Оптический неврит при РС, NMOSD и MOGAD: симптомы, диагностика и лечение

Оптический неврит — воспалительное поражение зрительного нерва, которое обычно проявляется подострым снижением зрения, нарушением цветоощущения и нередко болью при движении глаз. Он может быть изолированным эпизодом, первым проявлением рассеянного склероза (РС), а также возникать при NMOSD, ассоциированном с антителами к AQP4, и MOGAD.

Различить эти варианты важно уже при первом эпизоде. Они отличаются по клинической картине, данным МРТ и ОКТ, вероятности восстановления зрения, риску рецидива и необходимости долгосрочной профилактической терапии.

Основные симптомы оптического неврита

Для типичного воспалительного оптического неврита характерны:

• снижение зрения на один глаз, реже — двустороннее поражение;
• нарастание симптомов в течение нескольких дней;
• боль за глазом или боль при движении глаз;
• снижение насыщенности цветов, особенно красного;
• уменьшение яркости и контрастности изображения;
• дефекты поля зрения, часто центральная или центроцекальная скотома;
• относительный афферентный зрачковый дефект при одностороннем или асимметричном поражении.

Диск зрительного нерва может выглядеть нормально при ретробульбарном неврите или быть отёчным. Выраженный отёк диска, кровоизлияния, отсутствие боли, тяжёлое двустороннее поражение, прогрессирование более двух недель или плохое восстановление зрения требуют расширенной дифференциальной диагностики.

Оптический неврит при рассеянном склерозе

Оптический неврит — одно из наиболее характерных первых проявлений РС. Типичный РС-ассоциированный неврит чаще односторонний, сопровождается болью при движении глаз и обычно имеет хороший зрительный прогноз.

Даже после восстановления обычной остроты зрения могут сохраняться снижение контрастной чувствительности, небольшие нарушения цветоощущения, зрительная утомляемость и феномен Утхоффа — временное ухудшение зрения при повышении температуры тела или физической нагрузке.

МРТ головного мозга имеет большое значение для оценки вероятности РС. Наличие типичных демиелинизирующих очагов значительно повышает вероятность того, что эпизод оптического неврита является проявлением рассеянного склероза.

В критериях McDonald 2024 зрительный нерв включён как пятая анатомическая область, которая может использоваться для подтверждения диссеминации в пространстве. Объективное поражение зрительного нерва может подтверждаться МРТ орбит, ОКТ или зрительными вызванными потенциалами при отсутствии более вероятного альтернативного диагноза.

Оптический неврит при NMOSD

AQP4-IgG-положительное NMOSD — антитело-опосредованное заболевание центральной нервной системы, при котором оптический неврит часто протекает тяжелее, чем при РС.

• выраженное снижение зрения;
• двустороннее или быстро последовательное поражение;
• протяжённое поражение зрительного нерва по данным МРТ;
• вовлечение задних отделов зрительного нерва, хиазмы и зрительных трактов;
• более высокий риск стойкого зрительного дефицита после атаки.

При подозрении на NMOSD исследуют сывороточные антитела к AQP4 методом клеточного теста. При AQP4-IgG-положительном NMOSD после первой клинической атаки обычно требуется долгосрочная терапия, направленная на предотвращение новых рецидивов.

Оптический неврит при MOGAD

MOGAD — заболевание, ассоциированное с антителами к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину (MOG-IgG). У взрослых оптический неврит является одним из наиболее частых проявлений заболевания.

• частая боль при движении глаз;
• выраженный отёк диска зрительного нерва;
• нередкое двустороннее поражение;
• протяжённые изменения зрительного нерва на МРТ;
• возможное периневральное контрастное усиление;
• часто выраженное снижение зрения в острой фазе при относительно хорошем восстановлении после лечения.

Диагноз MOGAD основывается не на одном анализе крови, а на сочетании характерного клинического синдрома и выявления MOG-IgG с помощью валидированного клеточного теста. Низкоположительные результаты требуют особенно осторожной интерпретации.

Чем отличаются РС, NMOSD и MOGAD

Диагностика оптического неврита

Неврологический и офтальмологический осмотр

Оцениваются острота зрения, цветоощущение, поля зрения, реакция зрачков, глазное дно и другие признаки поражения зрительного пути. Клиническая картина помогает определить, соответствует ли эпизод типичному демиелинизирующему оптическому невриту или требует поиска другой причины.

МРТ головного мозга и орбит

Предпочтительно выполнять МРТ орбит и головного мозга с контрастированием по протоколу, позволяющему хорошо визуализировать зрительные нервы. МРТ подтверждает воспалительное поражение, помогает оценить его протяжённость и локализацию, а МРТ головного мозга позволяет искать очаги, характерные для РС или других воспалительных заболеваний ЦНС.

Короткое одностороннее поражение чаще встречается при РС. Протяжённый неврит, поражение хиазмы или выраженные двусторонние изменения увеличивают вероятность NMOSD или MOGAD, хотя ни один МРТ-признак сам по себе не устанавливает диагноз.

Оптическая когерентная томография — ОКТ

ОКТ измеряет толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (pRNFL) и комплекса ганглиозных клеток. В острой фазе выраженный отёк, особенно при MOGAD, может увеличивать толщину RNFL. Через несколько месяцев становится заметна степень аксональной и нейрональной потери.

В критериях McDonald 2024 данные ОКТ могут использоваться для объективного подтверждения поражения зрительного нерва при диагностике РС.

Зрительные вызванные потенциалы

Зрительные вызванные потенциалы позволяют выявить замедление проведения по зрительному пути и особенно полезны при сомнительном или ранее перенесённом поражении. В критериях McDonald 2024 они также могут служить одним из методов объективного подтверждения поражения зрительного нерва.

Антитела AQP4-IgG и MOG-IgG

Исследование AQP4-IgG и MOG-IgG особенно важно при тяжёлом, двустороннем, рецидивирующем или атипичном оптическом неврите, при протяжённом поражении зрительного нерва на МРТ, выраженном отёке диска или когда клиническая картина не соответствует типичному РС-ассоциированному невриту.

Для обоих антител предпочтительны валидированные cell-based assays — клеточные тесты. Результат всегда интерпретируют в контексте клинической картины и МРТ.

Исследование ликвора

Люмбальная пункция требуется не во всех случаях. Она может быть полезна при подозрении на РС, при атипичном течении или необходимости исключить другие воспалительные и инфекционные заболевания. Для РС диагностическое значение имеют олигоклональные полосы и свободные каппа-цепи в ликворе.

Лечение острого оптического неврита

Высокие дозы кортикостероидов

При клинически значимом демиелинизирующем оптическом неврите обычно используют высокие дозы кортикостероидов. Один из распространённых режимов — внутривенный метилпреднизолон 1000 мг в сутки в течение 3–5 дней. В некоторых ситуациях применяются эквивалентные высокодозные пероральные схемы.

При типичном РС-ассоциированном неврите стероиды прежде всего ускоряют восстановление зрения. Низкодозный пероральный преднизолон в качестве единственной терапии классического РС-ассоциированного неврита не используется.

NMOSD: раннее усиление терапии

При тяжёлой атаке NMOSD лечение необходимо начинать как можно раньше. Если восстановление после высокодозных кортикостероидов недостаточное, плазмообмен (PLEX) следует подключать рано; при очень тяжёлой атаке аферез может рассматриваться уже на раннем этапе лечения.

MOGAD

MOGAD-ассоциированный оптический неврит обычно хорошо отвечает на кортикостероиды, но у части пациентов симптомы возвращаются при слишком быстром снижении дозы. Поэтому продолжительность последующей пероральной терапии определяется индивидуально. При тяжёлом или стероид-резистентном эпизоде могут использоваться плазмообмен или внутривенный иммуноглобулин.

Нужна ли долгосрочная профилактическая терапия

При рассеянном склерозе

Если обследование подтверждает РС, выбор модифицирующей терапии определяется активностью заболевания, МРТ-картиной, прогностическими факторами и индивидуальными особенностями пациента.

При AQP4-положительном NMOSD

NMOSD имеет высокий риск повторных атак, а инвалидизация в значительной степени накапливается вследствие рецидивов. Поэтому при AQP4-IgG-положительном NMOSD после первой атаки обычно назначается долгосрочная профилактическая иммунотерапия.

При MOGAD

Течение MOGAD может быть как монофазным, так и рецидивирующим. После первой атаки решение о длительной терапии принимается индивидуально. При повторных атаках показания к профилактическому лечению становятся значительно более весомыми; среди используемых вариантов — внутривенный иммуноглобулин и другие иммуносупрессивные подходы.

Другие причины поражения зрительного нерва

Не всякое острое снижение зрения с изменениями зрительного нерва является демиелинизирующим оптическим невритом. В дифференциальный диагноз входят ишемические оптические нейропатии, саркоидоз и другие системные воспалительные заболевания, инфекционные процессы, компрессия зрительного нерва, токсические и нутритивные оптические нейропатии, наследственные заболевания, паранеопластические синдромы и поражения сетчатки.

Особого внимания требуют нетипичный возраст, отсутствие боли, прогрессирующее ухудшение в течение нескольких недель, выраженные кровоизлияния или экссудаты на глазном дне, системные симптомы, двустороннее тяжёлое поражение и отсутствие ожидаемого восстановления.

Когда необходимо обратиться за медицинской помощью срочно

Новое подострое снижение зрения на один или оба глаза, особенно в сочетании с болью при движении глаз или изменением цветоощущения, требует быстрой оценки офтальмологом и неврологом. При выраженной потере зрения, двустороннем поражении или быстром ухудшении обследование и лечение не следует откладывать.

Основная литература

1. Petzold A, Fraser CL, Abegg M, et al. Diagnosis and classification of optic neuritis. Lancet Neurol. 2022;21(12):1120–1134. doi:10.1016/S1474-4422(22)00200-9
2. Bennett JL, Costello F, Chen JJ, et al. Optic neuritis and autoimmune optic neuropathies: advances in diagnosis and treatment. Lancet Neurol. 2023;22(1):89–100. doi:10.1016/S1474-4422(22)00187-9
3. Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch Neurol. 2008;65(6):727–732. doi:10.1001/archneur.65.6.727
4. Beck RW, Cleary PA, Anderson MM, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med. 1992;326(9):581–588. doi:10.1056/NEJM199202273260901
5. Beck RW, Cleary PA, Backlund JC. The course of visual recovery after optic neuritis: experience of the Optic Neuritis Treatment Trial. Ophthalmology. 1994;101(11):1771–1778. doi:10.1016/S0161-6420(94)31103-1
6. Keltner JL, Johnson CA, Cello KE, et al. Visual field profile of optic neuritis: a final follow-up report from the optic neuritis treatment trial from baseline through 15 years. Arch Ophthalmol. 2010;128(3):330–337. doi:10.1001/archophthalmol.2010.16
7. Brownlee WJ, Miszkiel KA, Tur C, et al. Inclusion of optic nerve involvement in dissemination in space criteria for multiple sclerosis. Neurology. 2018;91(12):e1130–e1134. doi:10.1212/WNL.0000000000006207
8. Bsteh G, Hegen H, Altmann P, et al. Diagnostic performance of adding the optic nerve region assessed by optical coherence tomography to the diagnostic criteria for multiple sclerosis. Neurology. 2023;101(8):e784–e793. doi:10.1212/WNL.0000000000207507
9. Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, et al. Relation of visual function to retinal nerve fiber layer thickness in multiple sclerosis. Ophthalmology. 2006;113(2):324–332. doi:10.1016/j.ophtha.2005.10.040
10. Costello F, Coupland S, Hodge W, et al. Quantifying axonal loss after optic neuritis with optical coherence tomography. Ann Neurol. 2006;59(6):963–969. doi:10.1002/ana.20851
11. Chen JJ, Sotirchos ES, Henderson AD, et al. OCT retinal nerve fiber layer thickness differentiates acute optic neuritis from MOG antibody–associated disease and multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2022;58:103525. doi:10.1016/j.msard.2022.103525
12. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015;85(2):177–189. doi:10.1212/WNL.0000000000001729
13. Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet. 2004;364(9451):2106–2112. doi:10.1016/S0140-6736(04)17551-X
14. Flanagan EP, Cabre P, Weinshenker BG, et al. Epidemiology of aquaporin-4 autoimmunity and neuromyelitis optica spectrum. Ann Neurol. 2016;79(5):775–783. doi:10.1002/ana.24617
15. Banwell B, Bennett JL, Marignier R, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody–associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22(3):268–282. doi:10.1016/S1474-4422(22)00431-8
16. Hor JY, Fujihara K. Epidemiology of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody–associated disease: a review of prevalence and incidence worldwide. Front Neurol. 2023;14:1260358. doi:10.3389/fneur.2023.1260358
17. Hassan MB, Stern C, Flanagan EP, et al. Population-based incidence of optic neuritis in the era of aquaporin-4 and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies. Am J Ophthalmol. 2020;220:110–114. doi:10.1016/j.ajo.2020.07.014
18. Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody–positive optic neuritis: clinical characteristics, radiologic clues, and outcome. Am J Ophthalmol. 2018;195:8–15. doi:10.1016/j.ajo.2018.07.020
19. Sechi E, Buciuc M, Pittock SJ, et al. Positive predictive value of myelin oligodendrocyte glycoprotein autoantibody testing. JAMA Neurol. 2021;78(6):741–746. doi:10.1001/jamaneurol.2021.0912
20. Chen JJ, Huda S, Hacohen Y, et al. Association of maintenance intravenous immunoglobulin with prevention of relapse in adult myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody–associated disease. JAMA Neurol. 2022;79(5):518–525. doi:10.1001/jamaneurol.2022.0489