ספסטיות בטרשת נפוצה: סיבות, תסמינים ושיטות טיפול מודרניות

מהי ספסטיות בטרשת נפוצה

ההגדרה הקלאסית של ספסטיות היא "עלייה תלוית-מהירות בטונוס השריר עם החמרת רפלקסים כתוצאה מפגיעה בנוירון המוטורי העליון". בחיי היומיום מטופלים מתארים זאת כתחושה של שרירים "מתוחים", "נוקשים", עוויתות כואבות וטלטולים בלתי רצוניים המופיעים ספונטנית או בעת ניסיון לבצע תנועה.

בטרשת נפוצה, נזק דלקתי וניווני למסלולים המוטוריים במוח ובחוט השדרה משבש את האיזון בין השפעות מעוררות למעכבות על מעגלי הרפלקסים בחוט השדרה. כתוצאה מכך השרירים מקבלים "יותר מדי" אותות להתכווץ, ונוצרת תמונה אופיינית: טונוס מוגבר, הרפיה איטית, רפלקסים ערים, קלונוס ורפלקסים פתולוגיים.

מחקרים אפידמיולוגיים מראים כי יותר ממחצית מהאנשים עם טרשת נפוצה חווים ספסטיות בשלב כלשהו של המחלה, ובצורות המתקדמות השכיחות גבוהה אף יותר. לעיתים המטופלים אינם מציינים ספסטיות כבעיה המרכזית שלהם, אך בפועל היא זו שמובילה לקשיים בהליכה, בלבוש, בהיגיינה ולעלייה בסיכון לנפילות.

כיצד ספסטיות משפיעה על ההליכה ועל חיי היומיום

ספסטיות בגפיים התחתונות היא אחד הגורמים המרכזיים להפרעות בהליכה בטרשת נפוצה. טונוס מוגבר בשרירי המיישרים של הירך והברך גורם להליכה "נוקשה" עם רגלים ישרות, להפחתה בכיפוף הברכיים והקרסוליים, ולעוויתות או קלונוסים שיכולים לגרום ל"קריסה" פתאומית או ל"זריקה" של הרגל בזמן הצעד.

אצל מטופלים עם פגיעה קלה יחסית, הביטוי הראשון והבולט יכול להיות גרירת כף הרגל ו-foot drop – קושי להרים מספיק את קדמת כף הרגל בשלב הניתוק מהקרקע. במצב כזה המטופל עדיין מסוגל לעבור מרחקים, אך נוטה להיתקל במכשולים, להתעייף מהר ולהימנע מפעילויות שבעבר היו פשוטות עבורו.

כאשר הספסטיות בולטת יותר מתווספים:

• תחושת מתיחות קבועה ועוויתות "סוחטות" בשרירים,
• כאבים המתגברים בניסיון ליישר או לכופף את הגפה,
• קושי בקימה מכיסא, בהתהפכות במיטה ובהעברת משקל,
• קושי בביצוע פעולות יומיומיות כמו היגיינה אישית, לבוש ונעילת נעליים,
• סיכון מוגבר לקונטרקטורות ולעיוותים מפרקיים כאשר אין טיפול מתאים לאורך זמן.

חשוב להבין שספסטיות היא תופעה הטרוגנית. אצל חלק מהמטופלים טונוס מוגבר במידה מתונה דווקא מסייע לעמידה ולהליכה כאשר קיימת חולשה משמעותית. לכן המטרה אינה "להעלים את הספסטיות" לחלוטין, אלא למצוא את נקודת האיזון בין הפחתת הטונוס העודף לבין שמירה על יציבות ותפקוד.

כיצד הנוירולוג מעריך ספסטיות: סולמות ושאלונים

הערכת ספסטיות בטרשת נפוצה היא תמיד רב-ממדית, וכוללת בדרך כלל:

• בדיקה נוירולוגית מלאה – הערכת הטונוס בתנועות פסיביות, רפלקסים גידיים, קלונוס, רפלקסים פתולוגיים, דרגת החולשה, קואורדינציה ותחושה.
• סולמות סטנדרטיים, ביניהם:
  • Modified Ashworth Scale (MAS) – הערכת התנגדות לתנועה פסיבית.
  • Tardieu Scale – מתחשבת במהירות המתיחה וב"נתפס" (catch) במהלך התנועה.
  • סולם דירוג מספרי (Numeric Rating Scale) לדיווח עצמי על חומרת הספסטיות והעוויתות.
• שאלונים המדווחים על השפעת הספסטיות על החיים, כגון מדדי PRISM וכלים דומים להערכת כאב, שינה, פעילות והשתתפות בחיי היומיום.
• ניתוח הליכה ומבחני הליכה תפקודיים (כמו 6-Minute Walk Test, Timed 25-Foot Walk), במיוחד כאשר הספסטיות מתרכזת בגפיים התחתונות.

שימוש קבוע בסולמות סטנדרטיים מאפשר לעקוב אחר השינויים לאורך זמן, להעריך באופן אובייקטיבי את יעילות הטיפול (תרופות, בוטולינום טוקסין, בקלופן אינטראתקלי, פיזיותרפיה) ולזהות בזמן תופעות לוואי.

טיפול תרופתי בספסטיות הקשורה לטרשת נפוצה

המטרות המרכזיות של הטיפול התרופתי הן:

• הפחתת עוויתות כואבות וטלטולים ליליים,
• הפחתת טונוס עודף המפריע לתנועה ולתפקוד היומיומי,
• שיפור או שימור תפקוד (הליכה, עצמאות),
• מזעור תופעות הלוואי (ישנוניות, חולשה, סחרחורת).

תרופות קו ראשון

בין התרופות הנפוצות המומלצות כקו ראשון ניתן למנות:

• בקלופן (baclofen) – אגוניסט של קולטני GABA_B המפחית פעילות רפלקסית בחוט השדרה. תופעות לוואי אופייניות: ישנוניות, חולשה, סחרחורת. נדרש טיטרציה הדרגתית של המינון והפסקה איטית כדי למנוע "תסמונת ריבאונד".
• טיזנידין (tizanidine) – אגוניסט של קולטני α₂-אדרנרגיים, יעיל בעוויתות ביום ובלילה. תופעות לוואי אפשריות: ישנוניות, יובש בפה, ירידת לחץ דם ועלייה באנזימי כבד.
• גאבאפנטין (gabapentin) ומודולטורים נוספים של תעלות סידן – עשויים להיות שימושיים כאשר קיימת גם כאב נוירופתי.
• דיאזפם (diazepam) ובנזודיאזפינים אחרים – משמשים בדרך כלל לתקופות קצרות בשל הסיכון לישנוניות, פגיעה בקואורדינציה והתמכרות.
• דנטרולן (dantrolene) – פועל ברמה הפריפרית (שריר), יכול להישקל כאשר תרופות אחרות אינן מספקות, אך מחייב מעקב אחר תפקודי כבד.

בחירת התרופה והמינון מותאמת באופן אישי. מעבר להפחתת הטונוס, יש להעריך את ההשפעה על כוח השרירים, שיווי המשקל, ההליכה, התפקוד הקוגניטיבי והעייפות. לעיתים השילוב האופטימלי הוא מינון נמוך ככל האפשר של מספר תרופות שהמטופל סובל היטב.

קנבינואידים (nabiximols ותרופות נוספות)

אצל חלק מהמטופלים, כאשר הספסטיות נמשכת למרות טיפול מיטבי בתרופות קו ראשון, ניתן לשקול תרופות המבוססות על קנבינואידים, כגון תרסיס אורומוקוזלי המכיל שילוב של THC ו-CBD (nabiximols), בהתאם לחוק המקומי.

סקירות שיטתיות ומטא-אנליזות מצביעות על שיפור מתון אך משמעותי סטטיסטית במדדי ספסטיות סובייקטיביים בחלק מהמטופלים, אם כי לא אצל כולם. תופעות לוואי כוללות סחרחורת, פגיעה בקואורדינציה ושינויים במצב הרוח, ולכן נדרשת התאמת מינון הדרגתית ומעקב הדוק.

משאבת בקלופן (טיפול אינטראתקלי בבקלופן)

בספסטיות כללית קשה שאינה מגיבה בצורה מספקת לטיפול פומי או מחייבת מינונים גבוהים הגורמים לתופעות לוואי משמעותיות, ניתן לשקול טיפול אינטראתקלי בבקלופן באמצעות משאבה מושתלת.

עקרון הפעולה:

• משאבה עם מאגר תרופה מושתלת מתחת לעור (בדרך כלל בבטן),
• קטטר מעביר את הבקלופן ישירות אל נוזל חוט השדרה,
• כך ניתן להשתמש במינונים קטנים בהרבה מאשר בטיפול פומי,
• ולהשיג הפחתה יציבה ומודגשת יותר בספסטיות.

לפני השתלת המשאבה מבצעים הזרקת ניסיון של בקלופן אינטראתקלי כדי להעריך את היעילות ואת הסבילות. אם הפחתת הספסטיות משפרת את הנוחות, הישיבה, ההיגיינה או תהליך השיקום ללא החמרה משמעותית של החולשה, המשאבה יכולה להפוך לחלק חשוב מהטיפול לטווח ארוך.

כמו כל התערבות פולשנית, גם לטיפול זה יש סיכונים: זיהום, בעיות בקטטר, מינון יתר או חסר של התרופה. לכן ההחלטה על משאבה מתקבלת במרכז ייעודי, בשיתוף נוירולוג, רופא שיקום ונוירוכירורג, יחד עם המטופל ובני המשפחה.

טיפול בבוטולינום טוקסין בספסטיות בטרשת נפוצה

בוטולינום נוירוטוקסין מסוג A (onabotulinumtoxinA, abobotulinumtoxinA ואחרים) הוא אחד הכלים היעילים והבטוחים ביותר לטיפול מקומי בספסטיות ממוקדת או רב-מוקדית. הזרקת הטוקסין לשריר מפחיתה זמנית את שחרור האצטילכולין במפגש עצב-שריר, ובכך מפחיתה את הפעילות העודפת של השריר.

בטרשת נפוצה נעשה שימוש בבוטולינום טוקסין במצבים הבאים:

• ספסטיות ממוקדת או רב-מוקדית בגפיים התחתונות (לדוגמה equinus, הפניית כף הרגל פנימה, עוויתות כיפוף),
• ספסטיות בגפיים העליונות המקשה על היגיינה, לבוש ושימוש בעזרי הליכה או אוכל,
• עוויתות טוניות כואבות ועיוותים ספסטיים הפוגעים באיכות החיים.

השפעת הזרקת הטוקסין מתפתחת בהדרגה לאורך 7–14 יום, מגיעה לשיא כעבור כ-4–6 שבועות, ונמשכת בדרך כלל כ-3–4 חודשים. לאחר מכן חוזרים על הטיפול, עם התאמה של המינון ושל חלוקת היחידות בין השרירים לפי הצורך. התוצאות הטובות ביותר מושגות כאשר הטיפול משולב עם פיזיותרפיה, מתיחות, אורתזות ותירגול תפקודי (הליכה, העברת משקל, שימוש ביד בחיי היומיום).

הטיפול בבוטולינום טוקסין מאפשר:

• הפחתת הטונוס בשרירים המטרה ללא החמרה בולטת של החולשה,
• שיפור ההליכה והעברת המשקל, כולל במקרים של foot drop,
• שיפור היכולת לבצע היגיינה אישית והפחתת סיכון לפצעים ולכאב,
• יצירת "חלון הזדמנויות" לשיקום יעיל יותר.

פיזיותרפיה, שיקום ותוכניות מיוחדות

טיפול לא-תרופתי הוא חלק בלתי נפרד מהתמודדות עם ספסטיות בטרשת נפוצה. סקירות שיטתיות מראות כי פעילות גופנית ותוכניות שיקום מובנות יכולות להפחית משמעותית את הסימפטומים ולשפר את התפקוד, במיוחד כאשר הן משולבות בטיפול תרופתי מותאם.

פיזיותרפיה ותרגול גופני

• תוכניות תרגול אישיות המכוונות למתיחת שרירים ספסטיים, חיזוק השרירים האנטגוניסטיים, ושיפור שיווי משקל וקואורדינציה.
• אימון הליכה רובוטי או מונחה המסייע בנרמול דפוס ההליכה, הפחתת ספסטיות ושיפור היכולת לשאת משקל.
• גירוי חשמלי תפקודי (Functional Electrical Stimulation, כולל מערכות לתיקון foot drop) המפעיל את השרירים ברגע המתאים במהלך הצעד ומשפר את הרמת כף הרגל.
• טיפולים מבוססי רטט או גלי הלם – עשויים לספק הקלה זמנית בחלק מהמקרים, אך הראיות עדיין מוגבלות.

הידרותרפיה (שיקום במים)

תרגול במים חמימים לרוב נסבל היטב על ידי מטופלים עם טרשת נפוצה, משום שהמים:

• מפחיתים עומס על המפרקים ומאפשרים אימון בטוח של שיווי משקל והליכה,
• מסייעים למתיחה עדינה של שרירים ספסטיים,
• משפרים סבולת וביטחון בתנועה.

תוכנית האימונים במים צריכה להיבנות על ידי צוות שיקום המכיר את מאפייני טרשת נפוצה – רגישות לחום, עייפות והפרעות בשיווי משקל.

היפותרפיה ושיטות ייחודיות נוספות

היפותרפיה – טיפול המבוסס על תנועה קצבית על גבי סוס – עשויה לסייע לחלק מהמטופלים בשיפור שיווי המשקל, יציבות הגו ודפוסי הטונוס בגפיים התחתונות. בסיס הראיות עדיין מוגבל, אך במסגרת תוכנית שיקום רחבה ניתן לשלב אותה כאפשרות נוספת אצל מטופלים מתאימים.

גישות מתקדמות וניסיוניות לטיפול בספסטיות

בשנים האחרונות נבדקות שיטות חדשות לטיפול בספסטיות בטרשת נפוצה:

• פרוטוקולים מתקדמים של בוטולינום טוקסין – אופטימיזציה של מינונים, הרחבת ההתוויות, ושילוב עם גירוי חשמלי ואימון הליכה רובוטי כדי לחזק ולהאריך את השפעת הטיפול.
• נוירומודולציה – גירוי מוחי לא-פולשני (rTMS, iTBS), גירוי חוט השדרה ועצבים היקפיים. מחקרים מוקדמים מצביעים על אפשרות להפחתת ספסטיות אצל חלק מהמטופלים, אך בשלב זה מדובר עדיין בשיטות ניסיוניות.
• שיפור מערכות טיפול אינטראתקלי בבקלופן – משאבות חדשות, תוכניות מינון מותאמות אישית, ובחינת השפעות רחבות יותר על תהליכים דלקתיים.
• גישת "Spasticity-Plus" – ראיית הספסטיות כחלק מצבר רחב יותר של תסמינים (כאב, עוויתות, הפרעות שינה, הפרעות במתן שתן ועוד) וניסיון לטפל במספר תסמינים במקביל באמצעות שילוב תרופתי ושיקומי.

שאלות ותשובות

מקורות עיקריים

1. Pandyan AD, Gregoric M, Barnes MP, et al. Spasticity: clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement. Disabil Rehabil. 2005;27(1–2):2–6. DOI: 10.1080/09638280400014576
2. Patejdl R, Zettl UK. Spasticity in multiple sclerosis: contribution of inflammation, autoimmune mediated neuronal damage and therapeutic interventions. Autoimmun Rev. 2017;16(9):925–936. DOI: 10.1016/j.autrev.2017.07.004
3. Rizzo MA, Hadjimichael OC, Preiningerova J, Vollmer TL. Prevalence and treatment of spasticity reported by multiple sclerosis patients. Mult Scler. 2004;10(5):589–595. DOI: 10.1191/1352458504ms1085oa
4. Stevenson VL, Gras A, Bárdos JI, Broughton J. The high cost of spasticity in multiple sclerosis to individuals and society. Mult Scler. 2015;21(12):1583–1592. DOI: 10.1177/1352458514566416
5. Otero-Romero S, Sastre-Garriga J, Comi G, et al. Pharmacological management of spasticity in multiple sclerosis: systematic review and consensus paper. Mult Scler. 2016;22(11):1386–1396. DOI: 10.1177/1352458516643600
6. Etoom M, Khraiwesh Y, Lena F, et al. Effectiveness of physiotherapy interventions on spasticity in people with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2018;97(11):793–807. DOI: 10.1097/PHM.0000000000000970
7. Amatya B, Khan F, Song K, Galea M. Effectiveness of non-pharmacological interventions for spasticity management in multiple sclerosis: a systematic review. Ann Rehabil Med. 2024;48(5):305–343. DOI: 10.5535/arm.240064
8. Azadvari M, Pourshams M, Guitynavard F, et al. Cannabinoids for spasticity in patients with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Mult Scler J Exp Transl Clin. 2024;10(4):20552173241282379. DOI: 10.1177/20552173241282379
9. Emami Razavi SZ, Azadvari M, Mirmosayyeb O, et al. Botulinum toxin injection for treating spasticity in multiple sclerosis patients: a systematic review and meta-analysis. Middle East J Rehabil Health Stud. 2025;12(2):e156825. DOI: 10.5812/mejrh-156825
10. Fernandez O, Costa-Frossard L, Martínez-Ginés ML, et al. Integrated management of multiple sclerosis spasticity and associated symptoms using the Spasticity-Plus syndrome concept: results of a structured specialists' discussion using the Workmat® methodology. Front Neurol. 2021;12:722801. DOI: 10.3389/fneur.2021.722801

ספסטיות בטרשת נפוצה קשורה ישירות להפרעות בהליכה, לבעיות בשיווי משקל ולעלייה בסיכון לנפילות. הגישה המודרנית לטיפול אינה מסתפקת בתרופות פומיות בלבד, אלא משלבת גם הזרקות בוטולינום טוקסין, טיפול בבקלופן אינטראתקלי, פיזיותרפיה, אורתזות ותוכניות שיקום מותאמות אישית – הכול במטרה לשמור על עצמאות ואיכות החיים של המטופל.