Made on
Tilda
Глубокая стимуляция мозга — один из немногих методов, который может заметно уменьшить тяжёлый, лекарственно-резистентный тремор у части пациентов с рассеянным склерозом. Однако при РС результат значительно менее предсказуем, чем при классическом эссенциальном треморе: нужно отдельно оценить тремор, атаксию, слабость, общее функциональное состояние и необходимость дальнейших МРТ.
Эта страница посвящена именно редкой ситуации DBS при треморе, связанном с рассеянным склерозом, а не стандартным показаниям к глубокой стимуляции мозга при болезни Паркинсона или эссенциальном треморе.
При рассеянном склерозе тяжёлый тремор обычно формируется из-за повреждения мозжечково-таламо-кортикальных сетей и часто существует не изолированно.
Чаще имеет постуральный и кинетический, включая интенционный, компонент и может резко усиливаться при приближении руки к цели.
Даже если DBS уменьшает дрожание, нарушение точности движения может сохраниться и ограничить реальное улучшение функции руки.
Слабость, спастичность, сенсорные нарушения, ухудшение равновесия и когнитивные проблемы могут влиять на итоговую самостоятельность пациента.
Глубокую стимуляцию мозга рассматривают не как ранний метод лечения, а как вариант для тяжёлого тремора, который существенно ограничивает жизнь и остаётся рефрактерным к менее инвазивным подходам.
Доказательная база заметно меньше, чем при эссенциальном треморе. Большинство исследований небольшие, методы оценки различаются, а пациенты сильно отличаются по тяжести РС, атаксии и используемым мишеням.
В метаанализе 2021 года, включавшем 17 исследований и 168 пациентов, некоторое улучшение тремора после DBS отмечалось примерно у 73%.
В крупнейшей ретроспективной серии из 104 пациентов клиническое и функциональное улучшение через 3 месяца наблюдалось у 64%.
В серии Mayo Clinic 2025 года медиана Fahn–Tolosa–Marin снизилась с 14,5 до 10 при последнем наблюдении.
В исследовании Chagot и соавт. 2023 года проанализированы 104 пациента с инвалидизирующим лекарственно-резистентным тремором верхней конечности. Через три месяца 64% пациентов имели клиническое и функциональное улучшение.
Среди пациентов, которые ответили на лечение, 93% сохраняли хороший эффект через один год. Средняя длительность наблюдения в этой когорте составляла около шести лет.
В ретроспективной серии из 18 пациентов DBS достоверно уменьшала выраженность тремора, при этом общий EDSS статистически значимо не изменился. Это хорошо иллюстрирует важную разницу: уменьшение тремора не равно лечению всей инвалидизации при РС.
В этой серии не было зарегистрировано клинических обострений после операции, а у восьми пациентов, у которых выполнялось последующее МРТ, не выявляли новых очагов. Эти данные обнадёживают, но они не доказывают абсолютную безопасность для любого пациента с РС.
Это не означает, что у 73% пациентов восстанавливается нормальная функция руки. Метаанализ объединял разные шкалы, мишени, сроки наблюдения и критерии ответа. Кроме того, атаксия и другие симптомы РС могут оставаться даже при заметном уменьшении тремора.
При РС успех операции определяется не только техникой имплантации. Качество отбора пациента может быть важнее, чем выбор между близкими анатомическими мишенями.
Вентральное промежуточное ядро таламуса остаётся наиболее изученной и наиболее часто используемой мишенью при треморе.
Для сложного тремора при РС изучалась более передняя зона таламуса. Коннектомный анализ 2022 года показал связь хорошего ответа с областью границы VOP–VIM.
Dentato-rubro-thalamic tract — мозжечково-таламический путь, который всё чаще используется как ориентир при трактографическом планировании. Его роль пока остаётся развивающейся, а не окончательно стандартизированной.
Ранее двойные электроды VIM + VOP изучались как способ охватить более сложную сеть. Однако в серии Mayo Clinic 2025 года у пациентов с дополнительными мишенями оптимальное программирование в итоге использовало VIM. Поэтому более сложная конструкция не должна автоматически считаться более эффективной.
Современная идея заключается не только в попадании в анатомическое ядро, но и в модуляции правильной сети. Для РС это особенно важно, поскольку демиелинизирующие очаги могут индивидуально изменять связи между мозжечком, таламусом и моторной корой.
Для человека с рассеянным склерозом возможность повторных МРТ головного и спинного мозга особенно важна. Поэтому выбор системы DBS должен учитывать не только нейрохирургическую задачу, но и многолетний нейроиммунологический мониторинг.
У многих современных систем МРТ возможно, но только при соблюдении конкретных условий: модели устройства, конфигурации электродов, напряжённости магнитного поля, параметров последовательностей и перевода системы в специальный MRI-режим.
Нужно заранее понимать, можно ли будет выполнять не только МРТ головы, но при необходимости и МРТ шейного или грудного отдела спинного мозга, которые часто необходимы при РС.
Кровоизлияние, инфекция, осложнения раны, проблемы с электродом или генератором. Это общие риски DBS, а не специфические осложнения РС.
Дизартрия, парестезии, ухудшение равновесия или усиление атаксии. Многие такие эффекты обратимы после изменения параметров стимуляции.
Тремор может уменьшиться, но ожидаемая бытовая функция не улучшится из-за слабости, атаксии или прогрессирования других симптомов РС.
Убедительного сигнала о том, что сама стимуляция провоцирует воспалительную активность РС, в современной литературе нет. В серии Mayo Clinic 2025 года после DBS не было клинических обострений у 18 пациентов, а у пациентов с доступным последующим МРТ не отмечали новых очагов.
Но эти наблюдения нельзя трактовать как доказательство нулевого риска для любого пациента: выборки остаются небольшими, а воспалительная активность РС должна контролироваться независимо от DBS.
MR-guided focused ultrasound создаёт небольшое термическое поражение в выбранной зоне таламуса без имплантации электродов. Это привлекательная технология, но именно при РС клинических данных пока значительно меньше.
| Характеристика | DBS | MRgFUS |
|---|---|---|
| Принцип | Электрическая модуляция нейронной сети. | Необратимая локальная термическая абляция. |
| Настройка после процедуры | Параметры можно изменять, стимуляцию можно выключить. | Созданное поражение после процедуры не регулируется. |
| Имплантированное устройство | Да. | Нет. |
| Опыт именно при РС | Накоплены серии пациентов, систематические обзоры и долгосрочное наблюдение. | Опубликованные данные ограничены небольшим числом наблюдений и пилотных исследований. |
| Главная особенность | Возможность программирования и адаптации эффекта со временем. | Нет имплантируемого оборудования, но эффект создаётся необратимой деструкцией. |
Тремор, атаксия, слабость, сенсорное нарушение или сочетание нескольких механизмов.
Нужно оценить обострения, МРТ-активность, текущую ПИТРС и наличие прогрессирования, которое может повлиять на долгосрочный результат.
Медикаментозные методы, ботулинотерапию, реабилитацию, эрготерапию и технические средства.
Важно заранее определить одну или несколько конкретных бытовых функций, а не ориентироваться только на снижение баллов шкалы тремора.
При тяжёлом треморе на фоне рассеянного склероза можно оценить структуру двигательного нарушения, активность и стадию РС, результаты предыдущего лечения и понять, имеет ли смысл обсуждать DBS с центром функциональной нейрохирургии.
Задача такой консультации — не «назначить операцию», а определить, насколько нейрохирургическое уменьшение тремора способно дать реальный функциональный выигрыш именно этому пациенту.
Материал обновлён в сентябре 2026 года. DBS при треморе, связанном с рассеянным склерозом, остаётся редким и индивидуально рассматриваемым методом функциональной нейрохирургии.