דלקת עצב הראייה בטרשת נפוצה, NMOSD ו-MOGAD: תסמינים, אבחון וטיפול

דלקת עצב הראייה היא פגיעה דלקתית בעצב הראייה המתבטאת בדרך כלל בירידה תת-חריפה בראייה, הפרעה בראיית צבעים ולעיתים קרובות כאב בתנועות העיניים. היא יכולה להופיע כאירוע מבודד, כביטוי ראשון של טרשת נפוצה (MS), או כחלק מ-NMOSD עם נוגדני AQP4-IgG ומ-MOGAD.

חשוב להבדיל בין המצבים כבר באירוע הראשון. הם נבדלים במאפיינים הקליניים, בממצאי MRI ו-OCT, בסיכויי התאוששות הראייה, בסיכון להישנות ובצורך בטיפול מניעתי ארוך טווח.

התסמינים העיקריים של דלקת עצב הראייה

• ירידה בראייה בעין אחת, ולעיתים רחוקות יותר פגיעה דו-צדדית;
• החמרה במשך מספר ימים;
• כאב מאחורי העין או כאב בתנועות העיניים;
• ירידה ברוויית הצבעים, במיוחד באדום;
• ירידה בבהירות ובניגודיות;
• חסרים בשדה הראייה, לעיתים קרובות סקוטומה מרכזית או צנטרוצקלית;
• פגם אפרנטי יחסי בתגובת האישון כאשר הפגיעה חד-צדדית או א-סימטרית.

דיסקת עצב הראייה יכולה להיראות תקינה בדלקת רטרובולברית או להיות בצקתית. בצקת ניכרת של הדיסקה, דימומים, היעדר כאב, פגיעה דו-צדדית קשה, החמרה הנמשכת מעבר לשבועיים או התאוששות ירודה מחייבים הרחבת האבחנה המבדלת.

דלקת עצב הראייה בטרשת נפוצה

דלקת עצב הראייה היא אחד הביטויים הראשונים האופייניים ביותר של טרשת נפוצה. דלקת עצב ראייה הקשורה ל-MS היא בדרך כלל חד-צדדית, מלווה בכאב בתנועות העיניים וברוב המקרים בעלת פרוגנוזה חזותית טובה.

גם לאחר חזרה של חדות הראייה התקינה, יכולים להישאר ירידה ברגישות לניגודיות, הפרעות קלות בראיית צבעים, עייפות ראייתית ותופעת Uhthoff — החמרה זמנית בראייה בעת עלייה בחום הגוף או במאמץ גופני.

MRI מוח חשוב להערכת הסבירות לטרשת נפוצה. נוכחות נגעים דמיאלינטיביים טיפוסיים מעלה משמעותית את ההסתברות שאירוע של דלקת עצב הראייה הוא חלק מ-MS.

בקריטריוני McDonald 2024 עצב הראייה נכלל כאזור אנטומי חמישי שיכול לתרום להוכחת פיזור במרחב. ניתן להדגים פגיעה אובייקטיבית בעצב הראייה באמצעות MRI ארובות, OCT או פוטנציאלים מעוררים חזותיים, בתנאי שנשללה אבחנה חלופית סבירה יותר.

דלקת עצב הראייה ב-NMOSD

NMOSD עם AQP4-IgG חיובי היא מחלה מתווכת נוגדנים של מערכת העצבים המרכזית, שבה דלקת עצב הראייה נוטה להיות קשה יותר מאשר ב-MS.

• ירידה קשה בראייה;
• פגיעה דו-צדדית או פגיעה עוקבת מהירה בשתי העיניים;
• נגע ארוך לאורך עצב הראייה ב-MRI;
• מעורבות של החלקים האחוריים של עצב הראייה, הכיאזמה או מסילות הראייה;
• סיכון גבוה יותר לחסר ראייתי קבוע לאחר ההתקף.

כאשר קיים חשד ל-NMOSD, יש לבדוק AQP4-IgG בסרום באמצעות בדיקה תאית מאומתת. ב-NMOSD עם AQP4-IgG חיובי, בדרך כלל יש צורך בטיפול ארוך טווח למניעת הישנויות כבר לאחר ההתקף הקליני הראשון.

דלקת עצב הראייה ב-MOGAD

MOGAD היא מחלה הקשורה לנוגדנים כנגד myelin oligodendrocyte glycoprotein ‏(MOG-IgG). אצל מבוגרים, דלקת עצב הראייה היא אחד הביטויים הקליניים השכיחים ביותר.

• כאב בתנועות העיניים בשכיחות גבוהה;
• בצקת ניכרת של דיסקת עצב הראייה;
• פגיעה דו-צדדית בשכיחות יחסית גבוהה;
• מעורבות של מקטעים ארוכים של עצב הראייה ב-MRI;
• אפשרות להאדרה פרינאורלית;
• לעיתים ירידה קשה בראייה בשלב החריף, עם התאוששות טובה יחסית לאחר טיפול.

האבחנה של MOGAD אינה מבוססת על בדיקת דם בלבד. נדרשים תסמונת קלינית מתאימה ונוכחות MOG-IgG בבדיקה תאית מאומתת. תוצאות חיוביות ברמה נמוכה דורשות פרשנות זהירה במיוחד.

כיצד נבדלת דלקת עצב הראייה ב-MS, NMOSD ו-MOGAD

אבחון דלקת עצב הראייה

בדיקה נוירולוגית ואופתלמולוגית

ההערכה כוללת חדות ראייה, ראיית צבעים, שדות ראייה, תגובת אישונים, בדיקת קרקעית העין וסימנים נוספים לפגיעה במסלול הראייה. התמונה הקלינית מסייעת להחליט האם מדובר בדלקת עצב ראייה דמיאלינטיבית טיפוסית או שיש צורך לחפש סיבה אחרת.

MRI מוח וארובות

בדרך כלל עדיף לבצע MRI של הארובות והמוח עם חומר ניגוד ובפרוטוקול המאפשר הדגמה טובה של עצבי הראייה. MRI יכול לאשר פגיעה דלקתית, להגדיר את אורך הנגע ואת מיקומו ולזהות נגעים מוחיים המתאימים ל-MS או למחלות דלקתיות אחרות של מערכת העצבים המרכזית.

נגע קצר וחד-צדדי שכיח יותר ב-MS. מעורבות ארוכה, פגיעה בכיאזמה או שינויים דו-צדדיים נרחבים מעלים את ההסתברות ל-NMOSD או MOGAD, אף שממצא MRI יחיד אינו אבחנתי בפני עצמו.

OCT — טומוגרפיה קוהרנטית אופטית

OCT מודד את עובי שכבת סיבי העצב הפריפפילרית (pRNFL) ואת שכבות תאי הגנגליון. בשלב החריף, בצקת ניכרת — במיוחד ב-MOGAD — יכולה להגדיל את עובי ה-RNFL. בחודשים שלאחר מכן ניתן להעריך את מידת האובדן האקסונלי והנוירונלי.

בקריטריוני McDonald 2024 ניתן להשתמש גם בממצאי OCT כהוכחה אובייקטיבית למעורבות עצב הראייה באבחון טרשת נפוצה.

פוטנציאלים מעוררים חזותיים

פוטנציאלים מעוררים חזותיים יכולים להדגים האטה בהולכה לאורך מסלול הראייה והם שימושיים במיוחד כאשר הפגיעה אינה ברורה או אירעה בעבר. לפי קריטריוני McDonald 2024 הם יכולים לשמש גם כהוכחה אובייקטיבית למעורבות עצב הראייה.

בדיקות AQP4-IgG ו-MOG-IgG

בדיקות AQP4-IgG ו-MOG-IgG חשובות במיוחד בדלקת עצב ראייה קשה, דו-צדדית, חוזרת או אטיפית, כאשר קיימת מעורבות ארוכה ב-MRI, בצקת דיסקה בולטת או כאשר התמונה הקלינית אינה אופיינית לדלקת עצב ראייה הקשורה ל-MS.

לשני הנוגדנים עדיפות בדיקות תאיות מאומתות (cell-based assays). יש לפרש את התוצאה תמיד בהקשר הקליני וביחד עם ממצאי MRI.

בדיקת נוזל השדרה

ניקור מותני אינו נדרש בכל מקרה. הוא עשוי להיות מועיל כאשר יש חשד ל-MS, כאשר המהלך אטיפי או כאשר יש צורך לשלול מחלות דלקתיות או זיהומיות אחרות. פסים אוליגוקלונליים ושרשראות קפא חופשיות בנוזל השדרה יכולים לתמוך באבחנת MS.

טיפול בדלקת עצב הראייה החריפה

קורטיקוסטרואידים במינון גבוה

בדלקת עצב ראייה דמיאלינטיבית משמעותית מבחינה קלינית נהוג להשתמש בקורטיקוסטרואידים במינון גבוה. משטר שכיח הוא מתילפרדניזולון תוך-ורידי במינון 1000 מ"ג ליום במשך 3–5 ימים. במצבים מסוימים ניתן להשתמש במשטרים פומיים במינון גבוה ושקול.

בדלקת עצב ראייה טיפוסית הקשורה ל-MS, קורטיקוסטרואידים בעיקר מאיצים את התאוששות הראייה. פרדניזון פומי במינון נמוך כטיפול יחיד אינו מומלץ בדלקת עצב ראייה קלאסית הקשורה ל-MS.

NMOSD: הסלמה מוקדמת של הטיפול

בהתקף קשה של NMOSD יש להתחיל טיפול מוקדם ככל האפשר. אם ההתאוששות לאחר קורטיקוסטרואידים במינון גבוה אינה מספקת, יש לשקול מוקדם פלזמהפרזיס / plasma exchange (PLEX); בהתקפים קשים במיוחד ניתן לשקול אפרזיס כבר בשלבים מוקדמים של הטיפול.

MOGAD

דלקת עצב הראייה הקשורה ל-MOGAD מגיבה בדרך כלל היטב לקורטיקוסטרואידים, אך אצל חלק מהמטופלים התסמינים עלולים לחזור כאשר מפחיתים את המינון מהר מדי. לכן משך הטיפול הפומי בהמשך נקבע באופן פרטני. בהתקף קשה או עמיד לסטרואידים ניתן להשתמש בפלזמהפרזיס או באימונוגלובולינים תוך-ורידיים.

האם יש צורך בטיפול מניעתי ארוך טווח?

בטרשת נפוצה

אם הבירור מאשר MS, בחירת הטיפול משנה-המחלה נקבעת לפי פעילות המחלה, ממצאי MRI, גורמי פרוגנוזה ומאפייני המטופל.

ב-NMOSD עם AQP4-IgG חיובי

ל-NMOSD סיכון גבוה להתקפים חוזרים, והנכות מצטברת במידה רבה כתוצאה מהישנויות. לכן ב-NMOSD עם AQP4-IgG חיובי בדרך כלל מתחילים טיפול מניעתי ארוך טווח כבר לאחר ההתקף הראשון.

ב-MOGAD

MOGAD יכולה להתנהל כמחלה חד-פאזית או כמחלה חוזרת. לאחר התקף ראשון, ההחלטה על טיפול ארוך טווח מתקבלת באופן פרטני. הישנויות מחזקות משמעותית את ההתוויה לטיפול מניעתי; בין האפשרויות המקובלות נמצאים אימונוגלובולינים תוך-ורידיים וגישות אימונוסופרסיביות נוספות.

סיבות אחרות לפגיעה בעצב הראייה

לא כל ירידה חריפה בראייה עם פגיעה בעצב הראייה היא דלקת עצב דמיאלינטיבית. האבחנה המבדלת כוללת נוירופתיות איסכמיות של עצב הראייה, סרקואידוזיס ומחלות דלקתיות מערכתיות אחרות, זיהומים, לחץ על עצב הראייה, נוירופתיות טוקסיות ותזונתיות, מחלות תורשתיות, תסמונות פאראנאופלסטיות ומחלות רשתית.

גיל לא טיפוסי, היעדר כאב, החמרה מתמשכת במשך מספר שבועות, דימומים או אקסודטים ניכרים בקרקעית העין, תסמינים מערכתיים, פגיעה דו-צדדית קשה או היעדר התאוששות כמצופה מחייבים בירור רחב יותר.

מתי יש צורך בהערכה רפואית דחופה

ירידה חדשה ותת-חריפה בראייה בעין אחת או בשתי העיניים, במיוחד כאשר היא מלווה בכאב בתנועות העיניים או בהפרעה בראיית צבעים, דורשת הערכה מהירה של רופא עיניים ונוירולוג. בירידה משמעותית בראייה, בפגיעה דו-צדדית או בהחמרה מהירה אין לדחות את הבירור והטיפול.

מקורות עיקריים

1. Petzold A, Fraser CL, Abegg M, et al. Diagnosis and classification of optic neuritis. Lancet Neurol. 2022;21(12):1120–1134. doi:10.1016/S1474-4422(22)00200-9
2. Bennett JL, Costello F, Chen JJ, et al. Optic neuritis and autoimmune optic neuropathies: advances in diagnosis and treatment. Lancet Neurol. 2023;22(1):89–100. doi:10.1016/S1474-4422(22)00187-9
3. Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch Neurol. 2008;65(6):727–732. doi:10.1001/archneur.65.6.727
4. Beck RW, Cleary PA, Anderson MM, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med. 1992;326(9):581–588. doi:10.1056/NEJM199202273260901
5. Beck RW, Cleary PA, Backlund JC. The course of visual recovery after optic neuritis: experience of the Optic Neuritis Treatment Trial. Ophthalmology. 1994;101(11):1771–1778. doi:10.1016/S0161-6420(94)31103-1
6. Keltner JL, Johnson CA, Cello KE, et al. Visual field profile of optic neuritis: a final follow-up report from the optic neuritis treatment trial from baseline through 15 years. Arch Ophthalmol. 2010;128(3):330–337. doi:10.1001/archophthalmol.2010.16
7. Brownlee WJ, Miszkiel KA, Tur C, et al. Inclusion of optic nerve involvement in dissemination in space criteria for multiple sclerosis. Neurology. 2018;91(12):e1130–e1134. doi:10.1212/WNL.0000000000006207
8. Bsteh G, Hegen H, Altmann P, et al. Diagnostic performance of adding the optic nerve region assessed by optical coherence tomography to the diagnostic criteria for multiple sclerosis. Neurology. 2023;101(8):e784–e793. doi:10.1212/WNL.0000000000207507
9. Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, et al. Relation of visual function to retinal nerve fiber layer thickness in multiple sclerosis. Ophthalmology. 2006;113(2):324–332. doi:10.1016/j.ophtha.2005.10.040
10. Costello F, Coupland S, Hodge W, et al. Quantifying axonal loss after optic neuritis with optical coherence tomography. Ann Neurol. 2006;59(6):963–969. doi:10.1002/ana.20851
11. Chen JJ, Sotirchos ES, Henderson AD, et al. OCT retinal nerve fiber layer thickness differentiates acute optic neuritis from MOG antibody–associated disease and multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2022;58:103525. doi:10.1016/j.msard.2022.103525
12. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015;85(2):177–189. doi:10.1212/WNL.0000000000001729
13. Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet. 2004;364(9451):2106–2112. doi:10.1016/S0140-6736(04)17551-X
14. Flanagan EP, Cabre P, Weinshenker BG, et al. Epidemiology of aquaporin-4 autoimmunity and neuromyelitis optica spectrum. Ann Neurol. 2016;79(5):775–783. doi:10.1002/ana.24617
15. Banwell B, Bennett JL, Marignier R, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody–associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22(3):268–282. doi:10.1016/S1474-4422(22)00431-8
16. Hor JY, Fujihara K. Epidemiology of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody–associated disease: a review of prevalence and incidence worldwide. Front Neurol. 2023;14:1260358. doi:10.3389/fneur.2023.1260358
17. Hassan MB, Stern C, Flanagan EP, et al. Population-based incidence of optic neuritis in the era of aquaporin-4 and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies. Am J Ophthalmol. 2020;220:110–114. doi:10.1016/j.ajo.2020.07.014
18. Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody–positive optic neuritis: clinical characteristics, radiologic clues, and outcome. Am J Ophthalmol. 2018;195:8–15. doi:10.1016/j.ajo.2018.07.020
19. Sechi E, Buciuc M, Pittock SJ, et al. Positive predictive value of myelin oligodendrocyte glycoprotein autoantibody testing. JAMA Neurol. 2021;78(6):741–746. doi:10.1001/jamaneurol.2021.0912
20. Chen JJ, Huda S, Hacohen Y, et al. Association of maintenance intravenous immunoglobulin with prevention of relapse in adult myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody–associated disease. JAMA Neurol. 2022;79(5):518–525. doi:10.1001/jamaneurol.2022.0489