Введение

МРТ-паттерн многоочагового поражения головного мозга может быть обусловлен большим количеством заболеваний с различной этиологией и патогенезом. Одной из наиболее частых причин подобных изменений является рассеянный склероз (РС). Несмотря на наличие высокоспецифичных МРТ-признаков, существует ряд заболеваний, дифференциальная диагностика РС с которыми представляет сложную задачу. Одним из них является ретино-кохлео-церебральная ангиопатия (РКЦА), впервые описанная Джоном Сусаком в 1979 г. у молодых женщин [1, с. 591–593].

Хотя на сегодняшний день общепринятым в мировой литературе является термин «синдром Сусака» (англ. Susac syndrome), в разное время синдром был описан другими группами авторов и назывался SICRET (small infarcts of cochlear, retinal, and encephalic tissue), RED-M (retinopathy, encephalopathy, deafness-associated microangiopathy) и ретино-кохлео-церебральная микроваскулопатия [2, с. 903–907; 3, с. 375–380; 4, с. 123–128; 5, с. 313–316].

В данной статье приведены клинические наблюдения двух пациентов с РКЦА, у которых был ошибочно диагностирован РС, и краткий обзор литературы о роли МРТ в дифференциальной диагностике демиелинизирующих заболеваний и синдрома Сусака.

Патогенез и иммунологические особенности

Несмотря на то, что причина развития РКЦА остаётся неясной, известно, что в основе заболевания лежит микроангиопатия, поражающая мелкие сосуды сетчатки глаза, внутреннего уха и ЦНС [6, с. 35–40]. Патоморфологические исследования материалов биопсии головного мозга, выполненные разными группами исследователей, обнаружили однотипные изменения в виде периваскулярного воспаления стенок мелких артериол без некрозов самой сосудистой стенки, которые характерны для истинных васкулитов [7, с. 12–40].

Кроме того, выявлены изменения эндотелия артериол, указывающие на наличие аутоантител к клеткам сосудистого эндотелия [8, с. 548; 9, с. 259–261], что свидетельствует в пользу аутоиммунной этиологии РКЦА. Некоторые авторы рассматривают синдром Сусака как вариант антифосфолипидного синдрома (АФС), и действительно, иногда выявляется невысокий титр антифосфолипидных и антинуклеарных антител [10, с. 607–608].

Крайне редко выявляется интратекальная продукция олигоклональных иммуноглобулинов (ОКИ), что ещё больше затрудняет дифференциальную диагностику с РС [11, с. 307–316; 12, с. 93–102; 13, с. 800–811].

Клинические проявления

В соответствии с органами-мишенями у пациентов с РКЦА развивается характерная триада симптомов: энцефалопатия, нейросенсорная тугоухость и нарушения зрения. При этом проявлениями поражения ткани ЦНС могут быть как очаговые неврологические симптомы, так и нарушения психической сферы. Как правило, заболевание развивается постепенно, в дебюте крайне редко присутствует полная триада симптомов [14, с. 307–316].

V. Vishnevskia-Dai и соавт. [15, e5223], на основании анализа собственных наблюдений и опубликованных в литературе клинических случаев, предложили следующие диагностические критерии синдрома Сусака:

1) вероятный — отсутствие рисков, связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, один признак из триады симптомов и хотя бы один из следующих факторов: женщины в возрасте от 20 до 40 лет, женщины в первый год после родов, присутствие на МРТ характерного поражения мозолистого тела или перивентрикулярного белого вещества;
2) неполный — два признака из триады;
3) полный — три признака из триады.

Снижение слуха обычно двустороннее, чаще асимметричное и преимущественно затрагивает низкие и средние частоты [16, с. 3–11]. Нарушения зрения обусловлены микроинфарктами сетчатки и клинически проявляются фотопсиями и скотомами. В тяжёлых случаях возможна полная потеря слуха и зрения.

Для диагностики поражения сосудов сетчатки методом выбора является флюоресцентная ангиография сетчатки (ФАГС), которая выявляет окклюзии ветвей артерии сетчатки (branch retinal artery occlusion — BRAO), гиперфлюоресценцию стенок артериол, «затекания» флюоресцеина [17, с. 257].

МРТ-картина при синдроме Сусака

Энцефалопатия является одним из признаков триады, но её неврологические проявления требуют объективизации при помощи МРТ, в том числе и для дифференциальной диагностики с другими возможными причинами неврологического дефицита. Таким образом, обнаружение изменений на МРТ является обязательным компонентом постановки диагноза при РКЦА.

Ангиопатия церебральных артериол вызывает множественные микроинсульты, расположенные как в сером, так и в белом веществе, субкортикально и перивентрикулярно. Наиболее уязвимыми оказываются участки мозга, которые не имеют развитой сети коллатералей — подкорковые структуры, мозолистое тело и ствол мозга. Инсульты, как правило, имеют округлую форму и небольшой диаметр — в пределах 1 см. На разных этапах развития участки ишемии могут демонстрировать рестрикцию диффузии в острой фазе и контрастное усиление (КУ) в подострой фазе.

Нередко множественные ишемические очаги возникают во внутренних капсулах, формируя цепочки округлых очагов, которые получили название паттерн «нити жемчуга».

Особенность поражения мозолистого тела (МТ) состоит в избирательном вовлечении его центральных волокон, тогда как верхний и нижний контуры, как правило, остаются интактными. При этом сами очаги по форме могут быть круглыми (паттерн «снежка») и линейными (паттерн «спиц»). В хронической фазе инсультов в мозолистом теле формируются кистоподобные изменения, которые на Т1-ВИ формируют характерный паттерн «чёрных дыр».

На постконтрастных сериях изображений, помимо усиления сигнала от подострых ишемических очагов, весьма часто возникает лептоменингеальное контрастирование, преимущественно в задней черепной ямке, вдоль поверхности мозжечка [18, с. 355–356].

Клинический случай № 1

Женщина 23 лет заболела в 2014 г., когда на фоне полного здоровья потеряла сознание, после чего развился правосторонний гемипарез и гемигипестезия. Госпитализирована с подозрением на ОНМК, которое не подтвердилось. На МРТ головного мозга выявлено многоочаговое поражение, установлен предварительный диагноз — рассеянный склероз. В связи с этим выполнен анализ ликвора — ОКИ не обнаружены. Высказывалось предположение о церебральном васкулите.

Через два года присоединилась прогрессирующая тугоухость и снижение зрения. Изначально нарушения зрения рассматривались как проявления отслойки сетчатки, однако в дальнейшем, при проведении ФАГС, были выявлены множественные тромбозы сосудов сетчатки.

На повторной МРТ определялся характерный для РКЦА паттерн поражения мозолистого тела (рис. 1). По совокупности клинико-радиологических данных пациентке был установлен диагноз синдрома Сусака. На фоне терапии повторными курсами циклофосфамида и метотрексата состояние несколько стабилизировалось, отмечался частичный регресс пареза в правой руке, парез и гипестезия в ноге сохраняются. Нарушения слуха и зрения явно не прогрессируют.

Клинический случай № 2

Молодая женщина 17 лет заболела в 2019 г., когда появились тёмные пятна в поле зрения правого глаза, шаткость при ходьбе, нарушения речи по типу «каши во рту», периодическое онемение различных участков лица и конечностей, затруднения при мочеиспускании, головные боли.

При МРТ выявлено многоочаговое поражение белого вещества головного мозга с накоплением контрастного вещества некоторыми очагами. Анализ крови на системные заболевания соединительной ткани патологии не выявил. Установлен диагноз РС. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном с практически полным регрессом симптоматики.

Однако через 2 месяца вновь появилось тёмное пятно в поле зрения левого глаза; при офтальмологическом осмотре установлена окклюзия ветви ретинальной артерии левого глаза. Ещё через месяц присоединилось снижение слуха на оба уха. Аудиограмма подтвердила наличие двусторонней сенсоневральной тугоухости.

ФАГС выявила признаки периферического локального флебита. Неоднократно получала терапию глюкокортикостероидами с положительным эффектом. При анализе МРТ-архива нами было установлено прогрессирующее многоочаговое поражение белого вещества головного мозга с характерным для РКЦА паттерном изменений мозолистого тела и контрастным усилением (рис. 2). По совокупности клинико-радиологических данных пациентке был установлен диагноз синдрома Сусака.

Результаты и их обсуждение

Синдром Сусака является редкой патологией, но в связи с тем, что заболевание поражает в основном молодых людей и может приводить к выраженной инвалидизации, оно является весьма значимым.

У первых описанных в литературе пациентов присутствовала полная триада симптомов, включая нарушения слуха, зрения и энцефалопатию. Однако по современным представлениям диагноз можно установить на более ранних этапах заболевания, не дожидаясь проявления всей триады симптомов. В этой связи особое значение приобретает дифференциальная диагностика РКЦА с другими патологиями ЦНС, прежде всего со спектром демиелинизирующих заболеваний.

И при РС, и при РКЦА наблюдается многоочаговое поражение белого вещества с вовлечением мозолистого тела и субтенториальных структур, контрастное усиление некоторых очагов и появление новых очагов при динамическом наблюдении. Таким образом, диссеминация во времени и пространстве, на которую делается основной упор в постановке диагноза РС, может выявляться и при РКЦА. Неврологическая картина этих двух состояний также может быть крайне схожей.

В то же время при РС, в отличие от РКЦА, перивентрикулярные очаги обычно имеют не округлую, а вытянутую форму, их длинная ось ориентирована перпендикулярно оси мозолистого тела (пальцы Доусона). Поражение мозолистого тела при РС носит краевой характер с выходом границы очагов на его контур, тогда как при РКЦА характерно вовлечение центральных волокон. Лептоменингеальное контрастное усиление может выявляться при РС, однако носит характер единичных мелких очагов.

Таким образом, имеется совокупность достаточно ярких отличительных признаков, позволяющих дифференцировать РКЦА и РС (таблица). Клинические проявления, указывающие на поражения органов зрения и слуха, также могут направить диагностический поиск в нужную сторону.

Во всех представленных клинических случаях дебют синдрома Сусака представлял собой неполную триаду симптомов: в случае № 1 — острого поражения ЦНС, в случае № 2 — сочетания энцефалопатии и нарушений зрения. Всем пациентам вскоре после клинического дебюта была выполнена МРТ, выявившая многоочаговое поражение белого вещества головного мозга. Таким образом, в дебюте заболевания диагноз синдрома Сусака согласно классификации Vicktoria Vishnevskia-Dai и коллег определялся как «вероятный».

Однако ремиттирующий характер течения процесса, наличие на МРТ «активных» (накапливающих контрастное вещество) очагов и положительная реакция на терапию глюкокортикостероидами затрудняло постановку диагноза до появления у пациенток полной триады симптомов.

В случае № 2 при анализе МРТ-архива на одной из МРТ в период обострения процесса было отмечено не только постконтрастное усиление некоторых очагов в белом веществе, но и достаточно интенсивное контрастирование по ходу пенетрирующих сосудов семиовальных центров. Периваскулярное КУ не было ранее описано при РКЦА; напротив, J.C.J. Bot и соавт. отмечали, что такой тип КУ при синдроме Сусака не возникает [19, с. 283–300]. Вместе с тем, учитывая данные о наличии периваскулярной воспалительной инфильтрации при РКЦА, развитие данного варианта КУ представляется вполне вероятным.

Ещё одной радиологической особенностью представленных клинических случаев является наличие кистоподобных очагов на FLAIR-ИП, которые обнаруживались в мозолистом теле и перивентрикулярно и характеризовались гипоинтенсивным центром и гиперинтенсивным ободком. Такая особенность очагов отмечена лишь в двух из описанных в мировой литературе клинических случаев синдрома Сусака [20, с. 124–128] и, по-видимому, не является характерной.

Нужно отметить, что в случае № 1 с момента дебюта до появления полной триады симптомов прошло три года, а у второй пациентки — всего год. Анализ МРТ-архивов случая № 1 дал возможность проследить изменения очагового поражения при РКЦА на протяжении достаточно длительного времени. В динамике наблюдалось слияние очагов между собой и атрофия мозолистого тела, что делало радиологическую картину менее характерной и более «похожей» на РС.

Заключение

Синдром Сусака остаётся достаточно редкой патологией и на сегодняшний день не существует единых клинических рекомендаций по ведению таких пациентов. Считается, что раннее начало иммуносупрессивной терапии значительно улучшает прогноз заболевания и помогает надолго сохранить качество жизни. В связи с этим необходима как можно более ранняя постановка правильного диагноза и назначение патогенетической терапии.

В то же время, несмотря на достаточно характерные признаки, установление правильного диагноза может вызывать затруднения до появления у пациентов полной триады симптомов. Выявление характерных признаков РКЦА на МРТ может стать решающим диагностическим критерием у пациентов на ранних этапах заболевания.

При обнаружении паттерна многоочагового поражения головного мозга, особенно у молодых женщин, синдром Сусака должен быть включён в дифференциально-диагностический ряд. Необходимо помнить, что в начале заболевания очаги на МРТ имеют более характерный вид, при длительном течении дифференциальная диагностика по данным МРТ усложняется, так как очаги изменяют свои характеристики, имеют тенденцию к слиянию и могут трактоваться как очаги при вторично-прогрессирующем РС. Наличие двух других симптомов может помочь постановке правильного диагноза.

Литература

1. Susac J.O. Susac’s syndrome: the triad of microangiopathy of the brain and retina with hearing loss in young women. Neurology. 1994;44(4):591–593. https://doi.org/10.1212/wnl.44.4.591
2. Schwitter J., Agosti R., Ott P., Kalman A., Waespe W. Small infarctions of cochlear, retinal, and encephalic tissue in young women. Stroke. 1992;23(6):903–907. https://doi.org/10.1161/01.str.23.6.903
3. Mala L., Bazard M.C., Berrod J.P., et al. Small retinal, cochlear, and cerebral infarctions in the young patient («SICRET» syndrome). J Fr Ophtalmol. 1998;21:375–380.
4. Nicolle M.W., McLachlan R.S. Microangiopathy with retinopathy, encephalopathy, and deafness (RED-M). Semin Arthritis Rheum. 1991;21(3):123–128. https://doi.org/10.1016/0049-0172(91)90001-g
5. Susac J.O., Hardman J.M., Selhorst J.B. Microangiopathy of the brain and retina. Neurology. 1979;29(3):313–316. https://doi.org/10.1212/wnl.29.3.313
6. Kleffner I., Duning T., Lohmann H. et al. A brief review of Susac syndrome. Neurol Sci. 2012;22(1–2):35–40. https://doi.org/10.1016/j.jns.2012.05.021
7. Petty G.W., Engel A.G., Younge B.R. et al. Retinocochleocerebral vasculopathy. Medicine (Baltimore). 1998;77(1):12–40. https://doi.org/10.1097/00005792-199801000-00003
8. García-Carrasco M., Jiménez-Hernández C., Jiménez-Hernández M. et al. Susac’s syndrome: an update. Autoimmun Rev. 2011;10(9):548. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2011.04.006
9. Jarius S., Neumayer B., Wandinger K.P. Anti-endothelial serum antibodies in a patient with Susac’s syndrome. J Neurol Sci. 2009;285:259–261. https://doi.org/10.1016/j.jns.2009.07.002
10. Bucciarelli S., Cervera R., Martínez M., et al. Susac’s syndrome or catastrophic antiphospholipid syndrome. Lupus. 2004;13:607–608. https://doi.org/10.1191/0961203304lu1046cr
11. Dorr J., Krautwald S., Wildemann B. et al. Characteristics of Susac syndrome: a review of all reported cases. Nat Rev Neurol. 2013;9(6):307–316. https://doi.org/10.1038/nrneurol.2013.82
12. Aubart-Cohen F., Klein I., Alexandra J.F. et al. Long-term outcome in Susac syndrome. Medicine (Baltimore). 2007;86(2):93–102. https://doi.org/10.1097/MD.0b013e3180404c99
13. Mateen F.J., Zubkov A.Y., Muralidharan R. et al. Susac syndrome: clinical characteristics and treatment in 29 new cases. Eur J Neurol. 2012;19(6):800–811. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2011.03627.x
14. Vishnevskia-Dai V., Chapman J., Sheinfeld R. et al. Susac syndrome: clinical characteristics, clinical classification, and long-term prognosis. Medicine (Baltimore). 2016;95(43):e5223. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000005223
15. Papo T., Biousse V., Letoang P. et al. Susac syndrome. Medicine. 1998;77:3–11. https://doi.org/10.1097/00005792-199801000-00002
16. Susac J.O., Egan R.A., Rennebohm R.M. et al. Susac’s syndrome: microangiopathy/autoimmune endotheliopathy 1975–2005. J Neurol Sci. 2007;257(1–2). https://doi.org/10.1016/j.jns.2007.01.036
17. Raets I., Gelin G. Susac’s syndrome: a clinical and radiological challenge. JBR-BTR. 2012;95(6):355–356. https://doi.org/10.5334/jbr-btr.721
18. Bot J.C.J., Mazzai L., Hagenbeek R.E. et al. Brain miliary enhancement. Neuroradiology. 2020;62(3):283–300. https://doi.org/10.1007/s00234-019-02335-5
19. Susac-like syndrome in a chronic cocaine abuser: could levamisole play a role? J Med Toxicol. 2014;11(1):124–128. https://doi.org/10.1007/s13181-014-0422-3