אופטיק נויריטיס – תסמינים, אבחון וטיפול. קשר לטרשת נפוצה, NMOSD ו-MOGAD

אופטיק נויריטיס (Optic Neuritis) – דלקת של עצב הראייה – היא אחת הסיבות השכיחות לירידה חדה בראייה בקרב צעירים ומבוגרים. זוהי פגיעה דלקתית או אוטואימונית במעטפת המיאלין של עצב הראייה, הגורמת לירידה בחדות הראייה, כאבים בתנועות העיניים, הפרעות בצבעים ולעיתים לפגיעה בשדה הראייה.

אופטיק נויריטיס עשוי להיות הביטוי הראשון של מחלות נוירו-אימונולוגיות מערכתיות, ובראשן טרשת נפוצה (MS), NMOSD ו-MOGAD. זיהוי מדויק של סוג הדלקת הוא חיוני לקביעת הטיפול ולתחזית ארוכת הטווח.

תסמינים אופייניים

• ירידה חדה או הדרגתית בחדות הראייה
• כאב המוחמר בעת תנועות העיניים
• פגיעה בראיית צבעים (dyschromatopsia)
• כתמים בשדה הראייה (scotoma)
• תחושת החשכה בעין הפגועה
• רגישות לחום (תופעת Uhthoff)

אבחון ובדיקות חיוניות

MRI של המוח והארובות

MRI הוא הכלי המרכזי לאבחון אופטיק נויריטיס. ב-MS הפגיעה לרוב קצרה, ואילו ב-NMOSD ו-MOGAD נפוצה פגיעה ארוכה (longitudinally extensive), לעיתים דו-צדדית.

בדיקת OCT

מאפשרת הערכת עובי שכבת סיבי העצב. ב-MOGAD נראית לעיתים נפיחות חריפה; ב-MS – ירידה כרונית בעובי.

בדיקות דם

• AQP4-IgG – לאבחון NMOSD
• MOG-IgG – לאבחון MOGAD
• בדיקות לזיהומים לפי הצורך (עגבת, שחפת ועוד)

אופטיק נויריטיס בטרשת נפוצה (MS)

זהו הסוג השכיח ביותר של דלקת עצב הראייה. לרוב מופיעה ירידה תת-חריפה בראייה בעין אחת, עם כאב בתנועות העיניים. במרבית המקרים נצפה שיפור משמעותי תוך שבועות.

טיפול

• מתילפרדניזולון IV במינון גבוה במשך 3–5 ימים
• ולעיתים ירידה הדרגתית במינון

אופטיק נויריטיס ב-NMOSD (נוגדני AQP4)

ב-NMOSD הדלקת חמורה יותר, לעיתים דו-צדדית, עם פגיעה משמעותית בראייה. זיהוי מהיר חיוני, משום שעיכוב בטיפול קשור לתוצאות ראייה גרועות יותר.

מאפיינים

• ירידה חדה וקשה בראייה
• פגיעה ארוכה בעצב הראייה, לעיתים עד הכיאזמה
• סיכון גבוה להתקפים חוזרים

טיפול

• סטרואידים במינון גבוה
• פלזמה־פרזיס – מומלץ בשלב מוקדם
• טיפול מניעתי: rituximab, eculizumab, ravulizumab, inebilizumab, satralizumab

אופטיק נויריטיס ב-MOGAD

מאופיין לרוב בנפיחות בולטת של עצב הראייה, כאב חזק בתנועות עיניים ומעורבות דו-צדדית בכ-50% מהמקרים. תגובה טובה במיוחד לסטרואידים.

מאפיינים

• כאב ב-90% מהמקרים
• נפיחות משמעותית של הדיסק (בניגוד ל-MS)
• פגיעה ארוכה ב-MRI
• תוצאות ראייה מצוינות במרבית החולים

טיפול

• סטרואידים במינון גבוה עם ירידה איטית במשך שבועות
• במקרים עמידים – IVIG או פלזמה־פרזיס

אבחנה מבדלת (בקצרה)

חשוב להבחין בין דלקת אוטואימונית של עצב הראייה לבין מחלות אחרות שעלולות לדמות את המצב:

• סרקואידוזיס
• עגבת
• שחפת
• נוירורטיניטיס זיהומית (Bartonella)
• דלקות ויראליות

מצבים אלה נדירים יותר, אך חשוב לשלול אותם במקרים עם מהלך לא טיפוסי.

טיפול – סיכום

• MS – סטרואידים; מעקב להערכת סיכון ל-MS בעתיד
• NMOSD – סטרואידים + פלזמה־פרזיס + טיפול מניעתי
• MOGAD – תגובה טובה לסטרואידים; אפשרות IVIG/פלזמה־פרזיס
• זיהומי – טיפול אנטיביוטי/אנטי-טוברקולוזי ייעודי

מתי לפנות לרופא?

כל ירידה חדה בראייה, במיוחד עם כאב בתנועות העיניים, מחייבת הערכה דחופה אצל נוירולוג או נוירואופתלמולוג. טיפול מוקדם הוא קריטי לשימור הראייה.

רשימת ספרות

1. Petzold A et al. Diagnosis and classification of optic neuritis. Lancet Neurol 2022. doi:10.1016/S1474-4422(22)00200-9
2. Bennett JL et al. Optic neuritis and autoimmune optic neuropathies. Lancet Neurol 2023. doi:10.1016/S1474-4422(22)00187-9
3. Beck RW et al. Corticosteroids for acute optic neuritis. NEJM 1992. doi:10.1056/NEJM199202273260901
4. Optic Neuritis Study Group. MS risk after optic neuritis. Arch Neurol 2008. doi:10.1001/archneur.65.6.727
5. Chen JJ et al. OCT RNFL in MOGAD vs MS. Mult Scler Relat Disord 2022. doi:10.1016/j.msard.2022.103525
6. Stunkel L et al. Overdiagnosis of optic neuritis. JAMA Ophthalmol 2018. doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.5470
7. Bursztyn L et al. MRI sensitivity in acute ON. Can J Ophthalmol 2019. doi:10.1016/j.jcjo.2018.05.013
8. Wingerchuk DM et al. NMOSD criteria. Neurology 2015. doi:10.1212/WNL.0000000000001729
9. Flanagan EP et al. Epidemiology of NMOSD. Ann Neurol 2016. doi:10.1002/ana.24617
10. Chen JJ et al. MOG-positive optic neuritis. Am J Ophthalmol 2018. doi:10.1016/j.ajo.2018.07.020
11. Sechi E et al. PPV of MOG-IgG. JAMA Neurol 2021. doi:10.1001/jamaneurol.2021.0912
12. Banwell B et al. MOGAD criteria. Lancet Neurol 2023. doi:10.1016/S1474-4422(22)00431-8
13. Whittam DH et al. Rituximab in MOGAD. MSRD 2020. doi:10.1016/j.msard.2020.102251
14. Chi SL et al. Cat scratch neuroretinitis. Ophthalmology 2012. doi:10.1016/j.ophtha.2011.06.042
15. Nahid P et al. TB treatment guidelines. Clin Infect Dis 2016. doi:10.1093/cid/ciw376