Made on
Tilda
גירוי מוחי עמוק הוא אחת השיטות הבודדות שיכולות להפחית באופן משמעותי רעד חמור ועמיד לטיפול תרופתי אצל חלק מהמטופלים עם טרשת נפוצה. עם זאת, בטרשת נפוצה התוצאה פחות צפויה מאשר ברעד חיוני קלאסי: יש להעריך בנפרד את הרעד, האטקסיה, החולשה, המצב התפקודי הכללי ואת הצורך בהמשך בדיקות MRI.
העמוד הזה עוסק דווקא במצב הנדיר של DBS לרעד הקשור לטרשת נפוצה, ולא בהתוויות הרגילות לגירוי מוחי עמוק במחלת פרקינסון או ברעד חיוני.
בטרשת נפוצה, רעד חמור נוצר בדרך כלל עקב פגיעה ברשתות צרבלו־תלמו־קורטיקליות ולעיתים קרובות אינו מופיע לבדו.
לרוב יש מרכיב פוסטורלי וקינטי, כולל רעד אינטנציוני, והוא עלול להתחזק מאוד כאשר היד מתקרבת למטרה.
גם אם DBS מפחית את הרעד, הפרעת הדיוק בתנועה יכולה להישאר ולהגביל את השיפור האמיתי בתפקוד היד.
חולשה, ספסטיות, הפרעות תחושה, פגיעה בשיווי המשקל והפרעות קוגניטיביות יכולות להשפיע על רמת העצמאות הסופית.
גירוי מוחי עמוק אינו טיפול מוקדם. הוא נשקל כאפשרות לרעד חמור שמגביל משמעותית את חיי המטופל ונשאר עמיד לגישות פחות פולשניות.
בסיס הראיות קטן משמעותית מאשר ברעד חיוני. רוב המחקרים קטנים, שיטות ההערכה שונות, והמטופלים שונים מאוד בחומרת הטרשת, באטקסיה ובמטרות הגירוי.
במטא־אנליזה מ-2021 שכללה 17 מחקרים ו-168 מטופלים, תואר שיפור מסוים ברעד לאחר DBS בכ-73%.
בסדרה הרטרוספקטיבית הגדולה ביותר של 104 מטופלים, שיפור קליני ותפקודי לאחר 3 חודשים נצפה אצל 64%.
בסדרת Mayo Clinic מ-2025, החציון בסולם Fahn–Tolosa–Marin ירד מ-14.5 ל-10 במעקב האחרון.
במחקר של Chagot ועמיתיו מ-2023 נותחו 104 מטופלים עם רעד קשה, מגביל ועמיד לטיפול של הגפה העליונה. לאחר שלושה חודשים, 64% הראו שיפור קליני ותפקודי.
מבין המטופלים שהגיבו לטיפול, 93% שמרו על תגובה טובה לאחר שנה. משך המעקב הממוצע בקבוצה היה כ-6 שנים.
בסדרה רטרוספקטיבית של 18 מטופלים, DBS הפחית באופן מובהק את חומרת הרעד, בעוד ה-EDSS הכולל לא השתנה באופן מובהק. הדבר מדגים הבדל חשוב: הפחתת רעד אינה שקולה לטיפול בכלל המוגבלות הקשורה לטרשת נפוצה.
בסדרה זו לא תועדו התקפים קליניים לאחר הניתוח, ובשמונה מטופלים שעברו MRI במעקב לא נצפו נגעים חדשים. הנתונים מעודדים, אך אינם מוכיחים בטיחות מוחלטת לכל מטופל עם טרשת נפוצה.
אין פירושו שאצל 73% מהמטופלים תפקוד היד חוזר לנורמה. המטא־אנליזה שילבה סולמות שונים, מטרות שונות, משכי מעקב שונים והגדרות שונות של תגובה. בנוסף, אטקסיה ותסמינים אחרים של טרשת נפוצה יכולים להישאר גם כאשר הרעד מופחת באופן משמעותי.
בטרשת נפוצה הצלחת הניתוח תלויה לא רק בטכניקת ההשתלה. איכות בחירת המטופל יכולה להיות חשובה יותר מהבחירה בין מטרות אנטומיות סמוכות.
הגרעין הוונטרלי־ביניים של התלמוס נשאר המטרה הנחקרת והנפוצה ביותר בטיפול ברעד.
ברעד מורכב הקשור לטרשת נפוצה נחקרה גם אזור קדמי יותר בתלמוס. ניתוח connectomic מ-2022 הראה קשר בין תגובה טובה לבין אזור גבול VOP–VIM.
Dentato-rubro-thalamic tract הוא מסלול צרבלו־תלמי, שמשמש יותר ויותר כנקודת ייחוס בתכנון מבוסס tractography. תפקידו עדיין מתפתח ואינו סטנדרטי באופן סופי.
בעבר נחקרו אלקטרודות כפולות VIM + VOP כדי לכסות רשת מורכבת יותר. עם זאת, בסדרת Mayo Clinic מ-2025, אצל מטופלים עם מטרות נוספות, התכנות האופטימלי השתמש בסופו של דבר ב-VIM. לכן מבנה מורכב יותר אינו צריך להיחשב אוטומטית ליעיל יותר.
הגישה המודרנית אינה רק להגיע לגרעין אנטומי, אלא לבצע מודולציה של הרשת הנכונה. בטרשת נפוצה זה חשוב במיוחד, משום שנגעי דמיאלינציה יכולים לשנות באופן אינדיבידואלי את הקשרים בין המוחון, התלמוס והקורטקס המוטורי.
אצל אדם עם טרשת נפוצה, היכולת לבצע לאורך השנים MRI חוזר של המוח ושל חוט השדרה חשובה במיוחד. לכן בחירת מערכת DBS צריכה להתחשב לא רק במשימה הנוירוכירורגית, אלא גם במעקב נוירואימונולוגי ארוך טווח.
במערכות רבות MRI אפשרי, אך רק בתנאים מוגדרים: דגם המערכת, תצורת האלקטרודות, עוצמת השדה המגנטי, פרמטרים של הרצפים והעברת המערכת למצב MRI ייעודי.
צריך להבין מראש האם ניתן יהיה לבצע לא רק MRI מוח, אלא לפי הצורך גם MRI של עמוד השדרה הצווארי או החזי, שלעתים קרובות נדרש בטרשת נפוצה.
דימום, זיהום, סיבוכי פצע ובעיות באלקטרודה או בגנרטור. אלה סיכונים כלליים של DBS, ולא סיבוכים ייחודיים לטרשת נפוצה.
דיסארתריה, פרסתזיות, החמרה בשיווי המשקל או הגברת אטקסיה. רבות מהתופעות האלה הפיכות לאחר שינוי פרמטרי הגירוי.
הרעד יכול לפחות, אך התפקוד היומיומי המצופה לא ישתפר בגלל חולשה, אטקסיה או התקדמות של תסמינים אחרים של טרשת נפוצה.
בספרות העדכנית אין אות משכנע לכך שהגירוי עצמו מעורר פעילות דלקתית של טרשת נפוצה. בסדרת Mayo Clinic מ-2025 לא תועדו התקפים קליניים לאחר DBS אצל 18 מטופלים, ובמטופלים עם MRI זמין במעקב לא הופיעו נגעים חדשים.
עם זאת, אין לפרש נתונים אלה כהוכחה לסיכון אפס לכל מטופל: המדגמים עדיין קטנים, ויש להמשיך לעקוב אחר פעילות דלקתית של הטרשת הנפוצה ללא קשר ל-DBS.
MR-guided focused ultrasound יוצר נגע תרמי קטן באזור נבחר של התלמוס ללא השתלת אלקטרודות. זו טכנולוגיה אטרקטיבית, אך דווקא בטרשת נפוצה כמות הנתונים הקליניים עדיין קטנה משמעותית.
| מאפיין | DBS | MRgFUS |
|---|---|---|
| עיקרון | מודולציה חשמלית של רשת עצבית. | אבלציה תרמית מקומית ובלתי הפיכה. |
| אפשרות לכוונון לאחר הפעולה | ניתן לשנות פרמטרים ואף לכבות את הגירוי. | לא ניתן לכוונן את הנגע לאחר שנוצר. |
| התקן מושתל | כן. | לא. |
| ניסיון ספציפי בטרשת נפוצה | קיימות סדרות מטופלים, סקירות שיטתיות ומעקב ארוך טווח. | הנתונים שפורסמו מוגבלים למספר קטן של מקרים ומחקרי פיילוט. |
| מאפיין מרכזי | ניתן לתכנת את ההשפעה ולהתאים אותה לאורך זמן. | אין חומרה מושתלת, אך ההשפעה נוצרת על ידי הרס בלתי הפיך. |
רעד, אטקסיה, חולשה, הפרעה תחושתית או שילוב של כמה מנגנונים.
יש להעריך התקפים, פעילות MRI, DMT נוכחי והתקדמות שעלולה להשפיע על התוצאה ארוכת הטווח.
טיפול תרופתי, בוטולינום, שיקום, ריפוי בעיסוק ואמצעים טכניים.
חשוב להגדיר מראש תפקוד יומיומי אחד או יותר, ולא להסתמך רק על ירידה בציון של סולם רעד.
ברעד חמור על רקע טרשת נפוצה ניתן להעריך את מבנה הפרעת התנועה, את פעילות ושלב הטרשת הנפוצה, את תוצאות הטיפולים הקודמים ולהחליט האם יש מקום לדון ב-DBS עם מרכז לנוירוכירורגיה תפקודית.
מטרת הייעוץ אינה “להפנות לניתוח”, אלא להבין עד כמה הפחתה נוירוכירורגית של הרעד צפויה לתת תועלת תפקודית אמיתית למטופל המסוים.
החומר עודכן בספטמבר 2026. DBS לרעד הקשור לטרשת נפוצה נשאר טיפול נוירוכירורגי תפקודי נדיר שנשקל באופן אינדיבידואלי.