Спастичность при рассеянном склерозе: причины, симптомы и современные методы лечения

Спастичность (повышенный мышечный тонус с ощущением «деревянных» мышц и болезненными спазмами) — один из самых частых и заметных симптомов рассеянного склероза. По данным крупных обзоров, в разной степени выраженности она развивается у большинства пациентов с РС в течение болезни и напрямую влияет на походку, самостоятельность и качество жизни.

В этом материале мы разберём, что такое спастичность при РС, почему она возникает, как её оценивают, какие существуют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, когда показана баклофеновая помпа и ботулинотерапия, а также какие перспективные методы обсуждаются в современной литературе. В конце — ответы на часто задаваемые вопросы пациентов.

Что такое спастичность при рассеянном склерозе

Классическое определение спастичности — это «скоростезависимое повышение мышечного тонуса с усилением сухожильных рефлексов вследствие поражения центрального мотонейрона». На практике пациенты описывают её как чувство «натянутых», «каменных» мышц, болезненные спазмы и подёргивания, которые возникают спонтанно или при попытке движения.

При рассеянном склерозе воспалительные и дегенеративные изменения в проводящих моторных путях головного и спинного мозга приводят к нарушению баланса между возбуждающими и тормозными влияниями на спинальные рефлекторные дуги. В результате мышцы получают «слишком много» сигналов к сокращению, и развивается характерная картина: повышенный тонус, замедленное расслабление, усиленные рефлексы, клонусы, патологические рефлексы.

По данным крупных эпидемиологических исследований и обзоров, спастичность при РС встречается более чем у половины пациентов, а при прогрессирующих формах — у подавляющего большинства. При этом часть пациентов долго не называет спастичность своим главным симптомом, но именно она определяет затруднения при ходьбе, одевании, уходе за собой и влияет на риск падений.

Как спастичность влияет на походку и повседневную жизнь

Спастичность в ногах — одна из ключевых причин нарушений ходьбы при рассеянном склерозе. Повышенный тонус разгибателей в коленных и тазобедренных суставах приводит к «тугой», выпрямленной походке, уменьшению сгибания в коленях и стопах, а спазмы и клонусы — к внезапным «подкашиваниям» или «закидыванию» ноги при шаге.

Для относительно сохранных пациентов первым и самым заметным проявлением может быть «подволакивание» стопы и foot drop — невозможность достаточно приподнять носок при шаге. При этом человек ещё может проходить относительно большие дистанции, но спотыкается о неровности, быстро устаёт и начинает избегать активностей, которые раньше переносил легко.

При более выраженной спастичности добавляются:

ощущение постоянного напряжения и «сводящих» спазмов в мышцах,
боли, усиливающиеся при попытке разогнуть или согнуть конечность,
трудности при вставании со стула, поворотах в постели, переносе веса,
проблемы с уходом за собой (гигиена, одевание, обувание),
повышенный риск контрактур и деформаций суставов при длительном отсутствии лечения.

Важно понимать, что спастичность — неоднородный симптом. У части пациентов умеренный повышенный тонус помогает стоять и ходить при выраженной слабости. Поэтому задача врача — не просто «убрать спастичность», а найти баланс между снижением избыточного тонуса и сохранением функциональной устойчивости и силы.

Как невролог оценивает спастичность: шкалы и опросники

Оценка спастичности при РС всегда комплексная и включает:

Неврологический осмотр — оценка мышечного тонуса при пассивных движениях, сухожильных рефлексов, клонусов, патологических рефлексов, степени слабости, координации и чувствительности.
Стандартизированные шкалы, чаще всего:
- Модифицированная шкала Эшворта (Modified Ashworth Scale, MAS) — оценивает сопротивление пассивному движению.
- Шкала Тардьё (Tardieu Scale) — учитывает скорость растяжения и появление «ловушки» (catch).
- Числовая шкала (Numeric Rating Scale) для субъективной оценки спастичности и спазмов пациентом.
Опросники, отражающие влияние спастичности на жизнь, например Patient-Reported Impact of Spasticity Measure (PRISM) и аналогичные анкеты, оценивающие боль, сон, активность и участие в повседневной жизни.
Гаит-анализ и функциональные тесты ходьбы (6-минутный тест ходьбы, Timed 25-Foot Walk и др.), особенно если спастичность выражена преимущественно в ногах.

Регулярная стандартизированная оценка позволяет отслеживать динамику, объективно оценивать эффективность лечения (лекарств, ботулинотерапии, помпы, реабилитации) и вовремя отмечать побочные эффекты.

Медикаментозное лечение спастичности при РС

Основные задачи медикаментозного лечения спастичности:

уменьшить болезненные спазмы и ночные подёргивания,
снизить избыточный тонус, мешающий движению и уходу за собой,
сохранить или улучшить функцию (ходьба, самообслуживание),
минимизировать побочные эффекты (сонливость, слабость, головокружение).

Первая линия: пероральные миорелаксанты

В рекомендациях и обзорах в качестве препаратов первой линии чаще всего рассматриваются:

Баклофен (baclofen) — агонист GABA_B-рецепторов. Снижает спинальную рефлекторную активность, уменьшает спазмы и мышечный тонус. Основные побочные эффекты: сонливость, слабость, головокружение. Требует постепенного титрования дозы и аккуратной отмены во избежание синдрома «рикошета».
Тизанидин (tizanidine) — агонист α₂-адренорецепторов. Эффективен при дневных и ночных спазмах, но может вызывать сонливость, сухость во рту, снижение артериального давления, изменение показателей функции печени.
Габапентин (gabapentin) и другие модуляторы кальциевых каналов — могут быть полезны при сочетании спастичности с нейропатической болью.
Диазепам (diazepam) и другие бензодиазепины — применяются ограниченно, преимущественно краткими курсами, из-за риска выраженной седатации, нарушений координации и привыкания.
Дантролен (dantrolene) — действует периферически (на мышечном уровне), может использоваться при недостаточном эффекте других средств, но требует мониторинга функции печени.

Выбор препарата и его дозы всегда индивидуален. Важно оценивать не только снижение тонуса, но и влияние на силу, равновесие, походку, когнитивные функции и усталость. Часто удаётся подобрать минимальную эффективную комбинацию препаратов, которую пациент хорошо переносит.

Каннабиноиды (nabiximols и другие препараты)

Для части пациентов с рассеянным склерозом, у которых спастичность сохраняется на фоне стандартных миорелаксантов, рассматривается назначение препаратов на основе каннабиноидов, например оромукозального спрея с сочетанием тетрагидроканнабинола и каннабидиола (nabiximols).

Современные систематические обзоры и метаанализы показывают умеренное, но статистически значимое снижение выраженности спастичности по субъективным шкалам у части пациентов. При этом эффект развивается не у всех, а побочные явления (головокружение, нарушения координации, изменение настроения) требуют тщательного подбора дозы и строгого учёта лекарственных взаимодействий.

Назначение препаратов на основе каннабиноидов возможно только с учётом локального законодательства и под контролем опытного невролога, знакомого с их профилем эффективности и безопасности.

Баклофеновая помпа (интратекальная терапия баклофеном)

При тяжёлой генерализованной спастичности, плохо поддающейся пероральным препаратам или вызывающей выраженные побочные эффекты при попытках увеличить дозу, рассматривается интратекальная терапия баклофеном с помощью имплантируемой помпы.

Принцип метода:

под кожу (обычно в область живота) имплантируется резервуар с насосом;
через катетер препарат подаётся непосредственно в спинномозговую жидкость;
это позволяет использовать дозы баклофена в десятки раз меньше, чем при приёме внутрь,
добиваясь при этом более выраженного и стабильного снижения спастичности.

Перед имплантацией проводится пробное введение интратекального баклофена, чтобы оценить эффект и переносимость. Если снижение спастичности улучшает функции (например, облегчает сидение, уход, проведение реабилитации) и не приводит к критическому усилению слабости, помпа может стать важной частью долгосрочного лечения.

Как и любая инвазивная процедура, метод имеет риски: инфекция, проблемы с катетером, передозировка или недостаточная подача препарата. Поэтому показания к помпе должны обсуждаться в специализированном центре с участием невролога, реабилитолога и нейрохирурга.

Ботулинотерапия спастичности при рассеянном склерозе

Ботулинический токсин типа А (onabotulinumtoxinA, abobotulinumtoxinA и др.) — один из наиболее эффективных и безопасных методов локального лечения спастичности. Препарат вводится в гиперактивные мышцы, блокируя высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и временно снижая их избыточную активность.

При РС ботулинотерапия используется:

при фокальной или мультифокальной спастичности в ногах (например, «подкручивание» стопы внутрь, эквинус, сгибательные спазмы),
при спастичности в руках, мешающей гигиене, одеванию, использованию вспомогательных средств,
при болезненных тонических спазмах и спастических деформациях, ухудшающих качество жизни.

Эффект инъекций развивается постепенно (в течение 7–14 дней), достигает максимума к 4–6 неделе и длится в среднем 3–4 месяца. После этого курс повторяют, при необходимости корректируя дозу и распределение по мышцам. Наилучшие результаты достигаются при сочетании ботулинотерапии с физиотерапией, растяжением, ортезированием и тренингом функциональных навыков (ходьба, перенос веса, использование руки в быту).

При правильном выборе мышц и доз ботулинотерапия позволяет:

уменьшить тонус в целевых мышцах без выраженного усиления слабости,
облегчить ходьбу и перенос веса, в том числе при foot drop,
улучшить гигиену и уход, снизить риск кожных проблем и боль,
создать «окно возможностей» для более эффективной реабилитации.

Решение о ботулинотерапии и выборе схемы введения должно приниматься специалистом, имеющим опыт работы как с ботулотоксином, так и с пациентами с РС, с обязательным учётом индивидуальных целей пациента (улучшение ходьбы, ухода, уменьшение боли и др.).

Физиотерапия, реабилитация и специальные занятия

Немедикаментозные методы — обязательная часть лечения спастичности при рассеянном склерозе. Согласно современным систематическим обзорам, физическая активность и реабилитационные программы могут значимо снижать проявления спастичности и улучшать функцию, особенно в сочетании с правильно подобранной медикаментозной терапией.

Физиотерапия и лечебная физкультура

Индивидуальные программы упражнений, направленные на растяжение спастичных мышц, укрепление антагонистов, тренировку равновесия и координации.
Роботизированная и ассистированная тренировка ходьбы — помогает нормализовать паттерн шага, уменьшить спастичность и улучшить переносимость нагрузки.
Функциональная электростимуляция (включая системы для коррекции foot drop) — активирует мышцы в физиологичный момент шага, улучшая подъём стопы и уменьшая компенсаторные движения.
Вибрационная, ударно-волновая и другие физические модальности — их эффективность при РС продолжает изучаться; возможно кратковременное снижение спастичности у части пациентов.

Бассейн и гидрореабилитация

Занятия в тёплой воде (гидрогимнастика) часто хорошо переносятся пациентами с РС, поскольку вода:

уменьшает нагрузку на суставы и позволяет безопасно тренировать ходьбу и баланс,
помогает мягко растягивать спастичные мышцы,
улучшает общую выносливость и уверенность в движениях.

Программу занятий должен подбирать реабилитолог, знакомый с особенностями РС (учёт теплонечувствительности, усталости, сопутствующих нарушений равновесия).

Иппотерапия и другие специализированные методы

Иппотерапия (занятия с использованием движения лошади) может быть полезна для части пациентов с РС за счёт тренировки баланса, постуральной стабильности и нормализации мышечного тонуса в туловище и нижних конечностях. Доказательная база по этому направлению пока ограничена, но в рамках комплексной программы реабилитации иппотерапия рассматривается как дополнительный ресурс.

Важно помнить, что любые специальные занятия должны быть адаптированы к уровню инвалидизации и проводиться в координации с лечащим неврологом и реабилитологом.

Перспективные и экспериментальные методы лечения спастичности

В последние годы активно изучаются новые подходы к лечению спастичности при РС:

Новые схемы использования ботулинического токсина — оптимизация доз, расширение показаний, сочетание с электростимуляцией и роботизированной реабилитацией для усиления и пролонгации эффекта.
Нейромодуляционные методы — неинвазивная стимуляция мозга (rTMS, iTBS), различные варианты электрической стимуляции спинного мозга и периферических нервов. Первые работы показывают потенциальное снижение спастичности у части пациентов, но методики пока остаются экспериментальными.
Оптимизация интратекальной терапии баклофеном — новые помпы, индивидуализация программ дозирования, изучение влияния на воспалительные механизмы при РС.
Концепция «Spasticity-Plus» — рассмотрение спастичности как части более широкого синдрома, включающего боль, спазмы, нарушения сна, функции мочевого пузыря и др., с попыткой воздействовать сразу на несколько симптомов с помощью комплексной лекарственной и реабилитационной программы.

На сегодняшний день основой лечения спастичности при РС остаются хорошо изученные методы: пероральные миорелаксанты, ботулинотерапия, интратекальный баклофен и структурированные реабилитационные программы. Перспективные технологии могут рассматриваться как дополнение к ним в специализированных центрах.

Вопросы и ответы для пациентов

Можно ли полностью избавиться от спастичности при РС?

Полностью устранить спастичность удаётся редко, особенно при длительном течении РС и наличии структурных изменений в спинном мозге. Но в большинстве случаев возможно значительно уменьшить спазмы и повышенный тонус, улучшить походку, сон и качество жизни за счёт комбинации лекарств, ботулинотерапии, реабилитации и, при необходимости, интратекального баклофена. Цель лечения — не «идеальные» мышцы, а максимальная функциональная независимость и комфорт.

Опасно ли принимать баклофен и другие миорелаксанты длительно?

При правильном подборе дозы и регулярном наблюдении невролога баклофен, тизанидин, габапентин и другие препараты могут применяться длительно. Важно контролировать сонливость, слабость, артериальное давление, функцию печени (для ряда препаратов), избегать резкой отмены и не комбинировать лекарственные средства без согласования с врачом. При выраженных побочных эффектах есть альтернативы — локальная ботулинотерапия и интратекальный баклофен.

Когда имеет смысл задуматься о баклофеновой помпе?

Операцию по имплантации помпы обычно рассматривают при тяжёлой генерализованной спастичности, которая существенно ограничивает уход, сидение, перевороты в постели и не контролируется пероральными препаратами или требует слишком высоких доз с выраженными побочными эффектами. Решение принимается после пробного введения интратекального баклофена и обсуждается в специализированном центре совместно с пациентом и семьёй.

Помогают ли бассейн и упражнения или всё решают лекарства?

Лекарства и инъекционные методы — лишь часть лечения. Без регулярных упражнений, растяжения, тренировок ходьбы и баланса эффект медикаментов, как правило, менее выражен и менее устойчив. Занятия в бассейне, индивидуальные программы ЛФК и физиотерапии, использование ортезов и систем функциональной электростимуляции (например, для коррекции foot drop) значительно повышают результативность лечения спастичности.

Чем ботулинотерапия отличается от приёма таблеток?

Пероральные препараты действуют системно и влияют на спастичность во всём теле, но часто ограничены побочными эффектами (сонливость, слабость). Ботулинотерапия — локальный метод: препарат вводится непосредственно в спастичные мышцы, что позволяет прицельно уменьшить тонус там, где он мешает больше всего (например, в одной ноге или в руке), с минимальным влиянием на остальные мышцы и общее самочувствие. Часто оптимальный вариант — сочетание умеренных доз таблетированных средств с ботулинотерапией и реабилитацией.

Есть ли «чудо-таблетка» от спастичности?

На сегодняшний день не существует одного универсального препарата, который бы полностью и без побочных эффектов устранял спастичность при РС. Наиболее эффективный подход — это индивидуально подобранная комбинация методов: пероральные препараты, ботулинотерапия, реабилитация, при необходимости интратекальный баклофен и другие современные технологии. Важную роль играет активное участие самого пациента в реабилитационной программе и регулярное наблюдение у невролога.

Основная литература

Pandyan AD, Gregoric M, Barnes MP, et al. Spasticity: clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement. Disabil Rehabil. 2005;27(1–2):2–6. DOI: 10.1080/09638280400014576
Patejdl R, Zettl UK. Spasticity in multiple sclerosis: contribution of inflammation, autoimmune mediated neuronal damage and therapeutic interventions. Autoimmun Rev. 2017;16(9):925–936. DOI: 10.1016/j.autrev.2017.07.004
Rizzo MA, Hadjimichael OC, Preiningerova J, Vollmer TL. Prevalence and treatment of spasticity reported by multiple sclerosis patients. Mult Scler. 2004;10(5):589–595. DOI: 10.1191/1352458504ms1085oa
Stevenson VL, Gras A, Bárdos JI, Broughton J. The high cost of spasticity in multiple sclerosis to individuals and society. Mult Scler. 2015;21(12):1583–1592. DOI: 10.1177/1352458514566416
Otero-Romero S, Sastre-Garriga J, Comi G, et al. Pharmacological management of spasticity in multiple sclerosis: systematic review and consensus paper. Mult Scler. 2016;22(11):1386–1396. DOI: 10.1177/1352458516643600
Etoom M, Khraiwesh Y, Lena F, et al. Effectiveness of physiotherapy interventions on spasticity in people with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2018;97(11):793–807. DOI: 10.1097/PHM.0000000000000970
Amatya B, Khan F, Song K, Galea M. Effectiveness of non-pharmacological interventions for spasticity management in multiple sclerosis: a systematic review. Ann Rehabil Med. 2024;48(5):305–343. DOI: 10.5535/arm.240064
Azadvari M, Pourshams M, Guitynavard F, et al. Cannabinoids for spasticity in patients with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Mult Scler J Exp Transl Clin. 2024;10(4):20552173241282379. DOI: 10.1177/20552173241282379
Emami Razavi SZ, Azadvari M, Mirmosayyeb O, et al. Botulinum toxin injection for treating spasticity in multiple sclerosis patients: a systematic review and meta-analysis. Middle East J Rehabil Health Stud. 2025;12(2):e156825. DOI: 10.5812/mejrh-156825
Fernandez O, Costa-Frossard L, Martínez-Ginés ML, et al. Integrated management of multiple sclerosis spasticity and associated symptoms using the Spasticity-Plus syndrome concept: results of a structured specialists' discussion using the Workmat® methodology. Front Neurol. 2021;12:722801. DOI: 10.3389/fneur.2021.722801

Спастичность при рассеянном склерозе тесно связана с нарушениями ходьбы, балансом и риском падений. Современный подход к лечению включает не только таблетки, но и ботулинотерапию спастичности, интратекальный баклофен, физиотерапию, ортезирование и индивидуальные программы реабилитации, направленные на сохранение самостоятельности и качества жизни пациента.