Made on
Tilda
ספסטיות היא אחד התסמינים המוטוריים השכיחים בטרשת נפוצה. היא יכולה להתבטא בטונוס שרירים מוגבר, תחושת נוקשות, עוויתות כואבות, הפרעה בהליכה והגבלה בתנועה.
הטיפול אינו צריך להתבסס רק על מידת העלייה בטונוס. חשוב להבין אילו שרירים באמת מפריעים לתפקוד, האם קיימת גם חולשה, אילו גורמים מחמירים את הספסטיות ומהי המטרה התפקודית של הטיפול.
במובן הנוירולוגי, ספסטיות היא עלייה בטונוס השרירים התלויה במהירות המתיחה, כתוצאה מפגיעה במסלולים המוטוריים המרכזיים.
במהלך תנועה פסיבית השריר יוצר התנגדות מוגברת, במיוחד כאשר המתיחה מהירה.
כיווצים בלתי רצוניים יכולים להופיע בלילה, בזמן תנועה, לאחר מגע או בשינוי תנוחה.
כיווצים קצביים חוזרים, למשל בקרסול, יכולים להפריע לעמידה ולהליכה.
כאשר ספסטיות שהייתה יציבה מחמירה לפתע, הגדלת מינון של תרופה להרפיית שרירים אינה תמיד הצעד הראשון. לעיתים הגורם נמצא מחוץ למערכת העצבים.
זיהום בדרכי השתן, זיהום בדרכי הנשימה או חום הם גורמים שכיחים להחמרה.
אצירת שתן, שלפוחית מלאה או תסמינים אורולוגיים משמעותיים יכולים להגביר טונוס ועוויתות.
עצירות יכולה לגרום להחמרה משמעותית בטונוס השרירים ובעוויתות.
כאב ממקור שרירי, מפרקי, עורי או ויסצרלי יכול להחמיר ספסטיות.
ישיבה לא נכונה, אורתזה שאינה מתאימה או נעליים לא מתאימות עלולות לעורר פעילות שרירית פתולוגית.
פצעי לחץ, פצעים וגירוי היקפי אחר יכולים להגביר עוויתות.
אצל מטופלים עם חולשה משמעותית ברגליים, טונוס אקסטנסורי מוגבר עשוי לעזור בעמידה, בנשיאת משקל או במעברים.
הפחתה מוגזמת של הטונוס יכולה לגרום לרגליים להרגיש חלשות יותר ולפגוע בניידות.
ההערכה כוללת טונוס, כוח שרירים, רפלקסים, קלונוס, טווח תנועה, תחושה וקואורדינציה.
הסולם מעריך את ההתנגדות לתנועה פסיבית, אך אינו משקף לבדו את הפגיעה התפקודית.
מתחשב במהירות התנועה ויכול לסייע להבדיל בין ספסטיות דינמית לבין הגבלה קבועה.
חשוב להעריך תדירות, כאב, עוויתות ליליות והשפעה על השינה.
Timed 25-Foot Walk, 6-Minute Walk Test ומשימות תפקודיות אישיות יכולים לסייע בכימות ההפרעה.
רצוי להגדיר מטרה תפקודית ברורה לפני תחילת טיפול.
| תרופה | שימוש אופייני | מה חשוב לדעת |
|---|---|---|
| Baclofen | אחת התרופות המרכזיות בספסטיות מפושטת הקשורה לטרשת נפוצה. | ישנוניות, סחרחורת והחמרת חולשה. אין להפסיק את התרופה בבת אחת. |
| Gabapentin | עשוי להיות שימושי, במיוחד כאשר קיימים עוויתות כואבות או כאב נוירופתי. | ישנוניות, סחרחורת והחמרה אפשרית בחוסר יציבות. |
| Tizanidine | אפשרות נוספת בספסטיות מפושטת או בעוויתות ליליות. | ישנוניות, יובש בפה, ירידת לחץ דם ושיקולים הקשורים לתפקודי כבד. |
| Diazepam | משמש באופן מוגבל, לעיתים בעיקר בעוויתות ליליות קשות. | סדציה, פגיעה בשיווי משקל וסיכון לתלות. |
| Dantrolene | משמש לעיתים רחוקות יותר ובמצבים נבחרים. | חולשת שרירים וסיכון לפגיעה בכבד. |
קנבינואידים הם אחד הנושאים המדוברים ביותר בטיפול הסימפטומטי בספסטיות בטרשת נפוצה. עם זאת, המונח ״קנאביס״ כולל מוצרים שונים מאוד, ורמת הראיות עבורם אינה זהה.
הנתונים הקליניים העקביים ביותר קיימים עבור תכשירים סטנדרטיים המכילים גם THC וגם CBD, ובמיוחד עבור התרסיס האורומוקוזלי nabiximols (Sativex).
סקירות שיטתיות עדכניות מצביעות בממוצע על שיפור מתון בספסטיות כפי שהיא מדווחת על ידי המטופל אצל חלק מהאנשים עם טרשת נפוצה, במיוחד כאשר טיפול רגיל אינו נותן הקלה מספקת. ההשפעה על מדדים אובייקטיביים של טונוס השרירים פחות עקבית.
תרופה מבוססת קנאביס במינון סטנדרטי, המכילה THC ו-CBD ביחס של בערך 1:1 וניתנת כתרסיס לחלל הפה.
היא אינה שקולה לשימוש שרירותי בפרחי קנאביס, שמנים או תכשירים שאינם סטנדרטיים.
מוצרי קנאביס רפואי יכולים להיות שונים מאוד בריכוזי THC ו-CBD, בצורת המתן ובמינון בפועל.
לכן אי אפשר להשליך אוטומטית תוצאות של מחקר בתכשיר מסוים על כל מוצרי הקנאביס.
CBD נתפס לעיתים כחלופה שאינה גורמת לתחושת שכרות, אך הראיות ל-CBD בלבד לטיפול בספסטיות בטרשת נפוצה חלשות משמעותית מהראיות לשילוב THC:CBD.
עישון קנאביס או שימוש במוצרים לא סטנדרטיים אינו שקול לפרוטוקולים שנבדקו במחקרים קליניים מבוקרים.
המינון, הזמינות הביולוגית, החשיפה ל-THC וההשפעה הפסיכואקטיבית יכולים להשתנות משמעותית.
המצב שבו קיימת התמיכה הטובה ביותר בראיות הוא ספסטיות בינונית או קשה שנותרת מטרידה למרות טיפול מקובל, או כאשר מינוני התרופות הרגילות מוגבלים בגלל תופעות לוואי.
גישה מעשית היא לקבוע מראש תקופת ניסיון, ולהמשיך את הטיפול רק אם מתקבלת תגובה משמעותית. לדוגמה, בהמלצות NICE לתרסיס THC:CBD מוצע ניסיון של 4 שבועות לאחר תגובה לא מספקת לטיפולים תרופתיים אחרים, והמשך טיפול כאשר תסמיני הספסטיות לפי דיווח המטופל משתפרים בכ-20% לפחות.
השיפור העקבי ביותר נמצא במדדים המבוססים על דיווח המטופל על חומרת הספסטיות.
אצל מטופלים שמגיבים לטיפול, ייתכן שיפור בתדירות או בעוצמת העוויתות.
אצל חלק מהמטופלים, הפחתת עוויתות ליליות עשויה לשפר את איכות השינה.
קנבינואידים הם טיפול סימפטומטי. הם אינם מחליפים טיפול משנה-מהלך בטרשת נפוצה, ואינם משמשים למניעת התקפים, להפחתת נגעים חדשים ב-MRI או להאטת המחלה עצמה.
טרשת נפוצה נכללת בין המצבים הנוירולוגיים שבהם ניתן לשקול טיפול בקנאביס רפואי בישראל, בהתאם למסגרת ולנהלים העדכניים של משרד הבריאות.
הזכאות, אופן הטיפול ובחירת המוצר תלויים במצב הקליני ובהנחיות התקפות.
מבחינה קלינית, השאלה החשובה אינה רק האם ניתן לקבל קנאביס, אלא האם תכשיר מסוים משיג מטרה תפקודית שהוגדרה מראש ללא תופעות לוואי בלתי קבילות.
רעלן בוטולינום מתאים במיוחד כאשר הספסטיות מרוכזת בשרירים מסוימים שמפריעים לתפקוד, גורמים לכאב או יוצרים תנוחה פתולוגית של הגפה.
ניתן לשקול טיפול בדפוס equinus, אינוורסיה של כף הרגל, ספסטיות של האדוקטורים, דפוסים של כופפי הברך והפרעות מוקדיות אחרות.
מטרות הטיפול יכולות להיות שיפור היגיינה, לבוש, הפחתת כאב או שיפור השימוש ביד.
המטרה אינה להזריק דווקא לשרירים ה״מתוחים ביותר״, אלא לאלה שאחראים ישירות לבעיה התפקודית.
כאשר קיימת ספסטיות קשה ומפושטת שאינה נשלטת היטב באמצעות טיפול פומי, או כאשר המינונים הנדרשים גורמים לתופעות לוואי בלתי נסבלות, ניתן לשקול מתן בקלופן אינטרה-תקאלי.
משאבה מתוכנתת מושתלת מתחת לעור ומעבירה בקלופן דרך צנתר ישירות לנוזל השדרה.
כך ניתן להשתמש במינונים נמוכים בהרבה מאשר בטיפול פומי ולהשיג שליטה משמעותית בספסטיות מפושטת.
בדרך כלל מתבצע מבחן עם מנת ניסיון, כדי לבדוק האם הספסטיות משתפרת ללא אובדן בלתי רצוי של טונוס שרירים שימושי.
הפחתת טונוס השרירים באמצעות תרופות כמעט אף פעם אינה פותרת לבדה בעיה תפקודית. לאחר הפחתת פעילות השריר העודפת, צריך להשתמש בתנועה באופן תפקודי.
מסייעים לשמור על תנועתיות המפרקים ולהפחית את הסיכון לקונטרקטורות קבועות.
אין לייחס חולשה בטרשת נפוצה באופן אוטומטי לספסטיות. חיזוק ממוקד יכול להיות חלק חשוב מהטיפול.
הליכה, פניות, קימה, מעברים ותפקוד הגפה העליונה צריכים להיות מתורגלים במשימות משמעותיות.
AFO ואורתזות אחרות יכולים לשפר את תנוחת כף הרגל, היציבות ובטיחות ההליכה.
גירוי חשמלי פונקציונלי יכול להתאים לחלק מהמטופלים עם foot drop.
פעילות במים יכולה להקל על אימון תנועה, אך בטרשת נפוצה חשוב להתחשב ברגישות אישית לחום.
הפרעת הליכה בטרשת נפוצה נגרמת בדרך כלל משילוב של מספר גורמים: חולשה, ספסטיות, הפרעת תחושה, אטקסיה, foot drop ועייפות.
התאמת טיפול מערכתי, רעלן בוטולינום ושיקום של דפוס התנועה הפתולוגי עשויים לעזור.
הפחתה מוגזמת של הטונוס עלולה להחמיר את ההליכה. לכן יש לטפל בתפקוד, ולא רק בציון Ashworth.
יש לקבוע האם הוא נובע בעיקר מחולשה של הדורסיפלקסורים, מספסטיות של האנטגוניסטים או משילוב ביניהם.
ניתן להעריך בנפרד את התרומה של ספסטיות, חולשה ו-foot drop.
ניתן לשקול האם יש צורך לשנות את הטיפול המערכתי או לבחור בגישה מוקדית יותר.
ניתן להעריך את ההתאמה לרעלן בוטולינום ולהגדיר מטרה תפקודית לפני הטיפול.
ניתן לשקול קנבינואידים, טיפול משולב או גישות מתקדמות יותר.