Dr. Lidiia Prakhova Neurology • Neuroimmunology • Botulinum therapy

Оптический неврит: причины, диагностика и лечение. Связь с рассеянным склерозом, NMOSD и MOGAD

Оптический неврит (неврит зрительного нерва) — это воспалительное поражение зрительного нерва, приводящее к снижению остроты зрения, изменению цветоощущения и появлению боли при движении глаз. Это не одно заболевание, а клинический синдром, который может встречаться при классическом рассеянном склерозе (РС), при антитело-опосредованных демиелинизирующих заболеваниях (neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD, и myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody–associated disease, MOGAD), а также при ряде системных, аутоиммунных и инфекционных состояний.

В современных условиях именно воспалительные демиелинизирующие оптические нейропатии — одна из самых частых причин острого одностороннего (реже двустороннего) снижения зрения у молодых взрослых. При этом для пациента оптический неврит часто становится первым проявлением РС, NMOSD или MOGAD. Правильная интерпретация этого эпизода позволяет вовремя установить диагноз, принять решение о начале модифицирующей терапии и существенно повлиять на прогноз.

В Израиле оптический неврит является частой причиной обращения к неврологу и офтальмоневрологу, однако подробной и достоверной информации для пациентов до сих пор немного. Ниже приведён структурированный обзор, основанный на современных международных рекомендациях и крупных исследованиях, с акцентом на связь оптического неврита с рассеянным склерозом, NMOSD и MOGAD, а также на дифференциальную диагностику с другими причинами поражения зрительного нерва.

Основные симптомы оптического неврита

Клиническая картина при демиелинизирующем оптическом неврите довольно типична. Наиболее частые проявления:

подострое снижение зрения на один глаз (реже — на оба), с нарастанием симптомов в течение нескольких дней;
боль за глазным яблоком или периаорбитальная боль, обычно усиливающаяся при движениях глаз;
нарушение цветоощущения (дисхроматопсия), ощущение «выцветания» или изменения оттенков;
ощущение, что «глаз видит тусклее» — снижение яркости и контрастности изображения на поражённой стороне;
дефекты полей зрения (центральная или центроцекальная скотома, дугообразные и другие варианты выпадений);
относительный афферентный зрачковый дефект (положительный феномен Маркуса–Гунна) при одностороннем или асимметричном поражении;
на глазном дне — нормальный диск (ретробульбарный неврит) или умеренный отёк диска зрительного нерва без кровоизлияний и выраженного экссудата.

Как правило, ухудшение зрения достигает максимума в течение нескольких дней. Прогрессирование симптомов более 2 недель, отсутствие боли, выраженный отёк диска, кровоизлияния или жёлтые экссудаты в макуле (макулярная «звезда») заставляют думать о других причинах поражения зрительного нерва и сетчатки и требуют расширенного поиска.

Демиелинизирующие воспалительные оптические нейропатии

В рамках демиелинизирующих заболеваний выделяют три ключевые группы оптических невритов:

РС-ассоциированный (или идиопатический демиелинизирующий) оптический неврит;
AQP4-IgG–ассоциированный оптический неврит в структуре NMOSD;
MOG-IgG–ассоциированный оптический неврит в рамках MOGAD.

Клинически эти формы могут напоминать друг друга, однако отличаются по типичной картине МРТ, данным оптической когерентной томографии (ОКТ), серологическому профилю (наличие или отсутствие антител к AQP4 и MOG) и, что принципиально важно, по прогнозу и подходам к профилактической терапии.

Оптический неврит при рассеянном склерозе

РС-ассоциированный оптический неврит — наиболее распространённый вариант воспалительного поражения зрительного нерва в общем неврологическом приёме. У примерно 20% пациентов рассеянный склероз дебютирует именно эпизодом оптического неврита, а за время болезни большинство пациентов сталкиваются с тем или иным поражением передних отделов зрительного пути.

Классическое исследование Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) и его долгосрочное продолжение продемонстрировали, что при типичном РС-ассоциированном оптическом неврите:

острота зрения при дебюте может варьировать от 1,0 до грубого снижения (вплоть до движения руки у лица);
полная слепота (отсутствие световосприятия) для РС-неврита нетипична и должна заставить задуматься о других диагнозах;
после лечения или даже спонтанно в течение недель–месяцев у большинства пациентов наблюдается значительное улучшение зрения;
около 95% пациентов достигают остроты зрения не ниже 0,5 (20/40) через год, менее 3% остаются с выраженно сниженным зрением (≤0,1).

При этом даже при «нормальной» строке на табло многие пациенты продолжают отмечать остаточные симптомы — нарушение восприятия движения, лёгкую дисхроматопсию, утомляемость зрения, феномен Утхоффа (временное ухудшение зрения при повышении температуры тела или физической нагрузке).

Оптический неврит при NMOSD (AQP4-IgG–ассоциированный)

Neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) — антитело-опосредованное демиелинизирующее заболевание, при котором «мишенью» является аквапорин-4 (AQP4), водный канал на астроцитах. Классически NMOSD описывали как сочетание тяжёлого двустороннего оптического неврита и поперечного миелита с неблагоприятным исходом.

Для NMOSD-ассоциированного оптического неврита характерны:

значительно более тяжёлое снижение зрения уже при первом приступе (часто ≤0,1, вплоть до светоощущения или его отсутствия);
частое двустороннее поражение (одновременное или последовательное);
по данным МРТ орбит — протяжённое (longitudinally extensive) поражение зрительного нерва, нередко с вовлечением хиазмы и ретрохIASмальных отделов;
на глазном дне — отёк диска встречается реже, чем при MOGAD, чаще отмечается преимущественно ретробульбарное поражение;
при отсутствии быстрой и агрессивной терапии риск стойкого тяжёлого снижения зрения значительно выше, чем при РС.

Диагностика NMOSD опирается на клинические критерии (шесть «core clinical characteristics») и обнаружение антител к AQP4 с помощью высокоспецифичных клеточных тестов. Заболевание требует обязательной долгосрочной профилактической терапии даже после первого эпизода, поскольку нелеченый NMOSD обладает высокой частотой рецидивов и кумулятивной инвалидизацией.

MOGAD-ассоциированный оптический неврит

Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody–associated disease (MOGAD) — относительно недавно выделенный спектр демиелинизирующих заболеваний, при которых выявляются антитела к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину (MOG). У взрослых основной клинический фенотип — именно оптический неврит, нередко двусторонний.

Особенности MOGAD-ассоциированного оптического неврита:

у примерно 90% пациентов присутствует боль при движении глаз, как и при РС-неврите;
в отличие от РС, более чем в 75% случаев отмечается выраженный отёк диска зрительного нерва, иногда с геморрагиями, что может имитировать неартериитную переднюю ишемическую оптическую нейропатию или другие передние невриты;
до половины пациентов имеют двустороннее одновременное поражение зрительных нервов;
МРТ орбит часто показывает протяжённое поражение большого сегмента зрительного нерва, нередко с периневральным контрастным усилением;
несмотря на тяжёлую остроту зрения в дебюте, при своевременном лечении долгосрочный визуальный прогноз чаще благоприятный; многие пациенты достигают остроты ~0,7–1,0;
по данным ОКТ, в остром периоде наблюдается заметное утолщение RNFL за счёт отёка, а затем — постепенное истончение ганглиозно-внутреннего плексиформного слоя.

Диагноз MOGAD основывается на сочетании типичной клиники и серопозитивности по MOG-IgG в надёжном клеточном тесте. При низкотитровых результатах без характерной клинической картины возрастает риск ложноположительного результата, что важно учитывать при интерпретации.

Диагностика оптического неврита

Клинический осмотр

Диагноз оптического неврита в первую очередь клинический. Невролог или офтальмоневролог оценивает остроту зрения, цветоощущение, поля зрения, наличие относительного афферентного зрачкового дефекта, состояние глазного дна. Уже на этом этапе можно заподозрить демиелинизирующую природу процесса и определить необходимость в углублённом обследовании.

МРТ головного мозга и орбит

МРТ орбит и головного мозга с контрастированием — ключевой инструмент диагностики. При демиелинизирующем оптическом неврите на орбитальной МРТ часто выявляют утолщение и контрастное усиление поражённого сегмента зрительного нерва, иногда — его гиперинтенсивность на T2-взвешенных изображениях.

По протяжённости поражения можно предположить природу процесса:

при РС-ассоциированном неврите обычно вовлечено менее половины длины зрительного нерва;
при NMOSD и MOGAD чаще наблюдается протяжённое поражение (>50% длины нерва), нередко с вовлечением хиазмы и ретрохIASмальных сегментов;
наличие объёмного образования, инфильтрации орбиты, утолщения оболочек нерва, изменений в области пазух и основания черепа заставляет думать о воспалительных гранулёматозных, опухолевых или инфекционных процессах.

МРТ головного мозга позволяет оценить риск формирования РС. Наличие типичных демиелинизирующих очагов (перивентрикулярных, юкстакортикальных, инфратенториальных, в спинном мозге) существенно повышает вероятность будущего развития клинически достоверного РС, тогда как нормальная МРТ связана с более низким, но не нулевым риском.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

ОКТ позволяет неинвазивно измерить толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и макулярных ганглиозных клеток. При РС и после перенесённого оптического неврита выявляют характерное истончение этих слоёв, отражающее аксональную и нейрональную потерю. В острый период при MOGAD-неврите может наблюдаться наоборот утолщение RNFL за счёт отёка с последующим истончением через месяцы.

Современные данные показывают, что ОКТ может использоваться не только для оценки прогноза и мониторинга, но и как дополнительный критерий в диагностике РС (включение зрительного нерва как ещё одной области диссеминации в пространстве).

Вызванные зрительные потенциалы

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) чувствительны к наличию демиелинизации зрительного пути и могут выявлять субклинические поражения. Однако при уже явном клиническом оптическом неврите они редко добавляют принципиально новую информацию и используются в основном при сомнительных или двусторонних случаях.

Серологические маркеры и исследование ликвора

У всех пациентов с первым эпизодом оптического неврита без установленного диагноза РС имеет смысл исследовать сыворотку на антитела к AQP4 и MOG. Положительный результат может полностью изменить тактику лечения и долгосрочного наблюдения.

Люмбальная пункция показана не всем пациентам с типичным РС-ассоциированным невритом, но может быть полезна при атипичном течении, сомнительных данных МРТ, подозрении на инфекционные или воспалительные заболевания ЦНС. Обнаружение олигоклональных полос или повышенных свободных каппа-цепей в ликворе поддерживает диагноз РС; напротив, при MOGAD и AQP4-NMOSD олигоклональные полосы встречаются гораздо реже.

Лечение оптического неврита

Острый этап

Основной метод лечения острого демиелинизирующего оптического неврита — пульс-терапия высокими дозами кортикостероидов. Чаще всего используется метилпреднизолон 1000 мг внутривенно в течение 3–5 дней (в некоторых случаях — с последующим постепенным снижением дозы перорального преднизолона). Такой подход ускоряет восстановление зрения, хотя конечная острота зрения через несколько месяцев может быть сходной и при спонтанном восстановлении.

При NMOSD и MOGAD нередко применяется более длительный курс высокодозных стероидов с постепенной отменой в течение 6–8 недель, особенно при протяжённом поражении зрительного нерва и высоком риске рецидива. В случаях тяжёлого снижения зрения или недостаточного эффекта от стероидов в течение 1–2 недель рассматривается проведение плазмафереза (5–7 сеансов через день). При MOGAD возможно также использование внутривенного иммуноглобулина.

Важный момент: изолированные курсы перорального преднизолона в умеренных дозах (например, 1 мг/кг без пульс-терапии) при классическом РС-неврите показали отсутствие преимуществ по зрению и даже более высокую частоту рецидивов в сравнении с плацебо, поэтому такой режим в качестве монотерапии следует избегать.

Долгосрочная профилактика

После первого эпизода оптического неврита задача врача — не только восстановить зрение в остром периоде, но и оценить риск дальнейших рецидивов и прогрессирования основного заболевания:

При РС рассматривается начало или оптимизация модифицирующей терапии РС (препараты первой и второй линии, в зависимости от активности заболевания).
При AQP4-положительном NMOSD всем пациентам показана длительная профилактическая терапия, поскольку каждый новый рецидив существенно повышает риск стойких неврологических дефицитов. Используются моноклональные антитела, влияющие на В-клетки и систему комплемента, а также другие иммуносупрессоры.
При MOGAD примерно половина пациентов имеет монопазический (однократный) курс. Вопрос о начале долгосрочной профилактики решается индивидуально: чаще её рекомендуют при рецидивирующем течении. Возможные опции включают внутривенный иммуноглобулин, ритуксимаб, микофенолат мофетил, азатиоприн и другие препараты, однако доказательная база пока ограничена.

Другие причины оптического неврита (дифференциальная диагностика)

Помимо демиелинизирующих заболеваний (РС, NMOSD, MOGAD), оптический неврит или сходные оптические нейропатии могут возникать при системных гранулёматозных заболеваниях (саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом), аутоиммунных и паранеопластических синдромах (например, glial fibrillary acidic protein–ассоциированная астроцитопатия, CRMP-5–ассоциированная нейропатия), а также при инфекциях (туберкулёз, сифилис, нейроретинит при инфекции Bartonella henselae, грибковые поражения при тяжёлых иммунодефицитах и др.). Для этих состояний характерны дополнительные системные симптомы (лихорадка, артралгии, высыпания, кашель, поражение лёгких, лимфоаденопатия), нередко — специфические изменения на МРТ и ПЭТ-КТ, а также характерные лабораторные маркёры (ANCA, серологические тесты на сифилис, туберкулёз и др.). Именно поэтому при атипичном течении, необычной МРТ-картине или слабом ответе на стандартную терапию объём дифференциальной диагностики должен быть расширен, а пациент направлен к специалисту, имеющему опыт в нейроиммунологии и офтальмоневрологии.

Заключение

Оптический неврит — важный клинический синдром на стыке неврологии и офтальмологии. Для пациента это, как правило, тревожный эпизод острого ухудшения зрения, а для врача — окно возможностей для ранней диагностики рассеянного склероза, NMOSD или MOGAD, а также других воспалительных и инфекционных заболеваний ЦНС.

Современный подход к оптическому невриту включает:

подробный клинический осмотр и оценку типичности картины;
МРТ головного мозга и орбит с контрастированием;
ОКТ для количественной оценки повреждения зрительного пути;
при необходимости — вызванные зрительные потенциалы и исследование ликвора;
обязательное тестирование на антитела к AQP4 и MOG при первом эпизоде;
быструю и адекватную пульс-терапию стероидами, при тяжёлом течении — с подключением плазмафереза или внутривенного иммуноглобулина;
оценку показаний к долгосрочной профилактической иммунотерапии в зависимости от установленного диагноза.

Чем точнее мы понимаем природу оптического неврита у конкретного пациента, тем лучше можем прогнозировать течение болезни, подбирать терапию и снижать риск стойкой потери зрения и неврологического дефицита.

Основная литература

Petzold A, Fraser CL, Abegg M, et al. Diagnosis and classification of optic neuritis. Lancet Neurol. 2022;21(12):1120-1134. doi:10.1016/S1474-4422(22)00200-9
Bennett JL, Costello F, Chen JJ, et al. Optic neuritis and autoimmune optic neuropathies: advances in diagnosis and treatment. Lancet Neurol. 2023;22(1):89-100. doi:10.1016/S1474-4422(22)00187-9
Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch Neurol. 2008;65(6):727-732. doi:10.1001/archneur.65.6.727
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med. 1992;326(9):581-588. doi:10.1056/NEJM199202273260901
Beck RW, Cleary PA, Backlund JC. The course of visual recovery after optic neuritis: experience of the Optic Neuritis Treatment Trial. Ophthalmology. 1994;101(11):1771-1778. doi:10.1016/S0161-6420(94)31103-1
Keltner JL, Johnson CA, Cello KE, et al. Visual field profile of optic neuritis: a final follow-up report from the optic neuritis treatment trial from baseline through 15 years. Arch Ophthalmol. 2010;128(3):330-337. doi:10.1001/archophthalmol.2010.16
Brownlee WJ, Miszkiel KA, Tur C, et al. Inclusion of optic nerve involvement in dissemination in space criteria for multiple sclerosis. Neurology. 2018;91(12):e1130-e1134. doi:10.1212/WNL.0000000000006207
Bsteh G, Hegen H, Altmann P, et al. Diagnostic performance of adding the optic nerve region assessed by optical coherence tomography to the diagnostic criteria for multiple sclerosis. Neurology. 2023;101(8):e784-e793. doi:10.1212/WNL.0000000000207507
Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, et al. Relation of visual function to retinal nerve fiber layer thickness in multiple sclerosis. Ophthalmology. 2006;113(2):324-332. doi:10.1016/j.ophtha.2005.10.040
Costello F, Coupland S, Hodge W, et al. Quantifying axonal loss after optic neuritis with optical coherence tomography. Ann Neurol. 2006;59(6):963-969. doi:10.1002/ana.20851
Chen JJ, Sotirchos ES, Henderson AD, et al. OCT retinal nerve fiber layer thickness differentiates acute optic neuritis from MOG antibody–associated disease and multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2022;58:103525. doi:10.1016/j.msard.2022.103525
Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015;85(2):177-189. doi:10.1212/WNL.0000000000001729
Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet. 2004;364(9451):2106-2112. doi:10.1016/S0140-6736(04)17551-X
Flanagan EP, Cabre P, Weinshenker BG, et al. Epidemiology of aquaporin-4 autoimmunity and neuromyelitis optica spectrum. Ann Neurol. 2016;79(5):775-783. doi:10.1002/ana.24617
Banwell B, Bennett JL, Marignier R, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody–associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22(3):268-282. doi:10.1016/S1474-4422(22)00431-8
Hor JY, Fujihara K. Epidemiology of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody–associated disease: a review of prevalence and incidence worldwide. Front Neurol. 2023;14:1260358. doi:10.3389/fneur.2023.1260358
Hassan MB, Stern C, Flanagan EP, et al. Population-based incidence of optic neuritis in the era of aquaporin-4 and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies. Am J Ophthalmol. 2020;220:110-114. doi:10.1016/j.ajo.2020.07.014
Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody–positive optic neuritis: clinical characteristics, radiologic clues, and outcome. Am J Ophthalmol. 2018;195:8-15. doi:10.1016/j.ajo.2018.07.020
Sechi E, Buciuc M, Pittock SJ, et al. Positive predictive value of myelin oligodendrocyte glycoprotein autoantibody testing. JAMA Neurol. 2021;78(6):741-746. doi:10.1001/jamaneurol.2021.0912
Chen JJ, Huda S, Hacohen Y, et al. Association of maintenance intravenous immunoglobulin with prevention of relapse in adult myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody–associated disease. JAMA Neurol. 2022;79(5):518-525. doi:10.1001/jamaneurol.2022.0489