желательно определить до прекращения natalizumab. При переходе на anti-CD20 современные данные поддерживают относительно короткий интервал, но конкретный срок определяется индивидуально. |
|
Anti-CD20
ocrelizumab, ofatumumab, rituximab | Длительный биологический эффект, инфекции, снижение иммуноглобулинов и влияние на вакцинационный ответ. | Полное восстановление B-клеток не является универсальным обязательным условием для любой последующей терапии. Оцениваются причина перехода, IgG, инфекции, клетки крови, вакцинация и следующая стратегия. |
| Cladribine | Это иммунореконституирующая терапия, эффект которой продолжается после завершения коротких курсов. | Вопрос следующей терапии возникает при новой активности, непереносимости или изменении клинической ситуации. Решение зависит от времени после курса, лимфоцитов и суммарного иммунного воздействия. |
| Alemtuzumab | Длительная перестройка иммунной системы и возможность отсроченных аутоиммунных осложнений. | Последовательность терапии подбирается индивидуально. Данных о переходах значительно меньше, чем для многих других ПИТРС. |
После отмены некоторых ПИТРС воспалительная активность может быстро возвращаться. У части пациентов она может быть выраженной и сопровождаться тяжёлыми обострениями и множественными новыми очагами.
После прекращения natalizumab риск возврата активности увеличивается по мере удлинения периода без эффективной последующей терапии.
Если причиной отмены является JCV/PML-риск, одновременно нужно минимизировать как риск новой активности РС, так и риск carry-over PML.
Особенно хорошо феномен rebound описан после fingolimod. Поэтому заранее планируется, какая терапия будет следующей и когда её можно безопасно начать.
Высокая эффективность не отменяет необходимости постоянно пересматривать безопасность терапии. Особенно это становится важно после многих лет лечения и с увеличением возраста пациента.
Повторные или тяжёлые инфекции могут потребовать изменения интенсивности лечения или выбора другого механизма действия.
При длительной B-клеточной деплеции важно учитывать не только B-клетки, но и динамику IgG, частоту инфекций и клиническое состояние.
Стойкое выраженное снижение лимфоцитов может стать причиной смены препарата или изменения сроков следующей терапии.
JCV-серостатус, индекс антител, длительность лечения и предшествующая иммуносупрессия учитываются при оценке риска PML.
С возрастом воспалительная активность РС в среднем снижается, а инфекционные и другие риски иммуносупрессии могут увеличиваться.
Онкологические, гематологические, печёночные, сердечно-сосудистые и другие состояния могут изменить выбор ПИТРС.
Беременность лучше планировать вместе со стратегией лечения РС. Для пациенток с активным заболеванием простая отмена эффективного препарата на длительный период может создать больший риск, чем заранее подготовленный переход.
При высокоактивном РС длительное прекращение natalizumab до или в начале беременности может существенно повысить риск обострений.
В отдельных случаях лечение продолжают во время беременности по индивидуальной схеме, с учётом материнского риска и возможных эффектов позднего внутриутробного воздействия.
Эти препараты, в частности fingolimod, не используются во время беременности. При активном заболевании до их отмены важно заранее определить последующую стратегию, чтобы снизить риск rebound.
Современные данные поддерживают стратегию применения внутривенной anti-CD20 терапии до зачатия у части пациенток с активным РС, поскольку биологический эффект сохраняется после инфузии.
Конкретные интервалы определяются индивидуально и с учётом инструкции препарата.
Эти препараты имеют наиболее благоприятный опыт использования в репродуктивном периоде и могут быть вариантами для определённых клинических ситуаций.
Большое исследование французского регистра, опубликованное в 2025 году, показало, что изменение ПИТРС из-за беременности само по себе может влиять на риск обострений. Наиболее выраженное увеличение риска наблюдалось после длительного прекращения natalizumab и у пациенток, получавших fingolimod.
Стратегия внутривенной anti-CD20 терапии до беременности в этом наблюдательном исследовании была связана с наиболее низким риском рецидивов.
Биомаркеры крови и ликвора становятся дополнительным инструментом мониторинга рассеянного склероза, но пока не заменяют клиническую оценку и МРТ.
Повышение NfL может отражать усиленное нейроаксональное повреждение. Уровень часто повышается при воспалительной активности РС, но не является специфичным только для рассеянного склероза.
Наиболее полезна динамика стандартизированного показателя с учётом возраста и референсных значений.
GFAP отражает астроглиальную реакцию и исследуется как потенциальный маркер прогрессирующей биологии заболевания.
Его место в рутинных решениях о смене ПИТРС пока менее определено, чем место NfL.
При постепенном ухудшении главный вопрос — сохраняется ли воспалительная активность или прогрессирование происходит без обострений. Эти ситуации требуют разных подходов.
Если сохраняются обострения или новая MRI-активность, воспалительный компонент остаётся терапевтической мишенью.
Выбор препарата зависит от зарегистрированных показаний в конкретной стране и предшествующей терапии.
До недавнего времени возможности модифицирующей терапии при не-рецидивирующем SPMS были крайне ограничены.
В июне 2026 года в Европейском союзе был одобрен tolebrutinib (Cenrifki) для взрослых пациентов с SPMS без рецидивов в течение предыдущих двух лет.
С возрастом соотношение пользы и риска терапии может изменяться. Поэтому современная стратегия включает не только эскалацию, но и возможность деэскалации у тщательно отобранных пациентов.
В исследовании DISCOMS участвовали пациенты в возрасте 55 лет и старше, не имевшие обострений как минимум 5 лет и новых MRI-очагов как минимум 3 года. За два года новая клиническая или MRI-активность была зарегистрирована у 4,7% продолживших лечение и у 12,2% прекративших ПИТРС.
Клинические обострения были редкими, а различие в основном формировалось за счёт новых MRI-очагов.
В исследовании DOT-MS пациенты были в среднем моложе, а воспалительная активность отсутствовала более пяти лет. После прекращения терапии значимая воспалительная активность возникла у 8 из 45 пациентов — 17,8%, тогда как в группе продолжения терапии — у 0 из 44.
Большинство событий также были радиологическими, а не клиническими.
В отдельных ситуациях может обсуждаться переход на менее иммуносупрессивный препарат или персонализация интервалов терапии.
Например, для anti-CD20 препаратов накоплены наблюдательные данные по удлинённым интервалам введения. Такая стратегия выглядит перспективной у отдельных стабильных пациентов, но не должна рассматриваться как универсальная замена зарегистрированной стандартной схеме.
Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток представляет собой интенсивную иммунореконституирующую терапию, а не просто ещё один препарат в последовательности ПИТРС.
Наиболее обосновано обсуждать AHSCT у тщательно отобранных пациентов с высокоактивным рецидивирующим РС, особенно если заболевание сохраняет выраженную воспалительную активность несмотря на высокоэффективную терапию.
При преимущественно неактивном прогрессирующем процессе ожидаемая эффективность AHSCT существенно ниже.
Новые симптомы, подтверждённые обострения и восстановление после них.
Ходьбу, работу рук, равновесие, когнитивные функции и признаки постепенного прогрессирования.
Новую T2/FLAIR-активность, контрастные очаги в необходимых ситуациях и формирование новой точки отсчёта.
Объём контроля зависит от конкретного механизма терапии и предшествующих препаратов.
Особенно важны при длительной B-клеточной деплеции или повторных инфекциях.
NfL и другие маркеры могут дополнять стандартный мониторинг, если они доступны и корректно интерпретируются.
Можно оценить, соответствуют ли они прорывной активности заболевания и достаточно ли этого для изменения терапии.
Важно подтвердить, что это действительно рецидив, и сопоставить его со сроками и эффективностью текущего ПИТРС.
Необходимо оценить PIRA, возможный переход к SPMS, сохраняющуюся воспалительную активность и альтернативные причины ухудшения.
В этой ситуации особенно важно заранее спланировать следующее лечение и минимизировать риск rebound.
Можно оценить, следует ли менять препарат, деэскалировать лечение или использовать другую стратегию мониторинга.
Стратегия зависит от активности заболевания и действующего препарата и обычно должна быть разработана заранее.