Made on
Tilda
Спастичность — один из наиболее частых двигательных симптомов рассеянного склероза. Она может проявляться повышенным мышечным тонусом, скованностью, болезненными спазмами, нарушением ходьбы и ограничением движений.
Лечение зависит не только от выраженности тонуса. Важно понимать, какие мышцы действительно мешают функции, есть ли слабость, какие факторы усиливают спастичность и какую конкретную цель необходимо достичь.
В неврологическом смысле спастичность — это зависящее от скорости растяжения повышение мышечного тонуса, возникающее при поражении центральных двигательных путей.
При пассивном движении мышца оказывает чрезмерное сопротивление, особенно при быстром растяжении.
Непроизвольные сокращения мышц могут возникать ночью, при движении, прикосновении или изменении положения тела.
Ритмические повторные сокращения, например в голеностопном суставе, могут мешать стоянию и ходьбе.
Если ранее стабильная спастичность внезапно стала значительно сильнее, не всегда нужно сразу увеличивать дозу миорелаксанта. Иногда причина находится вне самой нервной системы.
Особенно инфекция мочевых путей, дыхательных путей или лихорадка.
Задержка мочи, переполнение пузыря или выраженные урологические симптомы.
Запор может существенно усиливать мышечный тонус и спазмы.
Боль в суставах, мышцах, коже или внутренних органах.
Неудобная поза, неправильное сидение, неподходящий ортез или обувь.
Пролежни, раны, раздражение кожи и другие периферические раздражители.
При выраженной слабости ног повышенный разгибательный тонус может помогать пациенту стоять, переносить вес или выполнять трансфер.
В такой ситуации резкое снижение тонуса может сделать ноги субъективно «слабее» и ухудшить мобильность.
Оцениваются тонус, мышечная сила, рефлексы, клонус, объём движений, чувствительность и координация.
Характеризует сопротивление при пассивном движении, но сама по себе не показывает, насколько нарушена функция.
Позволяет лучше оценить скоростную зависимость тонуса и отличить динамический компонент от фиксированного ограничения.
Важно оценивать частоту, болезненность, ночные спазмы и влияние на сон.
Используются Timed 25-Foot Walk, 6-Minute Walk Test и индивидуальные функциональные задачи.
До начала терапии желательно определить, какой конкретный результат будет считаться успешным.
| Препарат | Когда используется | Что учитывать |
|---|---|---|
| Baclofen | Один из основных препаратов при генерализованной спастичности. | Сонливость, головокружение, усиление слабости. Отменять постепенно. |
| Gabapentin | Может использоваться, особенно если одновременно имеются боль и болезненные спазмы. | Сонливость, головокружение, риск усиления неустойчивости. |
| Tizanidine | Альтернативный препарат при генерализованных или ночных спазмах. | Сонливость, сухость во рту, гипотензия; необходим учёт функции печени. |
| Diazepam | Используется ограниченно, чаще при выраженных ночных спазмах. | Седация, нарушение равновесия, риск зависимости. |
| Dantrolene | Применяется значительно реже и в отдельных клинических ситуациях. | Мышечная слабость и потенциальная гепатотоксичность. |
Каннабиноиды — одно из наиболее обсуждаемых симптоматических направлений лечения спастичности при РС. Однако под словом «каннабис» скрываются очень разные препараты, и их доказательная база неодинакова.
Наиболее последовательная доказательная база получена для препаратов, содержащих стандартизированное сочетание THC и CBD, прежде всего для оромукозального спрея nabiximols (Sativex).
В современных метаанализах такое лечение в среднем уменьшает субъективно ощущаемую спастичность у части пациентов, особенно если стандартная терапия оказалась недостаточно эффективной. При этом влияние на объективные шкалы мышечного тонуса обычно менее выражено.
Стандартизированный растительный препарат, содержащий THC и CBD примерно в соотношении 1:1 и применяемый в виде оромукозального спрея.
Это не то же самое, что произвольное использование цветков или масел каннабиса.
В Израиле используются препараты каннабиса с различным содержанием THC и CBD, в том числе масла и другие лекарственные формы.
Доза и соотношение компонентов могут существенно различаться, поэтому результаты исследований одного продукта нельзя автоматически переносить на другой.
CBD часто воспринимается как «непсихоактивная альтернатива», однако для лечения спастичности при РС его доказательная база значительно слабее, чем у стандартизированных THC:CBD-препаратов.
Курение или использование нестандартизированных продуктов не эквивалентно терапии, изученной в клинических исследованиях. Содержание активных компонентов, их биодоступность и выраженность психоактивного эффекта могут существенно различаться.
Наиболее обоснованный сценарий — умеренная или выраженная спастичность, которая сохраняется несмотря на обычную терапию или когда дозы стандартных препаратов ограничены побочными эффектами.
Практически полезен принцип «пробного курса с оценкой ответа». Например, в рекомендациях NICE для THC:CBD-спрея используется 4-недельный пробный период: лечение продолжают, если выраженность симптомов спастичности по пациентской шкале снизилась не менее чем примерно на 20%.
Именно по пациентской оценке эффект наблюдается наиболее последовательно.
У responders может уменьшаться частота или выраженность спазмов.
У части пациентов уменьшение ночных спазмов может улучшать качество сна.
Каннабиноиды являются симптоматической терапией. Они не заменяют препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, и не используются для профилактики обострений, подавления активности на МРТ или замедления самой болезни.
Рассеянный склероз входит в перечень неврологических состояний, при которых в Израиле может рассматриваться лечение медицинским каннабисом. Конкретные показания, оформление лечения и выбор препарата зависят от клинической ситуации и действующих требований Министерства здравоохранения.
Для пациента с РС важно оценивать не только право на получение каннабиса, но и более практичный вопрос: помогает ли конкретный препарат достичь заранее определённой функциональной цели без неприемлемых побочных эффектов.
Ботулинический токсин особенно полезен, когда спастичность локализована в определённых мышцах и именно они мешают функции, вызывают боль или формируют патологическое положение конечности.
Может использоваться при эквинусной установке стопы, инверсии, спастичности приводящих мышц, сгибателей колена и других фокальных паттернах.
Целями могут быть облегчение гигиены, одевания, уменьшение боли или улучшение использования руки.
Инъекции должны быть направлены не просто в «самые напряжённые» мышцы, а в те, которые непосредственно мешают поставленной функциональной цели.
При тяжёлой распространённой спастичности, когда таблетированные препараты недостаточно эффективны или вызывают выраженные побочные эффекты, может рассматриваться интратекальное введение баклофена.
Под кожу имплантируется помпа, которая через катетер подаёт баклофен непосредственно в спинномозговую жидкость.
Это позволяет использовать значительно меньшие дозы, чем при приёме внутрь.
Обычно проводится тестовое введение, чтобы определить, уменьшается ли спастичность без неприемлемой потери полезного мышечного тонуса.
Лекарственное снижение тонуса редко решает функциональную проблему само по себе. После уменьшения спастичности мышцы и движения необходимо заново использовать функционально.
Помогают сохранять подвижность суставов и предотвращать формирование фиксированных контрактур.
Слабость при РС не следует автоматически объяснять спастичностью. Целенаправленное укрепление может быть важной частью лечения.
Ходьба, повороты, вставание, перемещения и работа верхней конечности тренируются в реальных задачах.
AFO и другие ортезы могут улучшить положение стопы, стабильность и безопасность ходьбы.
Функциональная электростимуляция может использоваться для коррекции foot drop у подходящих пациентов.
Занятия в воде могут облегчать тренировку движений, но при РС необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к перегреванию.
У пациента с РС нарушение ходьбы обычно имеет несколько причин одновременно: слабость, спастичность, нарушение чувствительности, атаксия, foot drop и утомляемость.
Может помочь коррекция системной терапии, ботулинотерапия и работа с патологическим двигательным паттерном.
Чрезмерное снижение тонуса может ухудшить ходьбу. Особенно важно не «лечить Ashworth» вместо пациента.
Нужно определить, связан ли он со слабостью разгибателей, спастичностью антагонистов или сочетанием обоих механизмов.
Нужно определить вклад спастичности, слабости и foot drop.
Можно оценить, нужна ли коррекция системной терапии или более локальный подход.
Можно определить показания к ботулинотерапии и выбрать функциональную цель.
Можно обсудить каннабиноиды, комбинированную терапию или специализированные методы лечения.