Тремор при рассеянном склерозе (РС)

Причины, диагностика и современные подходы к лечению

Что такое тремор при РС

Тремор — одно из наиболее инвалидизирующих проявлений рассеянного склероза. По данным современных исследований, до 50% пациентов сталкиваются с ним в течение течения заболевания. Он нарушает точность движений, удержание предметов, самообслуживание и координацию.

Основной механизм — поражение мозжечково-таламо-кортикальных путей, обеспечивающих тонкую регуляцию движений. МРТ-исследования показывают:

• атрофию мозжечка и таламуса,
• очаги демиелинизации в этих структурах,
• прямую корреляцию между объемом повреждений и выраженностью тремора.

Эти данные подтверждены нейровизуализационными исследованиями Boonstra и коллег (2017; 2020).

Тремор при РС может приводить к трудностям при приёме пищи и удержании предметов.

Классификация тремора при РС

Интенционный (кинетический) тремор

Наиболее частая форма. Усиливается при приближении конечности к цели (например, при попытке попасть пальцем в предмет, в пробе палец–нос, при письме, работе с мелкими объектами). Характерен для поражения мозжечка.

Постуральный тремор

Возникает при удержании конечности в определенной позиции. Может сочетаться с нарушением равновесия и другими проявлениями мозжечковой дисфункции.

Тремор в покое

Встречается редко, в основном при дополнительном повреждении стволовых и подкорковых структур. Для изолированного РС- тремора не типичен, и его выявление требует осторожной переоценки диагноза и дифференциального поиска.

Для объективной оценки тяжести в исследованиях и специализированных центрах нередко используется шкала Bain.

Дифференциальная диагностика треморов

Важно правильно отличать тремор при РС от других видов дрожания, поскольку лечение и прогноз могут значительно различаться.

Эссенциальный тремор (ЭТ)

Самый распространённый хронический тремор. Обычно двусторонний и относительно симметричный, усиливается при действии и удержании позы. Часто имеется семейный анамнез. У части пациентов отмечается уменьшение тремора при приёме небольших доз алкоголя. Других неврологических симптомов, характерных для РС (очаговые признаки, нарушения чувствительности, зрительные нарушения и т.п.), как правило, нет. МРТ головного мозга при ЭТ, как правило, не показывает очагов демиелинизации.

Паркинсонический тремор

Для болезни Паркинсона более типичен тремор покоя («перебирание пилюль»), зачастую асимметричный. Он сопровождается брадикинезией, ригидностью и характерными изменениями походки. Часто хорошо отвечает на дофаминергическую терапию. Клиническая картина, динамика симптомов и ответ на лечение существенно отличаются от тремора при РС.

Функциональный (психогенный) тремор

Отличается непостоянством, выраженной вариабельностью частоты и амплитуды, может резко изменяться или исчезать при отвлечении внимания. Характерны феномены «энтрейнемента» (подстройка ритма тремора к движениям другой конечности) и выраженная модифицируемость при простых клинических манёврах. Часто сочетается с другими функциональными неврологическими симптомами.

Метаболические и лекарственные треморы

Тремор может возникать при тиреотоксикозе, гипогликемии, дефиците витамина B₁₂, интоксикациях металлами, а также на фоне приёма некоторых лекарств (литий, вальпроат, антидепрессанты, стимуляторы и др.). Для точной диагностики требуется анализ анамнеза, лабораторные исследования и оценка лекарственной нагрузки.

Диагностика тремора при РС

Диагностический комплекс обычно включает:

• МРТ головного мозга с оценкой мозжечка, ствола, таламуса и проводящих путей;
• неврологическое обследование с координационными пробами и оценкой походки;
• анализ характера тремора (амплитуда, частота, провоцирующие факторы, влияние позы и действия);
• при необходимости — акселерометрия, анализ письма, видеорегистрация и динамическое наблюдение.

Цель диагностики — определить тип тремора, степень выраженности, роль активности РС и исключить другие причины тремора.

Лечение тремора при РС

На сегодняшний день тремор при РС остаётся симптомом, на который трудно воздействовать. Эффективность большинства методов ограничена, поэтому чаще всего используется комбинированный подход с участием невролога, реабилитолога и эрготерапевта.

Медикаментозная терапия

Ни один препарат не показал высокой и стабильной эффективности в крупных рандомизированных исследованиях, однако некоторые средства могут частично уменьшать выраженность тремора у отдельных пациентов:

• Пропранолол (propranolol) — может уменьшать амплитуду постурального тремора, однако в отношении мозжечкового тремора при РС эффект обычно ограничен.
• Клоназепам (clonazepam) — снижает тревогу и частично уменьшает тремор, но его применение ограничивается сонливостью, риском привыкания и падений.
• Леветирацетам (levetiracetam) — в некоторых небольших исследованиях показал возможный эффект при мозжечковом треморе, однако доказательная база пока ограничена.
• Карбамазепин (carbamazepine) — может уменьшать выраженность отдельных видов тремора, но не является стандартом терапии при РС-треморе.
• Изониазид (isoniazid) — исторически использовался в высоких дозах при тяжёлом мозжечковом треморе, однако выраженный риск побочных эффектов (гепатотоксичность, нейротоксичность) ограничивает его применение.
• Ондансетрон (ondansetron) и доласетрон (dolasetron) — в небольших исследованиях дали противоречивые результаты и пока не могут рассматриваться как стандарт лечения.

В целом, медикаментозная терапия тремора при РС остаётся симптоматической и с ограниченной доказательной базой.

Каннабиноиды

Препараты на основе каннабиса, включая набиксимолс (Sativex), а также различные комбинации Δ⁹-тетрагидроканнабинола (THC) и каннабидиола (CBD), активно обсуждаются и нередко применяются пациентами с РС.

Однако контролируемые клинические исследования не продемонстрировали значимого уменьшения тремора на фоне каннабиноидов. Отдельные руководства (включая рекомендации Американской академии неврологии) указывают, что каннабиноиды вероятно неэффективны для лечения тремора, при этом возможны когнитивные и психиатрические побочные эффекты.

Реабилитационные методы (ключевой компонент терапии)

Реабилитация — один из ключевых компонентов лечения тремора при РС и часто даёт более выраженный функциональный эффект, чем медикаментозная терапия.

Физиотерапия

Включает тренировки стабилизации туловища, укрепление проксимальных мышц, координационные упражнения, методы снижения компенсаторного мышечного напряжения. Цель — уменьшить влияние тремора на выполнение повседневных задач, повысить устойчивость и снизить риск падений.

Эрготерапия

Специалист по эрготерапии помогает адаптировать письмо, приём пищи, использование бытовых приборов, работу с компьютером. Пациент обучается техникам более медленного и контролируемого движения, выбору удобных поз и способов захвата предметов, использованию вспомогательных устройств.

Ортезы и стабилизирующие устройства

Используются:

• манжеты с утяжелением на кисть и предплечье;
• стабилизирующие ортезы для запястья и предплечья;
• специальные столовые приборы и ложки с системой стабилизации (например, Liftware и аналоги).

Эти средства не устраняют тремор, но помогают уменьшить его влияние на функционирование и повышают уровень самостоятельности пациента.

Тренировка баланса и походки

Применяются стабилоплатформы, роботизированные комплексы, системы обратной биологической связи. При сочетании тремора с атаксий и нарушением походки такие методики помогают снизить риск падений и улучшить уверенность при ходьбе.

Охлаждение конечности

Кратковременное локальное охлаждение (например, с помощью охлаждающих манжет) может временно уменьшать амплитуду тремора у части пациентов. Эффект, как правило, кратковременный и используется как вспомогательный метод.

Технические и нейромодуляционные методы

Фокусированный ультразвук под контролем МРТ (MRgFUS)

MRgFUS применяется для таламотомии при тяжёлом треморе при болезни Паркинсона и эссенциальном треморе. Для тремора при РС этот подход пока остаётся экспериментальным: имеются единичные сообщения и небольшие серии наблюдений, долгосрочные данные по эффективности и безопасности ограничены.

Тремор-стабилизирующие устройства

Разрабатываются электронные браслеты и активные ортезы с детекцией вибрации и противофазной стабилизацией. В отдельных малых исследованиях показано улучшение функциональных показателей, однако на данном этапе эти решения остаются вспомогательными и не заменяют базовую реабилитацию.

Глубокая стимуляция мозга (DBS, deep brain stimulation)

При РС DBS рассматривается как экспериментальный метод для пациентов с крайне тяжёлым, рефрактерным тремором, когда медикаментозная и реабилитационная терапия не дают достаточного эффекта.

В большинстве случаев мишенью является вентро-интермедиальное ядро таламуса (VIM). У части пациентов описано уменьшение тремора на 30–60%, но:

• эффект может снижаться со временем;
• возможны побочные явления (нарушения речи, усиление атаксии, нестабильность походки);
• данные основаны на ограниченном числе наблюдений и серий случаев.

Поэтому DBS при РС не является стандартом лечения и применяется только после тщательной оценки рисков и потенциальной пользы в специализированных центрах.

Стереотаксическая таламотомия

Хирургическое разрушение части таламуса может приводить к уменьшению тремора, однако риск стойких неврологических дефектов (дисартрия, нарушения координации, слабость) ограничивает применение этого метода. В контексте РС используется крайне редко и только в исключительных случаях.

Можно ли полностью избавиться от тремора при РС?

Полное исчезновение тремора при РС наблюдается нечасто. Реалистичная цель терапии — снижение интенсивности тремора и улучшение качества жизни. Комплексный подход может:

• повысить точность движений;
• улучшить повседневную и профессиональную активность;
• уменьшить утомляемость и риск падений;
• помочь компенсировать нарушения с помощью реабилитации, ортезов и вспомогательных устройств.

Когда следует обратиться к врачу

Обратиться к неврологу следует, если:

• тремор усиливается и начинает мешать работе, учёбе или самообслуживанию;
• появляются дополнительные симптомы — выраженная неустойчивость, нарушения речи, изменения зрения;
• тремор возникает внезапно или резко прогрессирует (важно исключить обострение РС и другие причины);
• возникают вопросы о выборе методов лечения и реабилитации.

Литература

1. Boonstra FM, Noffs G, Perera T, et al. Functional neuroplasticity in response to cerebello-thalamic injury underpins the clinical presentation of tremor in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis. 2020;26(6):696–705. doi:10.1177/1352458519837706
2. Boonstra F, Florescu G, Evans A, et al. Tremor in multiple sclerosis is associated with cerebello-thalamic pathology. Journal of Neural Transmission. 2017;124(12):1509–1514. doi:10.1007/s00702-017-1798-4
3. Koch M, Mostert J, Heersema D, De Keyser J. Tremor in multiple sclerosis. Journal of Neurology. 2007;254(2):133–145. doi:10.1007/s00415-006-0296-7
4. Thompson AJ, Toosy AT, Ciccarelli O. Pharmacological management of symptoms in multiple sclerosis: current approaches and future directions. Lancet Neurology. 2010;9(12):1182–1199. doi:10.1016/S1474-4422(10)70249-0
5. Schneider SA, Deuschl G. The treatment of tremor. Neurotherapeutics. 2014;11(1):128–138. doi:10.1007/s13311-013-0230-5
6. Yadav V, Bever C, Bowen J, et al. Summary of evidence-based guideline: complementary and alternative medicine in multiple sclerosis. Neurology. 2014;82(12):1083–1092. doi:10.1212/WNL.0000000000000250
7. Fox P, Bain PG, Glickman S, Carroll C, Zajicek J. The effect of cannabis on tremor in patients with multiple sclerosis. Neurology. 2004;62(7):1105–1109. doi:10.1212/01.WNL.0000118203.67138.3E
8. Fasano A, Deuschl G. Therapeutic advances in tremor. Movement Disorders. 2015;30(11):1557–1565. doi:10.1002/mds.26383
9. Jones É, Vlachou S. A critical review of the role of the cannabinoid compounds Δ⁹-tetrahydrocannabinol (Δ-THC) and cannabidiol (CBD) and their combination in multiple sclerosis treatment. Molecules. 2020;25(21):4930. doi:10.3390/molecules25214930