Made on
Tilda
АТГСК (AHSCT) — интенсивная иммуно-реконституирующая терапия, цель которой состоит не в «восстановлении мозга стволовыми клетками», а в глубоком подавлении патологического иммунного ответа с последующим формированием нового иммунного репертуара.
В 2025 году ECTRIMS и EBMT опубликовали совместные практические рекомендации, в которых АТГСК признана обоснованной терапевтической опцией для тщательно отобранных пациентов с агрессивным рецидивирующим РС, особенно после неэффективности высокоэффективной болезнь-модифицирующей терапии.
У пациента заранее собирают собственные гемопоэтические стволовые клетки. Затем проводится интенсивная иммуносупрессивная терапия, которая резко уменьшает патологически активные иммунные клетки. После этого собранные клетки возвращают пациенту для восстановления кроветворения и иммунной системы.
Введённые гемопоэтические стволовые клетки не превращаются в нейроны и не «заращивают» очаги демиелинизации. АТГСК прежде всего воздействует на иммунный механизм заболевания. Улучшение неврологических функций возможно, особенно при раннем воспалительном РС, но восстановление уже необратимо повреждённых аксонов метод не гарантирует.
Согласно рекомендациям ECTRIMS/EBMT 2025 года, наиболее установленное место АТГСК — агрессивный рецидивирующий РС, сохраняющий активность после высокоэффективной терапии.
Рецидивы, новые или контрастирующие очаги на МРТ, быстрое накопление воспалительной активности.
АТГСК может рассматриваться уже после неудачи одной высокоэффективной DMT, если заболевание действительно агрессивное и лечение проводилось адекватно.
Лучший профиль — более молодой возраст, относительно небольшая длительность болезни и ещё не очень высокая инвалидизация.
Современные рекомендации подчёркивают профиль пациента, а не универсальные формальные отсечки. Молодой возраст, короткая длительность РС и меньшая исходная инвалидизация связаны с лучшими результатами, однако решение должно учитывать биологический возраст, активность болезни, сопутствующие заболевания и трансплантационный риск.
В исключительных случаях АТГСК может обсуждаться и как ранняя терапия при быстро развивающемся тяжёлом РС с неблагоприятным прогнозом, но рекомендации предлагают делать это в рамках клинического исследования или структурированной наблюдательной программы.
Если инвалидизация нарастает годами без рецидивов, новых T2-очагов или контрастного усиления, вероятность заметной пользы от АТГСК существенно ниже.
При длительно существующем тяжёлом дефиците риски интенсивной трансплантационной процедуры могут превышать потенциальную пользу.
Выраженная сердечная, лёгочная, почечная, печёночная патология, активные инфекции и другие состояния могут сделать процедуру небезопасной.
АТГСК не является способом «сделать лечение ещё сильнее», если заболевание уже хорошо контролируется и нет объективных признаков недостаточной эффективности текущей терапии.
АТГСК чрезвычайно эффективно подавляет клинические рецидивы и новую МРТ-активность у правильно отобранных пациентов с активным рецидивирующим РС. Однако вопрос сравнения с современными высокоэффективными DMT требует аккуратной интерпретации: часть данных получена из рандомизированных исследований более ранней эпохи лечения, а часть — из современных регистровых сравнений.
Рандомизированное исследование 2019 года показало преимущество немиелоаблативной АТГСК над продолжением DMT по времени до прогрессирования инвалидизации у пациентов с активным RRMS.
В крупном регистровом исследовании 2023 года АТГСК и ocrelizumab имели сходные показатели рецидивов и инвалидизации за более короткий доступный период наблюдения около 3 лет. Это не подтверждает превосходство АТГСК над anti-CD20-терапией.
В эмулированных сравнительных исследованиях АТГСК была связана с меньшим риском рецидива и большей вероятностью улучшения инвалидизации, чем cladribine и alemtuzumab, при сходном риске подтверждённого ухудшения.
В небольшом сравнительном исследовании с медианой наблюдения около 8,8 года доля пациентов с прогрессированием независимо от рецидивов (PIRA) после АТГСК составила около 10% на 5-м и 10-м годах, тогда как в группе пациентов, начинавших с natalizumab и затем получавших другие DMT, — около 21% на 5-м и 49% на 10-м году.
Это интересный сигнал, но исследование включало всего 30 пациентов в каждой группе и не должно восприниматься как окончательное доказательство предотвращения PIRA.
При обсуждении неэффективности текущего лечения полезно отдельно оценивать клинические рецидивы, МРТ-активность и прогрессирование. Подробнее: когда нужно менять терапию при рассеянном склерозе.
При прогрессирующих формах РС решающим фактором является не само слово «прогрессирующий», а наличие продолжающегося воспаления.
У относительно молодых пациентов с короткой длительностью прогрессирующей фазы, сохраняющимися рецидивами и/или явной новой МРТ-активностью АТГСК может рассматриваться индивидуально.
ECTRIMS/EBMT допускают рассмотрение АТГСК у молодых пациентов с ранним PPMS и хорошо документированной клинической или радиологической воспалительной активностью.
Современные рекомендации ECTRIMS/EBMT поддерживают в большинстве ситуаций режимы промежуточной интенсивности, например BEAM–ATG или cyclophosphamide–ATG, как разумный баланс между эффективностью и риском.
Низкоинтенсивные режимы, например низкие дозы cyclophosphamide без серотерапии, не рекомендуются вне клинических исследований из-за недостаточной доказательной базы эффективности.
Полностью миелоаблативные режимы связаны с большей токсичностью и обычно не рекомендуются вне клинических исследований или центров с особой экспертизой.
Безопасность АТГСК значительно улучшилась благодаря более строгому отбору пациентов, оптимизации режимов кондиционирования и проведению процедуры в опытных трансплантационных центрах. Однако это всё ещё интенсивное лечение с реальным ранним и отдалённым риском.
Нейтропения, тромбоцитопения, фебрильная нейтропения, бактериальные и вирусные инфекции — ожидаемые риски раннего периода и требуют специализированного наблюдения.
Кондиционирование может снижать овариальный резерв и фертильность. Вопрос сохранения фертильности следует обсуждать до начала процедуры как с женщинами, так и с мужчинами.
Возможны вторичные аутоиммунные заболевания, поздние инфекции и потенциально отдалённые онкологические риски. Поэтому необходим длительный медицинский контроль.
ECTRIMS/EBMT рекомендуют исходное МРТ до мобилизации, новое базовое исследование примерно через 6 месяцев после АТГСК и далее ежегодное МРТ или чаще по клиническим показаниям.
После трансплантации проводится мониторинг инфекционных рисков и повторная вакцинация в соответствии с трансплантационными рекомендациями. Отдельно контролируются реактивации CMV и EBV в раннем периоде.
Подавление воспаления не означает автоматического восстановления всех функций. Физическая терапия, работа с походкой, равновесием, спастичностью, утомляемостью и когнитивными нарушениями остаются частью лечения.
NfL, GFAP и другие маркеры пока не заменяют стандартное наблюдение, но становятся важным исследовательским инструментом для оценки нейроаксонального и глиального повреждения после АТГСК.
Подробнее о современных лабораторных и МРТ-маркерах: биомаркеры при рассеянном склерозе.
АТГСК не гарантирует пожизненную ремиссию. У части пациентов через несколько лет могут вновь появиться рецидивы, новые очаги на МРТ или прогрессирование.
Современные рекомендации допускают индивидуальное повторное назначение болезнь-модифицирующей терапии после АТГСК при подтверждённой новой активности с учётом предыдущих экспозиций и инфекционных рисков.
Повторные трансплантации описаны, но доказательная база ограничена. Кумулятивная токсичность выше, поэтому такая стратегия может рассматриваться только у тщательно отобранных пациентов в высокоспециализированных центрах.
Доктор Лидия Прахова была соавтором опубликованных результатов российской программы клинической апробации высокодозной иммуносупрессивной терапии с АТГСК при рассеянном склерозе.
был включён в опубликованный анализ программы.
У 18 из 21 пациентов не было признаков клинической или МРТ-активности заболевания.
В опубликованной небольшой серии трансплантационно-связанной летальности не зарегистрировано.
Основной нерешённый вопрос — насколько АТГСК превосходит или не превосходит современные высокоэффективные препараты, включая anti-CD20-терапию, в прямом рандомизированном сравнении.
Британское рандомизированное исследование сравнивает АТГСК с alemtuzumab, ocrelizumab, ofatumumab или cladribine у пациентов с активным RRMS.
Североамериканское исследование также напрямую сравнивает трансплантационную стратегию с лучшей доступной болезнь-модифицирующей терапией.
При обсуждении трансплантации важно оценить форму и активность РС, историю высокоэффективной терапии, МРТ, динамику EDSS, возраст, длительность болезни и потенциальные трансплантационные риски. Иногда правильным решением оказывается АТГСК, а иногда — смена на другую высокоэффективную DMT.
Запись / контакты