Утомляемость при рассеянном склерозе: причины, диагностика и современные подходы к лечению

Утомляемость (патологическая утомляемость) — один из самых частых и инвалидизирующих симптомов рассеянного склероза (РС). По данным разных исследований, до 80 % пациентов с РС испытывают выраженную усталость, а многие называют её самым мучительным симптомом, иногда более тяжёлым, чем нарушения ходьбы или слабость. Утомляемость может возникать даже у пациентов с минимальными неврологическими нарушениями и серьёзно влияет на работоспособность, семейную и социальную жизнь.

Важно понимать, что утомляемость при РС — это не просто «обычная» усталость после нагрузки. Это особый, комплексный симптом, связанный с изменениями в центральной нервной системе, нарушением регуляции, психологическими и соматическими факторами. Правильная оценка и поэтапный подход к лечению позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов.

Что такое утомляемость при рассеянном склерозе

Утомляемость при рассеянном склерозе (часто используют английский термин fatigue) — это субъективное ощущение истощения, потери энергии или «выключения» организма, которое:

• возникает несоразмерно выполняемой нагрузке или даже без нагрузки;
• не проходит полностью после отдыха или сна;
• мешает выполнять привычные повседневные дела, работу, учёбу, уход за собой и детьми;
• часто усиливается в жару, после инфекции, при стрессе или недосыпании.

Важно отличать утомляемость как симптом РС от мышечной слабости, депрессии или нарушения сна. На практике эти состояния часто сочетаются, поэтому требуется комплексная оценка.

Насколько часто встречается и чем она опасна

По современным данным, утомляемость отмечается у 60–80 % пациентов с РС, а примерно треть–половина пациентов считают её самым выраженным симптомом заболевания, даже если другие неврологические нарушения умеренно выражены. Утомляемость:

• снижает работоспособность и приводит к сокращению рабочего времени или уходу с работы;
• ограничивает физическую активность, что со временем приводит к снижению общей физической выносливости и усилению симптомов;
• ухудшает внимание, память и скорость мышления;
• усиливает тревогу и депрессию, нарушает социальную активность;
• может ухудшать переносимость других симптомов РС (спастичность, боль, нарушения ходьбы).

При этом утомляемость нередко остаётся «недооценённой» — пациенты не всегда сообщают о ней, считая её естественной, а врачи могут фокусироваться на более «видимых» симптомах. Между тем, работа с утомляемостью — важная часть комплексного ведения РС.

Причины и механизмы развития утомляемости

Механизмы утомляемости при РС многокомпонентны и включают как центральные, так и периферические факторы, а также вторичные причины, связанные с сопутствующими заболеваниями и образом жизни.

Центральные механизмы

• Демиелинизация и нейродегенерация в структурах, отвечающих за двигательную активность, внимание, эмоции и мотивацию. Для поддержания той же активности мозгу приходится тратить больше ресурсов, что приводит к ощущению истощения.
• Нарушения моноаминергических сетей (серотониновой, норадренергической, дофаминергической) и функциональной связности в сетях, связанных с бодрствованием и мотивацией.
• Нейроэндокринные изменения, в том числе нарушения регуляции гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системы, возможная роль воспалительных цитокинов.

Периферические механизмы

• Декондиционирование — снижение общей физической формы из-за ограничения активности, что ведёт к более быстрой мышечной усталости.
• Мышечная усталость на фоне спастичности, слабости, нарушений ходьбы и координации.

Вторичные факторы

Вторичные причины не менее важны, потому что коррекция многих из них позволяет существенно уменьшить утомляемость:

• нарушения сна (в том числе синдром обструктивного апноэ сна, частые пробуждения);
• депрессия и тревога;
• эндокринные нарушения (например, патология щитовидной железы);
• анемия, дефицит витамина B12 и другие метаболические нарушения;
• побочные эффекты лекарств (седативные препараты, миорелаксанты, некоторые антиепилептики);
• хроническая боль, спастичность, частые инфекции мочевых путей;
• тепловая чувствительность и перегрев (Uhthoff-феномен).

Поэтому при жалобах на усталость врач всегда должен оценивать не только активность РС, но и возможные вторичные причины.

Как проявляется: виды утомляемости при РС

Утомляемость при РС может проявляться по-разному. Условно выделяют несколько основных типов:

• Физическая утомляемость — ощущение мышечной слабости, «ватных» конечностей, снижение выносливости при ходьбе и других нагрузках.
• Когнитивная утомляемость — снижение концентрации внимания, замедление мышления, трудности с переключением между задачами и запоминанием информации, особенно к концу дня.
• Моторная/локальная утомляемость — быстрое истощение определённой группы мышц (например, при письме, работе за компьютером, ходьбе на длинные расстояния).
• Утомляемость, связанная с теплом — ухудшение симптомов и усиление усталости при жаркой погоде, в душных помещениях, при приёме горячего душа или ванны.

Часто у одного пациента сочетаются несколько типов утомляемости. Важно вместе с врачом понять, какие факторы её усиливают: жаркая погода, стресс, недосыпание, инфекции, питание, медикаменты и т. д.

Диагностика и оценка утомляемости

Оценка утомляемости включает:

• Подробную беседу с пациентом с уточнением: когда появилась усталость, как она меняется в течение дня, что её усиливает или облегчает, как влияет на работу и повседневную жизнь.
• Использование опросников для количественной оценки:
  • Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) — оценивает влияние усталости на физическое, когнитивное и психосоциальное функционирование;
  • Fatigue Severity Scale (FSS) — шкала выраженности усталости;
  • другие специализированные шкалы по показаниям.
• Оценку сна и настроения (при необходимости — полисомнография, консультация сомнолога или психиатра/психолога).
• Лабораторное обследование для выявления вторичных причин: общий анализ крови, уровень железа и ферритина, витамина B12, функция щитовидной железы и другие тесты по показаниям.
• Оценку влияния лекарств (седативные препараты, миорелаксанты, анальгетики и др.).

Важно оценивать утомляемость динамически, в том числе на фоне изменения терапии РС, сопутствующих заболеваний и образа жизни.

Общие принципы лечения

Лечение утомляемости при рассеянном склерозе строится поэтапно и, как правило, включает:

1. Образовательный компонент — объяснение пациенту природы утомляемости, факторов, которые её усиливают или уменьшают.
2. Поиск и коррекцию вторичных причин (сон, депрессия, эндокринные нарушения, медикаменты, инфекции,курение ).
3. Нелекарственные вмешательства — физическая активность, упражнения, физиотерапия, эрготерапия, психотерапия, методы энергосбережения.
4. Лекарственную терапию — при недостаточном эффекте нелекарственных мер и выраженном влиянии усталости на качество жизни.

Основной акцент современных рекомендаций делается именно на нелекарственных методах. Медикаменты рассматриваются как дополнительный инструмент, а не единственное решение. Также активно обсуждается возможная роль кофеина в коррекции утомляемости.

Нелекарственные методы лечения

Физическая активность и упражнения

Контролируемые исследования показывают, что правильно подобранные упражнения способны уменьшать как объективную, так и субъективную утомляемость. Используются:

• аэробные нагрузки (ходьба, велотренажёр, плавание, занятия в бассейне);
• силовые упражнения с низкой или средней интенсивностью;
• упражнения на растяжку и координацию.

Важно, чтобы программа тренировок подбиралась индивидуально, с учётом уровня неврологического дефицита, спастичности, нарушений ходьбы и тепловой чувствительности. В идеале — под контролем физиотерапевта, знакомого с РС.

Когнитивно-поведенческая терапия и психологическая поддержка

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и другие психологические подходы помогают:

• изменить отношение к усталости и снизить катастрофизацию симптомов;
• научиться планировать активность и отдых;
• снизить уровень тревоги и депрессии, которые усиливают чувство усталости;
• улучшить качество сна.

Энергосбережение и планирование дня

Эрготерапевты обучают пациента стратегиям энергосбережения:

• распределение дел в течение дня с учётом «окна» наибольшей продуктивности;
• чередование активности и короткого отдыха;
• упрощение бытовых задач (сидя готовить, использовать вспомогательные устройства и т. д.);
• приоритизация дел: что важно сегодня, а что можно отложить или делегировать.

Работа со сном и болью

Нормализация сна (режим, гигиена сна, лечение апноэ и других нарушений) и адекватный контроль боли часто сами по себе снижают выраженность утомляемости.

Охлаждающая терапия и тепловая чувствительность

У значительной части пациентов с РС утомляемость и другие симптомы заметно усиливаются при повышении температуры окружающей среды или тела. Это связано с ухудшением проводимости в демиелинизированных волокнах. В таких случаях могут быть полезны различные методы охлаждения:

• специальные охлаждающие жилеты, пояса, накидки;
• охлаждающие элементы (компрессы, вставки) для использования дома или на улице;
• плавание и занятия в прохладном бассейне;
• поддержание комфортной температуры в доме и на рабочем месте.

Исследования показали, что охлаждающая одежда достоверно снижает выраженность утомляемости у части пациентов с рассеянным склерозом, особенно при выраженной тепловой чувствительности. Снижение температуры кожи и субъективного ощущения тепла приводит к увеличению физической выносливости (увеличение времени и дистанции ходьбы) и уменьшению физической и общей усталости.

Предполагаемые механизмы включают улучшение проводимости в демиелинизированных аксонах, снижение продукции оксида азота и позитивное влияние на эмоциональное и когнитивное состояние. Однако не у всех пациентов субъективная усталость полностью купируется при использовании охлаждающих устройств, поэтому охлаждение рассматривается как дополнительный метод.

На сегодняшний день охлаждающая одежда рекомендуется как вспомогательный способ снижения утомляемости и улучшения качества жизни, особенно у пациентов с выраженной тепловой чувствительностью. Подбор конкретных устройств и режим их применения лучше обсуждать с лечащим неврологом и физиотерапевтом.

Лекарственная терапия утомляемости при РС

На сегодняшний день ни один препарат не зарегистрирован специально для лечения утомляемости при РС. Тем не менее, в клинической практике используются несколько лекарств с различной степенью доказательности.

Амантадин (amantadine)

Амантадин — противовирусный и дофаминергический препарат, который традиционно применяется при болезни Паркинсона. При РС он используется off-label для лечения утомляемости. Ряд исследований продемонстрировал умеренное снижение выраженности усталости у части пациентов.

Возможные побочные эффекты включают бессонницу, тревогу, сухость во рту, отёки, повышение артериального давления и другие. Решение о назначении и подбор дозы принимает невролог с учётом сопутствующих заболеваний и принимаемых препаратов.

Модафинил (modafinil)

Модафинил — препарат, влияющий на системы бодрствования, изначально разработан для лечения нарколепсии. При РС он иногда используется для коррекции дневной сонливости и утомляемости. Исследования показали противоречивые результаты: у части пациентов отмечается улучшение, у других — минимальный эффект.

Среди возможных побочных эффектов: головная боль, бессонница, повышение тревожности, сердечно-сосудистые реакции. Модафинил также назначается только по решению врача и с учётом индивидуальных факторов риска.

Метилфенидат (methylphenidate) и другие стимуляторы

Метилфенидат и некоторые другие стимуляторы исследовались при утомляемости при РС, но данные о их эффективности противоречивы, а риск побочных эффектов (сердечно-сосудистые, психические) ограничивает их применение. Такие препараты обычно рассматриваются только в отдельных случаях, после тщательной оценки пользы и риска.

Коррекция сопутствующих состояний

Важной частью медикаментозного подхода является назначение препаратов для лечения сопутствующих состояний, которые усиливают утомляемость:

• антидепрессанты при депрессии;
• лечения нарушений сна (в том числе апноэ);
• коррекция гормональных нарушений;
• адекватная терапия боли и спастичности.

В некоторых случаях улучшение этих состояний приводит к существенному уменьшению усталости даже без специфических средств против fatigue.

Образ жизни, работа и планирование дня

Утомляемость при РС тесно связана с образом жизни. Несколько практических рекомендаций:

• Режим дня и сна. Ложиться и вставать примерно в одно и то же время, избегать тяжёлой активности поздно вечером, минимизировать использование гаджетов перед сном.
• Планирование нагрузки. Стараться выполнять наиболее важные задачи в часы максимальной энергии, делать короткие перерывы в течение дня.
• Физическая активность. Регулярные, но дозированные упражнения, подобранные физиотерапевтом.
• Питание. Дробное, сбалансированное питание, достаточное потребление жидкости, избегание тяжёлой пищи и переедания, особенно вечером.
• Управление стрессом. Техники релаксации, дыхательные упражнения, психотерапевтическая поддержка.
• Рабочие условия. Обсуждение с работодателем возможности гибкого графика, частичной дистанционной работы, адаптации рабочего места (например, кондиционирование, возможность работать сидя).
• Отказ от курения может значительно улучшить состояние.

Совместная работа пациента, невролога, физиотерапевта, эрготерапевта и психолога позволяет подобрать индивидуальный план, который помогает жить более активно и предсказуемо, несмотря на наличие утомляемости.

Лечение утомляемости при РС в Израиле

В Израиле подход к утомляемости при РС основан на сочетании современной модифицирующей терапии (препараты, влияющие на течение заболевания) и комплексной симптоматической помощи. В крупных центрах рассеянного склероза работают мультидисциплинарные команды, включающие неврологов, физиотерапевтов, психологов, специалистов по реабилитации и эрготерапевтов.

Пациентам доступны программы физической реабилитации, обучение стратегиям энергосбережения, психотерапевтическая поддержка, подбор фармакотерапии с учётом индивидуального профиля. При выраженной тепловой чувствительности обсуждаются варианты охлаждающей терапии и адаптации условий труда и быта.

Частые вопросы пациентов (FAQ)

Усталость при РС — это навсегда?

Утомляемость — частый, но управляемый симптом. У многих пациентов степень усталости меняется со временем, и при правильном подходе её можно заметно уменьшить. Полностью устранить утомляемость удаётся не всегда, но цель лечения — сделать её максимально контролируемой и менее мешающей жизни.

Поможет ли просто больше отдыхать?

Один только отдых редко решает проблему. Чрезмерный отдых может, наоборот, усилить декондиционирование и сделать мышцы ещё менее выносливыми. Важно сочетать разумный отдых с активностью, упражнениями, коррекцией сна и другими методами.

Стоит ли полностью прекращать работу из-за утомляемости?

Не всегда. Иногда достаточно адаптировать график, уменьшить длительность рабочего дня, перейти на частичную занятость или внедрить гибкий режим. Решение принимается совместно с врачом и с учётом конкретной ситуации, профессии и возможности адаптации рабочего места.

Опасна ли утомляемость для мозга?

Сама по себе утомляемость не разрушает мозг, но она может быть отражением активности заболевания или сопутствующих проблем (нарушения сна, депрессии, боли). Поэтому при усилении усталости важно обсудить это с неврологом, а не списывать всё на «естественное течение болезни».

Могу ли я самостоятельно принимать препараты от усталости?

Нет. Амантадин, модафинил, стимуляторы и другие препараты имеют побочные эффекты и взаимодействия с лекарствами. Они назначаются только врачом после оценки причин утомляемости и сопутствующих состояний.

Список литературы

1. Nourbakhsh B, Revirajan N, Morris B, et al. Safety and Efficacy of Amantadine, Modafinil, and Methylphenidate for Fatigue in Multiple Sclerosis: A Randomised, Placebo-Controlled, Crossover, Double-Blind Trial. Lancet Neurol. 2021;20(1):38–48. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(20)30354-9
2. Feinstein A, Freeman J, Lo AC. Treatment of Progressive Multiple Sclerosis: What Works, What Does Not, and What Is Needed. Lancet Neurol. 2015;14(2):194–207. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70231-5
3. Rottoli M, La Gioia S, Frigeni B, Barcella V. Pathophysiology, Assessment and Management of Multiple Sclerosis Fatigue: An Update. Expert Rev Neurother. 2017;17(4):373–379. https://doi.org/10.1080/14737175.2017.1247695
4. Ayache SS, Chalah MA. Fatigue in Multiple Sclerosis – Insights Into Evaluation and Management. Neurophysiol Clin. 2017;47(2):139–171. https://doi.org/10.1016/j.neucli.2017.02.004
5. Patejdl R, Zettl UK. The Pathophysiology of Motor Fatigue and Fatigability in Multiple Sclerosis. Front Neurol. 2022;13:891415. https://doi.org/10.3389/fneur.2022.891415
6. Vucic S, Burke D, Kiernan MC. Fatigue in Multiple Sclerosis: Mechanisms and Management. Clin Neurophysiol. 2010;121(6):809–817. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2009.12.013
7. Margoni M, Valsasina P, Bacchetti A, et al. Resting State Functional Connectivity Modifications in Monoaminergic Circuits Underpin Fatigue Development in Patients With Multiple Sclerosis. Mol Psychiatry. 2024;29(9):2647–2656. https://doi.org/10.1038/s41380-024-02532-6
8. Manjaly ZM, Harrison NA, Critchley HD, et al. Pathophysiological and Cognitive Mechanisms of Fatigue in Multiple Sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90(6):642–651. https://doi.org/10.1136/jnnp-2018-320050
9. Bakshi R. Fatigue Associated With Multiple Sclerosis: Diagnosis, Impact and Management. Mult Scler. 2003;9(3):219–227. https://doi.org/10.1191/1352458503ms904oa
10. MacAllister WS, Krupp LB. Multiple Sclerosis-Related Fatigue. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2005;16(2):483–502. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2005.01.014
11. Krupp LB. Fatigue in Multiple Sclerosis: Definition, Pathophysiology and Treatment. CNS Drugs. 2003;17(4):225–234. https://doi.org/10.2165/00023210-200317040-00002
12. Özkan Tuncay F, Mollaoğlu M. Effect of the Cooling Suit Method Applied to Individuals With Multiple Sclerosis on Fatigue and Activities of Daily Living. J Clin Nurs. 2017;26(23–24):4527–4536. https://doi.org/10.1111/jocn.13788
13. Schwid SR, Petrie MD, Murray R, et al. A Randomized Controlled Study of the Acute and Chronic Effects of Cooling Therapy for MS. Neurology. 2003;60(12):1955–1960. https://doi.org/10.1212/01.WNL.0000070183.30517.2F
14. Meyer-Heim A, Rothmaier M, Weder M, et al. Advanced Lightweight Cooling-Garment Technology: Functional Improvements in Thermosensitive Patients With Multiple Sclerosis. Mult Scler. 2007;13(2):232–237. https://doi.org/10.1177/1352458506070648
15. Sumowski JF, Leavitt VM. Body Temperature Is Elevated and Linked to Fatigue in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis, Even Without Heat Exposure. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(7):1298–1302. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2014.02.004