Меню
Направления
Ботулинотерапия
Утомляемость при рассеянном склерозе: причины, диагностика и лечение
Патологическая утомляемость — один из наиболее частых и недооценённых симптомов рассеянного склероза. Она может быть выраженной даже при небольшой двигательной инвалидизации и затрагивать работу, мышление, физическую активность, семейную и социальную жизнь.
В метаанализе 2024 года, включившем 69 исследований из 27 стран, утомляемость выявлялась примерно у 59% пациентов с РС. При этом оценки сильно различались в зависимости от используемой шкалы, возраста, инвалидизации и типа течения заболевания.
Что такое патологическая утомляемость при РС
Fatigue — это субъективное ощущение недостатка физической или умственной энергии, которое мешает выполнять желаемые и необходимые действия.
Несоразмерность нагрузке
Истощение может появляться после небольшой нагрузки или даже без очевидной причины.
Не всегда проходит после сна
В отличие от обычной усталости, хороший ночной сон может уменьшить симптом, но не обязательно устраняет его полностью.
Влияет на функцию
Fatigue становится клинически значимой, когда ограничивает работу, обучение, физическую активность, самообслуживание или социальную жизнь.
Пуловая мировая распространённость в метаанализе 2024 года.
Оценка распространённости в подгруппе ВПРС в том же анализе.
Оценка распространённости при ремиттирующем РС.
Fatigue, fatigability, слабость и сонливость — разные феномены
| Феномен | Что это означает | Пример |
|---|---|---|
| Fatigue | Субъективное ощущение истощения, недостатка физической или когнитивной энергии. | «Я чувствую, что энергия закончилась, хотя почти ничего не делал». |
| Fatigability | Измеримое ухудшение выполнения задачи при продолжительной нагрузке. | Снижение скорости ходьбы или точности когнитивной задачи по мере её выполнения. |
| Мышечная слабость | Снижение силы из-за поражения двигательной системы. | Невозможность удержать сопротивление при неврологическом осмотре. |
| Сонливость | Склонность заснуть, часто связанная с недосыпанием, апноэ сна или седативными препаратами. | Засыпание при чтении, просмотре телевизора или в транспорте. |
Почему это не академическая тонкость
Метаанализ 2026 года показал, что субъективная fatigue и объективно измеряемая когнитивная fatigability связаны лишь слабо — суммарная корреляция составляла около r = 0,19. Поэтому нормальный результат короткого когнитивного теста не означает, что пациент «не может быть утомлён», а выраженная субъективная fatigue не обязательно сопровождается быстрым падением объективной производительности.
Почему возникает утомляемость при рассеянном склерозе
У fatigue нет одного механизма. Обычно она складывается из первичных изменений, связанных с самим РС, и вторичных факторов, которые нередко можно корректировать.
Центральные механизмы
- нарушение эффективности нейронных сетей после демиелинизации и аксонального повреждения;
- изменение функциональных связей между моторными, когнитивными и мотивационными сетями;
- роль таламо-кортикальных, базально-ганглионарных и мозжечковых контуров;
- изменения моноаминергической регуляции;
- возможный вклад воспалительных и нейроэндокринных механизмов.
Функциональная «стоимость» движения и мышления
После повреждения ЦНС для выполнения привычной задачи мозгу иногда приходится вовлекать больше ресурсов. Пациент может выполнить действие, но его энергетическая и когнитивная «цена» становится выше.
Это одна из причин, почему fatigue возможна даже при относительно небольшом EDSS.
Перед назначением «препарата от fatigue» нужно искать то, что её усиливает
Сон
Недосыпание, бессонница, обструктивное апноэ сна, синдром беспокойных ног, боль, спастичность или частое ночное мочеиспускание.
Настроение
Депрессия и тревога могут усиливать fatigue, но fatigue нельзя автоматически объяснять психологической причиной.
Лекарства
Седативные препараты, некоторые противоэпилептические средства, миорелаксанты и другие лекарства могут усиливать дневное истощение или сонливость.
Соматические причины
Анемия, дефицит железа или B12, заболевания щитовидной железы и другие метаболические нарушения оцениваются по клиническим показаниям.
Другие симптомы РС
Боль, спастичность, нарушения ходьбы и необходимость постоянно компенсировать слабость увеличивают энергетическую стоимость активности.
Инфекция и перегрев
Даже небольшое повышение температуры может временно ухудшать проводимость по демиелинизированным волокнам и усиливать fatigue и другие старые симптомы.
Как оценивают fatigue в клинической практике
Утомляемость нельзя подтвердить одним анализом крови или МРТ. Диагностика строится вокруг симптома, его влияния на жизнь и поиска корректируемых причин.
Клинический профиль
Когда начинается fatigue, как меняется в течение дня, есть ли связь с жарой, сном, нагрузкой, работой, инфекциями или лекарствами.
Шкалы
Чаще используют FSS, Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) и Fatigue Scale for Motor and Cognitive Functions (FSMC). Они измеряют разные аспекты симптома и не являются взаимозаменяемыми.
Сон и настроение
При показаниях оценивают дневную сонливость, апноэ сна, бессонницу, депрессию и тревогу.
Анализы — не «панель fatigue», а поиск причины
В зависимости от ситуации могут понадобиться общий анализ крови, ферритин, B12, TSH и другие исследования. Объём обследования определяется анамнезом и симптомами.
Лечение fatigue: последовательность важнее списка препаратов
Физическая активность действительно может уменьшать fatigue
В 2026 году крупный umbrella-review, объединивший 46 систематических обзоров с метаанализами, показал, что именно структурированные упражнения дают наиболее последовательный эффект среди изученных подходов к MS-related fatigue.
Аэробная нагрузка
Даёт небольшой, но достаточно устойчивый средний эффект. Это может быть ходьба, велосипед, эллиптический тренажёр, плавание или другая переносимая нагрузка.
Силовые тренировки
Современные метаанализы также показывают пользу. Программу подбирают постепенно, особенно при слабости, спастичности или нарушении равновесия.
Mind-body и комбинированные программы
Йога, упражнения на баланс и комбинированные программы могут быть полезны, но величина эффекта между исследованиями заметно варьирует.
Главный принцип — не «тренироваться через exhaustion»
Цель — постепенно увеличить переносимую активность, не провоцируя длительное ухудшение. При нарушении ходьбы, спастичности, выраженной тепловой чувствительности или высокой инвалидизации программу лучше адаптировать вместе с физиотерапевтом.
Когнитивно-поведенческая терапия и управление энергией
КПТ при fatigue — это не попытка убедить пациента, что симптом «психологический». Цель — изменить те механизмы поведения, сна, нагрузки и реакции на симптом, которые поддерживают цикл истощения.
КПТ
Метаанализ 2024 года подтвердил, что когнитивно-поведенческая терапия уменьшает fatigue при РС. Эффект особенно важен, когда усталость сопровождается нарушением сна, тревогой, катастрофизацией или нерегулярной активностью.
Energy management
Пациент учится распределять задачи, планировать наиболее сложную активность на периоды большей энергии, использовать короткие периоды восстановления и уменьшать ненужные энергозатраты.
Почему жара усиливает fatigue и когда помогает охлаждение
У части пациентов даже небольшое повышение температуры тела временно ухудшает проведение импульса по демиелинизированным нервным волокнам. Это один из механизмов феномена Утхоффа.
Окружающая температура
Жара и душные помещения могут усиливать не только fatigue, но и старые зрительные, двигательные или чувствительные симптомы.
Физическая нагрузка
Нагрузка сама по себе полезна, но при выраженной теплочувствительности важны температура помещения, вентиляция и режим восстановления.
Охлаждение
Прохладный бассейн, кондиционирование, охлаждающие жилеты и другие устройства могут давать временное функциональное улучшение у чувствительных к теплу пациентов.
Лекарства при fatigue: почему данные противоречивы
Для утомляемости при РС нет препарата с устойчивой воспроизводимой эффективностью у большинства пациентов. Поэтому медикаменты рассматривают индивидуально, после оценки вторичных причин и нелекарственных подходов.
| Препарат / подход | Что известно | Практическое значение |
|---|---|---|
| Амантадин | Более ранние небольшие исследования показывали умеренную пользу, но в крупном плацебо-контролируемом crossover-исследовании TRIUMPHANT-MS амантадин не превосходил плацебо. | Иногда пробуется off-label после индивидуальной оценки, но не должен автоматически назначаться каждому пациенту с fatigue. |
| Модафинил | В TRIUMPHANT-MS не превосходил плацебо. В COMBO-MS 2024 года модафинил, КПТ и их сочетание сопровождались сходным клинически значимым улучшением, но в этом исследовании не было плацебо-группы. | Может обсуждаться индивидуально, особенно если есть выраженная дневная сонливость, но данные не подтверждают универсальную эффективность. |
| Метилфенидат | В TRIUMPHANT-MS также не был лучше плацебо, а нежелательные явления встречались чаще, чем на плацебо. | Не относится к рутинному стандартному лечению MS-related fatigue. |
| Антидепрессанты | Могут уменьшать fatigue, если значимый вклад вносит депрессия. Некоторые рекомендации допускают индивидуальное off-label обсуждение отдельных препаратов. | Лечат прежде всего сопутствующую депрессию, а не назначаются автоматически как «лекарство от fatigue». |
Что не стоит считать доказанным лечением fatigue
«Специальная диета от fatigue»
Убедительных данных, что какая-то конкретная диета специально уменьшает MS-related fatigue, нет. Здоровое питание важно для общего здоровья, но это другой вопрос.
Витамин B12 без дефицита
Дефицит B12 нужно корректировать. Но инъекции B12 не являются лечением fatigue у пациента с нормальным уровнем витамина.
Кофеин как терапия
Кофеин временно повышает бодрствование, но не является доказанным лечением патологической утомляемости при РС и может ухудшать сон.
Экспериментальная нейромодуляция
tDCS и другие методы изучаются и в отдельных метаанализах дают краткосрочный сигнал эффективности, но пока не являются стандартной терапией fatigue.
Работа, семья и планирование дня
Для многих пациентов главная проблема fatigue — не балл по шкале, а невозможность предсказать, сколько энергии останется к середине или концу дня.
Планировать сложные задачи
На часы, когда энергия обычно выше, оставляя менее важные дела на периоды снижения работоспособности.
Короткое восстановление вместо длительной пассивности
Чередование активности с короткими паузами часто полезнее, чем полный отказ от физической и социальной активности.
Адаптация рабочего места
Гибкий график, возможность дистанционной работы, работа сидя, кондиционирование и уменьшение ненужных перемещений могут существенно изменить функциональный результат.
Изменение fatigue — повод искать причину, а не автоматически менять ПИТРС
Более типично для вторичной причины
- резкое ухудшение после нескольких ночей плохого сна;
- жара или лихорадка;
- инфекция;
- новый седативный препарат;
- нарастающая боль или спастичность.
Нужна неврологическая переоценка
- fatigue сопровождается новыми очаговыми симптомами;
- появилось устойчивое функциональное ухудшение;
- изменилось течение заболевания;
- есть сомнение в контроле активности или прогрессирования РС.
Что сегодня можно считать наиболее разумной стратегией
1. Не считать fatigue «неизбежной частью РС», которую нужно просто терпеть.
2. Не начинать с поиска «самого сильного препарата». Сначала определить тип симптома и вторичные причины.
3. Использовать структурированную физическую активность и поведенческие методы как основу лечения, адаптируя их к конкретной инвалидизации и теплочувствительности.
4. Фармакотерапию рассматривать индивидуально и оценивать не по субъективному впечатлению первых дней, а по заранее выбранной функциональной цели.
5. При изменении характера fatigue заново оценить сон, лекарства, соматические причины и состояние самого РС.
Когда fatigue требует отдельной клинической оценки
Утомляемость мешает работать или жить привычно
Важно понять, за счёт какого механизма теряется энергия и функция.
Отдых не помогает
Это повод оценить sleep-related причины, депрессию, лекарства, декондицию и первичную MS-related fatigue.
Лекарства от fatigue не работают
Иногда проблема не в выборе препарата, а в неверно определённом механизме симптома.
Fatigue заметно изменилась
Новое устойчивое ухудшение требует повторной оценки сопутствующих причин и течения РС.
Консультация доктора Лидии Праховой
При выраженной утомляемости на фоне рассеянного склероза можно оценить вклад самого заболевания, сна, настроения, лекарств, боли, спастичности, нарушений ходьбы, тепловой чувствительности и соматических факторов.
Цель консультации — сформировать индивидуальный план, в котором лечение fatigue связано с реальной функцией пациента, а не только с баллом по опроснику.
Частые вопросы об утомляемости при РС
Утомляемость при РС — это просто слабость?
Всегда ли усиление fatigue означает обострение РС?
Помогают ли физические упражнения?
Помогает ли модафинил?
Нужно ли больше отдыхать?
Помогает ли охлаждение?
Доктор Лидия Прахова
Врач-невролог, доктор медицинских наук. Основные направления клинической работы — нейроиммунология, рассеянный склероз, двигательные нарушения, мигрень, спастичность и ботулинотерапия.
ORCID: 0000-0002-4776-2999
Информация на странице носит образовательный характер и не заменяет индивидуальную медицинскую консультацию.
Основные научные источники
- Yi X, Zhang Y, Du Q, et al. Global prevalence of fatigue in patients with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2024;15:1457788. doi:10.3389/fneur.2024.1457788
- Fleischmann HH, Derusha AE, Kiselica AM, Correia S, Sweet LH. The Relationship Between Subjective and Objective Fatigue Assessment Approaches in Multiple Sclerosis: A Meta-Analysis. Neuropsychol Rev. 2026. doi:10.1007/s11065-026-09696-8
- Hawas Y, Abdelmageed A, Abouzid M, et al. Measurements and management of multiple sclerosis-related fatigue: an umbrella review and meta-analysis. Disabil Rehabil. 2026. doi:10.1080/09638288.2026.2711882
- Vo HLT, Elias S, Hardy TA. Cognitive behavioural therapy for fatigue in patients with multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis. Mult Scler Relat Disord. 2024;91:105908. doi:10.1016/j.msard.2024.105908
- Yang J, Li H, Zhang Y, Hu S, Yu Z. Effects of exercise on fatigue and quality of life in multiple sclerosis: a network meta-analysis and systematic review. J Neurol. 2025;272(9):621. doi:10.1007/s00415-025-13368-7
- Nourbakhsh B, Revirajan N, Morris B, et al. Safety and efficacy of amantadine, modafinil, and methylphenidate for fatigue in multiple sclerosis: a randomised, placebo-controlled, crossover, double-blind trial. Lancet Neurol. 2021;20(1):38–48. doi:10.1016/S1474-4422(20)30354-9
- Braley TJ, Ehde DM, Alschuler KN, et al. Comparative effectiveness of cognitive behavioural therapy, modafinil, and their combination for treating fatigue in multiple sclerosis (COMBO-MS). Lancet Neurol. 2024;23(11):1108–1118. doi:10.1016/S1474-4422(24)00354-5
- Patejdl R, Zettl UK. The Pathophysiology of Motor Fatigue and Fatigability in Multiple Sclerosis. Front Neurol. 2022;13:891415. doi:10.3389/fneur.2022.891415
- Margoni M, Valsasina P, Bacchetti A, et al. Resting State Functional Connectivity Modifications in Monoaminergic Circuits Underpin Fatigue Development in Patients With Multiple Sclerosis. Mol Psychiatry. 2024;29(9):2647–2656. doi:10.1038/s41380-024-02532-6
- Schwid SR, Petrie MD, Murray R, et al. A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS. Neurology. 2003;60(12):1955–1960. doi:10.1212/01.WNL.0000070183.30517.2F
- National Institute for Health and Care Excellence. Multiple sclerosis in adults: management. NICE guideline NG220. Updated recommendations on fatigue management, 2022. NICE NG220
Материал обновлён в сентябре 2026 года.
