Меню
Направления
Ботулинотерапия
Тремор при рассеянном склерозе: причины, диагностика и лечение
Тремор при рассеянном склерозе чаще связан с поражением мозжечково-таламо-кортикальных путей и нередко сочетается с атаксией, нарушением точности движений и равновесия. Для лечения важно определить не только выраженность дрожания, но и его тип, влияние на функцию руки и вклад других нарушений.
По данным систематического обзора 2025 года, суммарная частота тремора у людей с РС составляла около 33%, хотя оценки сильно различались между исследованиями. В крупных выборках частота была ближе к 22%.
Почему при рассеянном склерозе возникает тремор
Наиболее характерный тремор при РС связан с нарушением работы мозжечково-таламо-кортикальной сети, которая обеспечивает точность и плавность движений.
Мозжечок
Очаги демиелинизации и атрофические изменения могут нарушать коррекцию движения в реальном времени.
Таламус
Таламус участвует в передаче и интеграции двигательных сигналов. Его поражение может усиливать патологические колебания.
Связи между структурами
Важны не только отдельные очаги, но и повреждение проводящих путей между мозжечком, таламусом и моторной корой.
Какие виды тремора встречаются при РС
Интенционный тремор
Усиливается по мере приближения руки к цели: при пробе палец–нос, письме, пользовании столовыми приборами или работе с мелкими предметами.
Это наиболее характерный вариант тремора при мозжечковом поражении.
Постуральный тремор
Возникает или усиливается, когда пациент удерживает руку в определённом положении. Может сочетаться с интенционным компонентом.
Тремор покоя
Для типичного мозжечкового тремора при РС нехарактерен. Если он выражен, необходимо подумать о паркинсонизме или другой дополнительной причине.
Тремор и атаксия — не одно и то же
У пациента с РС нередко одновременно присутствуют тремор, дисметрия, нарушение координации, слабость и сенсорная атаксия. Даже если уменьшить собственно дрожание, функция руки может оставаться ограниченной из-за других компонентов мозжечкового синдрома.
Не всякий тремор у пациента с РС вызван рассеянным склерозом
Эссенциальный тремор
Обычно двусторонний, преимущественно постуральный и кинетический. Возможен семейный анамнез. Других мозжечковых или очаговых симптомов может не быть.
Паркинсонический тремор
Чаще выражен в покое, может быть асимметричным и сочетается с брадикинезией, ригидностью и характерным изменением движений.
Функциональный тремор
Характерны вариабельность, изменение при отвлечении внимания, энтрейнмент и другие положительные признаки функционального двигательного расстройства.
Лекарственные и метаболические причины
Тремор может усиливаться при тиреотоксикозе, гипогликемии и на фоне некоторых препаратов, включая стимуляторы, литий, вальпроат и отдельные антидепрессанты.
Что оценивает невролог при треморе
Тип и условия появления
Важно понять, возникает ли дрожание в покое, при удержании позы, во время движения или при приближении к цели.
Сопутствующие нарушения
Оцениваются атаксия, дисметрия, слабость, чувствительность, речь, походка и равновесие.
МРТ
При необходимости пересматривают поражение мозжечка, ствола, таламуса и связанных проводящих путей, а также общую активность РС.
Количественная оценка
Могут использоваться шкала Bain, видеозапись, анализ письма, спираль Архимеда, акселерометрия и оценка выполнения конкретных бытовых задач.
Лечение тремора при рассеянном склерозе
Универсального препарата, который надёжно контролирует мозжечковый тремор при РС, сегодня нет. На практике лечение строится вокруг функциональной цели пациента и часто сочетает несколько методов.
| Подход | Когда может быть полезен | Ограничения |
|---|---|---|
| Пропранолол | Может быть полезен при выраженном постуральном компоненте. | Эффект при типичном мозжечковом треморе РС часто ограничен. |
| Клоназепам | Иногда уменьшает выраженность тремора у отдельных пациентов. | Сонливость, падения, когнитивные эффекты и риск зависимости ограничивают длительное применение. |
| Леветирацетам и другие противоэпилептические препараты | Иногда используются индивидуально при рефрактерном треморе. | Результаты исследований неоднозначны, убедительной доказательной базы нет. |
| Каннабиноиды | Могут применяться при других симптомах РС в соответствии с показаниями. | Контролируемые исследования не подтверждают надёжного эффекта именно на тремор. |
| Ботулинический токсин типа A | Может рассматриваться при тяжёлом треморе верхней конечности, если можно определить мышцы, формирующие патологическое движение. | Требует индивидуального подбора мышц и доз. Основной риск — избыточная слабость. |
Ботулинотерапия при треморе руки
Ботулинический токсин не лечит сам рассеянный склероз, но у тщательно отобранных пациентов может уменьшить амплитуду тремора и улучшить выполнение отдельных задач рукой.
Когда подход особенно логичен
Когда тремор создаётся ограниченным набором мышц и можно уменьшить патологическое движение, не лишив пациента необходимой остаточной силы.
Главное ограничение
При слишком большой дозе или неудачном выборе мышц слабость может ухудшить функцию руки сильнее, чем исходный тремор.
Что показали исследования
В рандомизированном исследовании инъекции ботулинического токсина типа A улучшали выраженность тремора, письмо и рисование спирали по сравнению с плацебо. При этом слабость после инъекций встречалась заметно чаще, поэтому результат сильно зависит от точности отбора мышц и дозирования.
Как уменьшить влияние тремора на повседневную жизнь
Стабилизация туловища и плечевого пояса
Более стабильная проксимальная опора иногда позволяет лучше контролировать движение кисти и предплечья.
Эрготерапия
Адаптируют письмо, приём пищи, использование компьютера, бытовых предметов и рабочее место.
Утяжеление и стабилизация
Манжеты, ортезы и специальные приборы иногда уменьшают функциональные последствия тремора, хотя эффект индивидуален.
Специальные столовые приборы
Утолщённые ручки, стабилизирующие ложки и другие устройства могут повышать независимость при приёме пищи.
Баланс и ходьба
При сочетании тремора с атаксией необходимо отдельно работать над равновесием и профилактикой падений.
Локальное охлаждение
У части пациентов кратковременно уменьшает амплитуду тремора и может использоваться перед конкретной функциональной задачей.
Когда обычного лечения недостаточно
Активные ортезы и стабилизирующие устройства
Разрабатываются системы, которые распознают патологическое движение и механически или электронно уменьшают его амплитуду. Для тремора при РС данные пока ограничены.
MRgFUS
Фокусированный ультразвук широко изучен при эссенциальном и некоторых других видах тремора. Для тремора, связанного с РС, опыт остаётся ограниченным, поэтому метод нельзя считать стандартной терапией.
Глубокая стимуляция мозга при тяжёлом треморе РС
DBS может рассматриваться у очень тщательно отобранных пациентов с тяжёлым тремором, который выраженно ограничивает функцию и не поддаётся лекарственным и реабилитационным методам.
Возможный эффект
В систематическом обзоре и метаанализе 17 исследований с 168 пациентами улучшение тремора после DBS отмечалось примерно у 73%.
Однако результаты исследований были очень неоднородны, а большинство данных получено не из крупных современных рандомизированных исследований.
Почему функция может улучшиться меньше, чем тремор
Даже при хорошем уменьшении дрожания сохраняющиеся атаксия, дисметрия, слабость или сенсорные нарушения могут ограничивать функциональный результат.
Можно ли полностью убрать тремор при РС
Полное исчезновение выраженного мозжечкового тремора наблюдается нечасто. Практическая цель — уменьшить его влияние на конкретные функции и сохранить максимальную самостоятельность пациента.
Приём пищи
Удерживать чашку, пользоваться ложкой и вилкой, не проливать жидкость.
Письмо и телефон
Повысить точность письма, набора текста и использования сенсорного экрана.
Самообслуживание
Облегчить одевание, гигиену и выполнение других повседневных действий.
Когда полезна отдельная оценка тремора
Тремор мешает функции руки
Нужно определить, что больше ограничивает движение: собственно тремор, атаксия, слабость или их сочетание.
Лекарства не помогают
Можно пересмотреть диагноз тремора, рациональность текущих препаратов и возможности ботулинотерапии или реабилитации.
Рассматривается DBS
Важно заранее оценить, насколько уменьшение тремора действительно сможет улучшить функцию.
Тремор изменился
Новый тремор покоя, резкая асимметрия или быстрое ухудшение требуют повторной дифференциальной диагностики.
Консультация доктора Лидии Праховой
При треморе на фоне рассеянного склероза можно оценить его тип и механизм, связь с другими неврологическими нарушениями, возможности медикаментозной терапии, ботулинотерапии, реабилитации и показания к нейромодуляционным методам.
Частые вопросы о треморе при РС
Почему дрожание усиливается, когда рука приближается к предмету?
Помогает ли пропранолол при треморе РС?
Можно ли использовать ботулинический токсин?
Помогают ли каннабиноиды от тремора?
Может ли DBS помочь при треморе РС?
Всегда ли новый тремор означает обострение РС?
Основные научные источники
- Vaheb S, Dehghani Firouzabadi D, Ghoshouni H, et al. Frequency of tremor in people with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Clinical Parkinsonism & Related Disorders. 2025;12:100315. doi:10.1016/j.prdoa.2025.100315.
- Boonstra FM, Noffs G, Perera T, et al. Functional neuroplasticity in response to cerebello-thalamic injury underpins the clinical presentation of tremor in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis. 2020;26(6):696–705. doi:10.1177/1352458519837706.
- Boonstra F, Florescu G, Evans A, et al. Tremor in multiple sclerosis is associated with cerebello-thalamic pathology. Journal of Neural Transmission. 2017;124(12):1509–1514. doi:10.1007/s00702-017-1798-4.
- Abboud H, Hill E, Siddiqui J, Serra A, Walter B. Neuromodulation in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis. 2017;23(13):1663–1676.
- Zali A, Jahanshahi A, Rahimpour S, et al. Deep brain stimulation for multiple sclerosis tremor: a systematic review and meta-analysis. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2021;54:103256. doi:10.1016/j.msard.2021.103256.
- Van der Walt A, Sung S, Spelman T, et al. A double-blind, randomized, controlled study of botulinum toxin type A in MS-related tremor. Neurology. 2012;79(1):92–99. doi:10.1212/WNL.0b013e31825dcdd9.
- Koch M, Mostert J, Heersema D, De Keyser J. Tremor in multiple sclerosis. Journal of Neurology. 2007;254(2):133–145. doi:10.1007/s00415-006-0296-7.
- Ghadiri F, Moghadasi AN. Pharmacological treatment of tremor in multiple sclerosis: a systematic review. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2022.
- Fox P, Bain PG, Glickman S, Carroll C, Zajicek J. The effect of cannabis on tremor in patients with multiple sclerosis. Neurology. 2004;62(7):1105–1109. doi:10.1212/01.WNL.0000118203.67138.3E.
Материал обновлён в сентябре 2026 года.
