נוירומיאליטיס אופטיקה (NMOSD) בישראל – אבחון וטיפול

נוירומיאליטיס אופטיקה (Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder, NMOSD) היא מחלה אוטואימונית דה־מיאליניזנטית של מערכת העצבים המרכזית, המתבטאת בעיקר בדלקת של עצבי הראייה וחוט השדרה. המחלה דורשת אבחון מעבדתי מדויק ובחירה נכונה של טיפול, משום שעקרונות הטיפול שונים באופן משמעותי מטרשת נפוצה.

ד"ר Lidiia Prakhova היא נוירולוגית עם ניסיון של יותר מ־35 שנה, המתמחה במחלות דה־מיאליניזציה ומחלות אוטואימוניות של מערכת העצבים: NMOSD, מחלות הקשורות לנוגדני MOG, טרשת נפוצה ופולירדיקולנוירופתיות דלקתיות כרוניות.

האבחון מבוסס על נוגדני AQP4 ו־MOG, התמונה הקלינית, בדיקות MRI ובדיקת נוזל שדרה (CSF). למטופלים מותאם טיפול פתוגנטי מודרני ומעקב דינמי לאורך זמן.

הקבלות מתקיימות במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא), בתיאום מראש.

מהי NMOSD?

נוירומיאליטיס אופטיקה היא מחלה נדירה אך קשה של מערכת העצבים המרכזית, שבה נפגעים בעיקר עצבי הראייה וחוט השדרה. בעבר נחשבה לווריאנט של טרשת נפוצה, אך כיום מוכרת כאבחנה נפרדת עם מנגנון, מהלך וטיפול ייחודיים.

מאפיינים עיקריים:

• מנגנון אוטואימוני מתווך נוגדנים (במרבית החולים נמצאים נוגדנים ל־Aquaporin-4 – AQP4-IgG)
• שכיחות גבוהה יותר בנשים (יחס של בערך 1:9 גברים:נשים)
• מהלך שעלול להיות קשה עם סיכון גבוה לנכות ללא טיפול בזמן

תסמינים והסתמנות קלינית

התסמינים האופייניים של NMOSD כוללים:

דלקת עצב הראייה (Optic Neuritis)

• ירידה חדה או אובדן ראייה בעין אחת או בשתי העיניים
• כאב בתנועות העיניים
• פגיעה בראיית הצבעים

מיאליטיס טרנסברסלי נרחב (LETM)

• חולשה ברגליים ו/או בידיים
• הפרעות בתחושה (נימול, ירידה בתחושה, תחושות לא תקינות)
• הפרעה בתפקוד שלפוחית השתן והמעי
• הפרעות בהליכה ובשיווי משקל

תסמונות גזע המוח / אזור ה־Area Postrema

• הקאות בלתי נשלטות או שיהוקים מתמשכים ממקור מרכזי
• נגעים בגזע המוח וברצפת החדר הרביעי
• מהלך ממושך וקשה של התסמינים

לעיתים מופיעה מעורבות משולבת של עצבי הראייה וחוט השדרה, וכן מהלך התקפי־חוזר. תסמינים אלו דורשים אבחנה מבדלת מדויקת מול טרשת נפוצה ומחלה הקשורה לנוגדני MOG (MOGAD).

אבחון NMOSD בישראל

האבחון המדויק של NMOSD מבוסס על שילוב של נתונים קליניים, בדיקות מעבדה, הדמיה (MRI) והערכה אופתלמולוגית ונוירופיזיולוגית.

בדיקות מעבדה

• AQP4-IgG – הנוגדן הסרולוגי העיקרי והמאפיין של NMOSD
• MOG-IgG – חשוב במיוחד כאשר AQP4 שלילי או כשיש חשד ל־MOGAD
• בדיקת CSF (נוזל שדרה): לרוב אין נוגדנים אוליגוקלונליים, בניגוד לטרשת נפוצה

בדיקת MRI

• MRI של חוט השדרה: נגעים אורכיים נרחבים (LETM) לאורך שלושה חוליות או יותר
• MRI של עצבי הראייה: פגיעה דו־צדדית, לעיתים מעורבות הכיאזמה והחלקים האחוריים של מסלול הראייה
• MRI של המוח וגזע המוח: נגעים אופייניים ל־NMOSD, למשל סביב החדר הרביעי או באזור ה־Area Postrema

הערכה אופתלמולוגית ונוירופיזיולוגית

• OCT (Optical Coherence Tomography): הערכת עובי שכבת סיבי עצב ברשתית
• פוטנציאלים מעוררים בראייה (VEP): בדיקת ההולכה במסלול הראייה

אבחנה מבדלת

יש חשיבות רבה להבדיל בין NMOSD לבין:

• טרשת נפוצה (MS)
• MOGAD – מחלה הקשורה לנוגדני MOG
• מיאלופתיות אחרות (איסכמיות, זיהומיות או מטבוליות)

בחלק מהתרופות המשמשות לטיפול בטרשת נפוצה (כגון אינטרפרונים ופינגולימוד) יש פוטנציאל להחמיר NMOSD, ולכן הן אינן מתאימות למחלה זו.

טיפול ב־NMOSD: ניסיון בישראל

מטרות הטיפול הן שליטה מהירה בהתקף החריף ומניעת התקפים חוזרים, כדי להפחית את הסיכון לנכות.

טיפול בשלב החריף

• מתילפרדניזולון במינון גבוה בעירוי ורידי (1 גרם ליום במשך 3–5 ימים), ובהמשך ירידה הדרגתית במינון סטרואידים פומיים
• החלפת פלזמה (Plasma Exchange, PLEX) או אימונואדסורפציה במקרים קשים או כאשר התגובה לסטרואידים אינה מספקת

טיפול מניעתי (תחזוקתי)

המטרה של טיפול תחזוקתי היא לדכא את הפעילות האוטואימונית ולמנוע התקפים חדשים.

טיפולים ביולוגיים ממוקדים

Rituximab (ריטוקסימאב – MabThera, Truxima, Rixathon, Riximyo)

נוגדן חד־שבטי כנגד CD20, הגורם לדלדול של תאי B פרה־פלזמטיים ולהפחתת יצירת נוגדנים, כולל נוגדנים ל־AQP4. אף שאינו רשום רשמית ל־NMOSD ע"י FDA/EMA, ריטוקסימאב משמש לעיתים קרובות כטיפול קו ראשון בישראל.

• NMOSD חיובית ל־AQP4: הפחתה משמעותית בשיעור ההתקפים
• NMOSD סרונגטיבית: יעילות מתונה אך לעיתים בעלת משמעות קלינית

Eculizumab (אקוליזומאב – Soliris)

נוגדן חד־שבטי המכוון לרכיב C5 במערכת המשלים, וחוסם את המסלול הסופני של המשלים. אושר ע"י ה־FDA וה־EMA לטיפול ב־NMOSD חיובית ל־AQP4-IgG.

• NMOSD חיובית ל־AQP4: במחקרים קליניים (למשל PREVENT) הודגמה ירידה של עד כ־94% בסיכון להתקפים
• NMOSD סרונגטיבית: היעילות אינה ברורה, השימוש בדרך כלל אינו מומלץ

Ravulizumab (רבוליזומאב – Ultomiris)

דור שני של מעכב C5 ארוך־טווח, המדכא באופן מלא את המסלול הסופני של המשלים בדומה לאקוליזומאב, אך עם זמן מחצית חיים ארוך יותר ובלימה יציבה יותר של המשלים.

• NMOSD חיובית ל־AQP4: מחקרים (כגון CHAMPION-NMOSD) מראים מניעה כמעט מלאה של התקפים בחלק גדול מהמטופלים
• NMOSD סרונגטיבית: יעילות לא הוכחה
• יתרון מרכזי: מתן בעירוי אחת ל־8 שבועות (לעומת אחת לשבועיים באקוליזומאב), מה שמקל על המטופלים ומשפר היענות

Inebilizumab (אינביליזומאב – Uplizna)

נוגדן חד־שבטי המכוון ל־CD19 וגורם לדלדול עמוק של רוב אוכלוסיית תאי ה־B, כולל פלזמובלסטים ותאי B זיכרון. בכך מושגת הפחתה משמעותית בייצור נוגדנים פתוגניים ל־AQP4. הטיפול מאושר ל־NMOSD חיובית ל־AQP4.

• NMOSD חיובית ל־AQP4: במחקר N-MOmentum הודגמה ירידה של כ־77% בשיעור ההתקפים
• NMOSD סרונגטיבית: תועלת לא הוכחה, ולכן אינה מומלצת בקבוצה זו

Satralizumab (סטרליזומאב – Enspryng)

נוגדן חד־שבטי כנגד הקולטן ל־IL-6 (Interleukin-6 Receptor), החוסם הפעלה תלויה ב־IL-6 של תאי B ותאי פלזמה ומפחית יצירת נוגדנים ותגובה דלקתית. מאושר ע"י ה־FDA/EMA ל־NMOSD חיובית ל־AQP4-IgG.

• NMOSD חיובית ל־AQP4: במחקרי SAkuraSky ו־SAkuraStar הודגמה ירידה משמעותית בשיעור ההתקפים
• NMOSD סרונגטיבית: יעילות מתונה ופחות עקבית; השימוש נקבע באופן פרטני

טיפולים אימונוסופרסיביים קלאסיים

כאשר טיפולים ביולוגיים ממוקדים אינם זמינים או אינם מתאימים, ניתן להשתמש בתרופות אימונוסופרסיביות קלאסיות:

• אזתיופרין (Azathioprine)
• מיקופנולאט מופטיל (Mycophenolate mofetil)
• ציקלוספורין או מתוטרקסאט במקרים נבחרים

מאפיינים של הטיפול בישראל

בישראל מטופלים עם NMOSD יכולים לקבל אבחון וטיפול ברמה גבוהה במרכזים נוירולוגיים מובילים. הגישה מבוססת על המלצות בינלאומיות, תוך התאמה למערכת הבריאות המקומית.

• אבחון מוקדם ומקיף (נוגדני AQP4/MOG, MRI, CSF)
• שיתוף פעולה רב־תחומי (נוירולוגיה, אופתלמולוגיה, אימונולוגיה ושיקום)
• התאמה אישית של טיפול לפי סטטוס נוגדנים (AQP4 חיובי/שלילי) ומחלות נלוות
• מעקב דינמי ממושך לאיתור מוקדם של התקפים חוזרים

מתי לפנות לנוירולוג?

מומלץ לפנות לנוירולוג המתמחה במחלות דה־מיאליניזציה, כולל NMOSD, במצבים הבאים:

• דלקת חוזרת של עצב הראייה, במיוחד אם ההחלמה אינה מלאה
• מיאליטיס עם נגעים לאורך שלוש חוליות או יותר או עם חולשה והפרעות תחושה משמעותיות
• חוסר בהירות בין טרשת נפוצה ל־NMOSD באבחנה
• החמרה בלתי מוסברת בראייה או בתחושה

אבחון מוקדם ובחירה נכונה של טיפול חשובים ביותר לפרוגנוזה ולאיכות החיים.

NMOSD, MOGAD וטרשת נפוצה – מה ההבדל?

נקודות מפתח:

• NMOSD נוטה להתחיל באופן חד וקשה יותר, בעוד שטרשת נפוצה לרוב מתקדמת בצורה הדרגתית יותר.
• חלק מתרופות ה־MS (כגון אינטרפרונים ופינגולימוד) עלולות להחמיר NMOSD ולכן אינן ניתנות במחלה זו.
• סטטוס נוגדנים (AQP4 ו־MOG) הוא גורם מרכזי באבחנה ובתכנון הטיפול.

פרוגנוזה ונקודות חשובות למטופלים

• ללא טיפול מתאים, הסיכון לנכות משמעותית ב־NMOSD גבוה.
• בעזרת טיפולים ביולוגיים מודרניים ניתן להשיג הפחתה משמעותית במספר ההתקפים ורמיסיה ארוכת טווח.
• ברוב המקרים נדרש מעקב נוירולוגי ארוך טווח ולעיתים טיפול תחזוקתי מתמשך, במיוחד בחולים חיוביים ל־AQP4.
• במהלך טיפול אימונוסופרסיבי או ביולוגי חשוב להקפיד על חיסונים מתאימים ומניעת זיהומים.

פנייה לייעוץ

ד"ר Lidiia Prakhova – נוירולוגיה, מחלות דה־מיאליניזציה ומחלות אוטואימוניות של מערכת העצבים

מרכז רפואי שמיר (אסף הרופא)

טלפון: 08-977-97-75
טלפון: 08-977-91-45
דוא"ל: neuro@shamir.gov.il
דוא"ל אישי: l.n.prakhova@hotmail.com