תזונה בטרשת נפוצה: נתונים מבוססי-ראיות, מיקרוביום וויטמין D

אין כיום "דיאטה אחת נכונה" שמתאימה לכל האנשים עם טרשת נפוצה (MS). עם זאת, יותר ויותר מחקרים מראים שדפוסי תזונה יכולים להשפיע על פעילות דלקתית, על תפקוד מערכת החיסון, על הרכב המיקרוביום במעי, על מצב מטבולי ועל איכות החיים של המטופלים. תזונה אינה מחליפה טיפול משנה מחלה (DMT), אך יכולה להיות גורם מתווך חשוב נוסף, בעל השפעה נוגדת דלקת ולפעמים גם נוירו-פרוטקטיבית.

בטרשת נפוצה מערכת החיסון תוקפת בטעות את המיאלין והאקסונים במוח ובחוט השדרה. על פעילות זו משפיעים מספר מערכות פיזיולוגיות שניתנות לשינוי, ובהן:

• רמת הדלקת המערכתית וה"עומס הדלקתי" של התזונה;
• מצב ויטמין D ומיקרו-נוטריאנטים נוספים;
• הרכב המיקרוביום של המעי וייצור חומצות שומן קצרות שרשרת (SCFA);
• משקל הגוף, תנגודת לאינסולין והפרעות בשומנים.

דפוס תזונה נוגד דלקת, המבוסס על כמות גדולה של ירקות, פירות, דגנים מלאים, דגים ושומנים בלתי רוויים, נקשר במחקרים לירידה בפעילות הדלקתית, להאטה מסוימת בהחמרת הנכות ולשיפור באיכות החיים בחלק מהמטופלים. מרכיב חשוב נוסף הוא ויטמין D, שנחשב כיום לאחד הגורמים הסביבתיים המגנים ביותר שניתן להשפיע עליהם.

כיצד תזונה יכולה להשפיע על מהלך הטרשת הנפוצה

לפי נתונים עדכניים, לתזונה יש השפעה על מהלך המחלה דרך כמה מנגנונים מרכזיים:

• מיקרוביום המעי. תזונה עשירה בסיבים תזונתיים, ירקות, פירות ופוליפנולים מעודדת גדילה של חיידקים "מיטיבים" המייצרים חומצות שומן קצרות שרשרת (SCFA), ובראשן בוטיראט. חומרים אלו מחזקים את תאי T רגולטוריים (Treg), מפחיתים פעילות של תאי Th17 וממתנים את התגובה הדלקתית. אצל אנשים עם טרשת נפוצה מתוארים שינויים בהרכב המיקרוביום, הקשורים גם להפרעה חיסונית וגם לעיתים לעייפות, חרדה ודיכאון.
• ויטמין D כגורם מגן. ויטמין D נחשב לאחד הגורמים הסביבתיים החשובים ביותר הניתנים לשינוי. רמות נמוכות של 25(OH)D בדם נקשרו בסיכון גבוה יותר להתפתחות טרשת נפוצה ובמהלך מחלה אקטיבי יותר. ויטמין D משפיע על התמיינות תאי T ו-B, על הפרשת ציטוקינים ועל פעילות תאי מערכת החיסון, ונחשב בעל פוטנציאל נוגד דלקת ונוירו-פרוטקטיבי.
• מרכיבים נוגדי-דלקת. חומצות שומן אומגה-3 (לדוגמה מדגי ים) מפחיתות רמות של IL-6, IL-1β ו-TNF-α. נוגדי חמצון (ויטמינים A, C, E, פוליפנולים, קרוטנואידים) מפחיתים עקה חמצונית, הממלאת תפקיד מרכזי בפגיעה באקסונים.
• שלמות רירית המעי. כאשר מחסום המעי נפגע ("מעי דולף"), מרכיבים חיידקיים יכולים לחדור לזרם הדם ולהפעיל את מערכת החיסון. תזונה עשירה בסיבים ובפוליפנולים משפרת את שלמות המחסום, בעוד שצריכת יתר של שומנים רוויים ומזון מעובד מחמירה אותו.
• גורמים מטבוליים. עודף משקל, תנגודת לאינסולין והיפרליפידמיה מעצימים דלקת מערכתית וקושרו לתוצאות פחות טובות בטרשת נפוצה. תזונה מאוזנת יכולה לשפר פרמטרים אלו.

רכיבי תזונה חשובים בתזונה "ידידותית לטרשת נפוצה"

• ויטמין D. אחד הגורמים החשובים ביותר הניתנים לשינוי; חסר בו נקשר לסיכון מוגבר ל-MS ולמהלך מחלה אקטיבי יותר.
• ויטמין B12. חיוני לבניית מיאלין. חסר עשוי לחקות או להחמיר תסמינים נוירולוגיים.
• חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה-3. תורמות להפחתת דלקת, תומכות בממברנות של תאי עצב ועשויות להקל במידה מסוימת על עייפות.
• סידן. חשוב לבריאות העצם; מטופלים עם טרשת נפוצה נמצאים בסיכון מוגבר לאוסטאופורוזיס עקב ירידה בניידות ושימוש אפשרי בגלוקוקורטיקואידים.
• נוגדי חמצון. ויטמינים A, C, E, פוליפנולים וקרוטנואידים – מפחיתים נזק חמצוני לרקמת המוח וחוט השדרה.
• סיבים תזונתיים. תומכים בהרכב בריא של המיקרוביום, משפרים את פעילות מערכת העיכול וממתנים דלקת מערכתית.

מה מומלץ לאכול בטרשת נפוצה

• ירקות ופירות במגוון צבעים, מדי יום.
• דגנים מלאים – שיבולת שועל, חיטה מלאה, קינואה, אורז מלא, כוסמת, שעורה.
• חלבונים רזים – דגים (ובעיקר דגי ים שומניים), עוף ללא עור, קטניות, טופו.
• שומנים בריאים – שמן זית ושמנים צמחיים נוספים, אבוקדו, אגוזים וזרעים.
• מוצרי חלב דלי שומן – אם אין אי-סבילות אישית.
• שתייה מספקת – בעיקר מים, לשמירה על הידרציה ותפקוד תקין של מערכת השתן והמעיים.

דפוס תזונה הקרוב לדיאטה הים-תיכונית נקשר במחקרים לירידה בתסמיני מחלה, לשיפור קוגניטיבי, להפחתת עייפות ולשיפור באיכות החיים אצל חלק מהמטופלים עם טרשת נפוצה.

מזונות שכדאי להגביל

• שומנים רוויים – בשר אדום שמן, נקניקים, חמאה, שמנת, גבינות שמנות ומאפים המבוססים על שומן מן החי.
• שומני טראנס – מזון מטוגן עמוק, חטיפים מעובדים, מרגרינה, מאפים תעשייתיים.
• סוכר עודף – משקאות ממותקים, ממתקים, עוגות ועוגיות.
• מזון מעובד מאוד – מוצרים ארוזים עתירי מלח, סוכר, שומנים ושורה ארוכה של תוספים.
• אלכוהול בכמות גבוהה – עלול להחמיר בעיות שיווי-משקל, עייפות ותסמיני שלפוחית, ולהשפיע על תרופות.

רכיבי תזונה שנויים במחלוקת: מוצרי חלב, מלח, גלוטן

• מוצרי חלב. קיימות השערות על תגובתיות יתר לחלבונים מסוימים, אך מחקרים גדולים לא מצאו באופן עקבי קשר בין צריכת חלב לבין סיכון להחמרה ב-MS. בהיעדר אי-סבילות אישית, צריכה מתונה של מוצרי חלב דלי שומן נחשבת מקובלת.
• מלח. בדגמי חיות צריכה גבוהה של מלח הגבירה פעילות Th17 והחמירה דה-מיאלינציה, אך הנתונים בבני אדם אינם חד-משמעיים. בכל מקרה, ממליצים להגביל צריכת מלח מנימוקים קרדיו-וסקולריים.
• גלוטן. אצל מי שאין לו צליאק או רגישות מוכחת לגלוטן, אין כיום הוכחה שדיאטה ללא גלוטן משנה את מהלך הטרשת. בחולים עם צליאק, דיאטה ללא גלוטן היא כמובן חובה.

סקירה של דיאטות נפוצות בטרשת נפוצה

מספר דיאטות "מיוחדות" זכו לתשומת לב רבה בקרב אנשים עם טרשת נפוצה. חשוב להבין שרוב הדיאטות הללו נשענות על מחקרים קטנים או על נתונים תצפיתיים, ובדרך כלל לא על מחקרים אקראיים רחבי-היקף. להלן סקירה של הדיאטות המרכזיות.

1. דיאטת Best Bet

דיאטה זו מבוססת על השערת "מעי דולף" ועל אפשרות לחיקוי מולקולרי בין חלבוני מזון לבין מיאלין. לפי התיאוריה, חלבונים מסוימים עלולים לעבור דרך רירית מעי פגומה, להיכנס למחזור הדם ולהפעיל תגובה אוטואימונית.

עקרונות עיקריים:

• הימנעות ממוצרי חלב, דגנים המכילים גלוטן, קטניות, ביצים ושמרים;
• הגבלה קיצונית של שומנים רוויים, מלח, אלכוהול וסוכר;
• התבססות על דגים, בשר רזה, ירקות, פירות, אגוזים ושמן זית;
• שימוש בתוספי ויטמינים ואומגה-3.

עד כה הדיאטה נחקרה בעיקר בדיווחים תצפיתיים ובסדרות מקרים; אין מחקרים אקראיים מבוקרים המראים השפעה ברורה על שיעור ההתקפים או על התקדמות הנכות. הדיאטה מגבילה מאוד ועלולה להוביל לחסרים תזונתיים אם אינה מנוהלת בזהירות.

2. צום לסירוגין והגבלת קלוריות

דפוסים שונים של צום לסירוגין והפחתת צריכת קלוריות נבדקים כגישה נוגדת דלקת ובעלת השפעה אפשרית על המוח.

מנגנונים אפשריים:

• ירידה ברמות ציטוקינים פרו-דלקתיים;
• שיפור בפעילות המיטוכונדריות ובעקה החמצונית;
• שיפור ברגישות לאינסולין ובהרכב המיקרוביום.

במספר מחקרים קטנים הודגמה ירידה במדדי דלקת ושיפור בעייפות ובמצב הרוח אצל חלק מהמטופלים. עם זאת, קיימים סיכונים של ירידה במשקל שריר, פגיעה בצפיפות העצם והפרעה במחזור החודשי. לכן הגישה אינה מתאימה לכל אחד ודורשת ליווי מקצועי.

3. הדיאטה הקטוגנית

דיאטה עתירת שומן ודלה מאוד בפחמימות, שמטרתה להביא את הגוף למצב של קטוזיס. ההנחה היא שקטונים עשויים להפחית דלקת עצבית ולשפר את אספקת האנרגיה לנוירונים.

מה מראים המחקרים:

• במחקרים קטנים הודגמו שיפור בעייפות, בדיכאון ובחלק ממדדי איכות החיים;
• אין עדיין נתוני ארוך-טווח על השפעה על שיעור התקפים או התקדמות נכות.

לצד זאת, הדיאטה עלולה לגרום לעצירות, לחסר בסיבים, לוויטמינים ולמינרלים, ולהעלות סיכון לאבני כליה ולהפרעות בשומני הדם. עבור רוב המטופלים מומלץ לשקול גישות מתונות יותר, כמו דיאטה ים-תיכונית מותאמת.

4. דיאטת מקדוגל (McDougall)

דיאטה טבעונית דלת שומן, המבוססת בעיקר על פחמימות מורכבות (תפוחי אדמה, דגנים מלאים, קטניות) ועל ירקות ופירות.

מאפיינים עיקריים:

• אין כלל מוצרי בשר, דגים, עוף, ביצים וחלב;
• מיעוט שומנים ושמנים;
• התבססות על "מזון עמילני" וירקות.

במחקרים קטנים נצפתה ירידה בעייפות ושיפור מסוים במדדי איכות החיים, אך אין הוכחה ברורה להשפעה על פעילות המחלה. כמו כל דיאטה טבעונית קפדנית, היא דורשת מעקב אחר ויטמין B12, ברזל, סידן, אבץ וויטמין D.

5. הדיאטה הים-תיכונית

אחת הדיאטות הנחקרות ביותר מבחינת השפעה קרדיו-מטבולית ונוגדת דלקת, ונחשבת מתאימה במיוחד גם לסובלים מטרשת נפוצה.

מרכיבים אופייניים:

• שפע ירקות, פירות, ירקות עליים, קטניות ודגנים מלאים;
• שמן זית כשומן העיקרי;
• צריכה קבועה של דגים ומאכלי ים;
• כמות מתונה של מוצרי חלב דלי שומן;
• כמות מועטה של בשר אדום, בשר מעובד וממתקים.

מחקרים מראים קשר בין דיאטה ים-תיכונית לבין פחות עייפות, תפקוד קוגניטיבי טוב יותר, פחות דיכאון ושיפור באיכות החיים. עבור רבים זו אפשרות מאוזנת ובריאה, המתאימה לחיי היומיום.

6. דיאטת Overcoming MS (OMS)

תוכנית המשלבת תזונה צמחית דלת שומן רווי, הכוללת דגים או תוספי אומגה-3, עם פעילות גופנית, ניהול סטרס וויטמין D במינון מתאים.

מחקרים תצפיתיים מצאו קשר בין היצמדות לתוכנית לבין איכות חיים טובה יותר ותסמינים פחות קשים, אך מחקרים אקראיים מבוקרים עדיין חסרים.

7. דיאטת פלאו (Paleo) ופרוטוקול וולס (Wahls)

דיאטת פלאו מתבססת על מזונות "קדמוניים": בשר, דגים, ירקות, פירות, אגוזים וזרעים, תוך הימנעות מדגנים, קטניות, מוצרי חלב, סוכר מזוקק ומזון מעובד.

פרוטוקול וולס הוא גרסה מובנית יותר של פלאו, המדגישה צריכה גבוהה מאוד של ירקות (במיוחד עליים, עשירים בגופרית ובעלי צבע בולט), לצד פעילות גופנית וניהול סטרס.

במחקרים קטנים הודגמה ירידה בעייפות ושיפור מסוים באיכות החיים, אך יש להיזהר מחסרים תזונתיים עקב ההימנעות ממזונות רבים.

8. דיאטת סוונק (Swank)

דיאטה ותיקה מאוד ל-MS, המאופיינת בצריכה נמוכה מאוד של שומן, ובמיוחד של שומן רווי, ובהגבלת בשר אדום ומזון מעובד. מומלצות כמות גדולה של דגנים מלאים, פירות וירקות, דגים, מוצרי חלב דלי שומן ותוספי שמן כבד דגים ומולטי-ויטמינים.

במחקרי מעקב ארוכי טווח, מטופלים שהקפידו על דיאטת סוונק דיווחו על פחות עייפות ועל תפקוד טוב יותר. יחד עם זאת, העדר מחקרים אקראיים מודרניים מקשה על הסקת מסקנות חד-משמעיות.

מסקנות מעשיות למטופלים עם טרשת נפוצה

• תזונה אינה מחליפה טיפול משנה מחלה, אך יכולה לתמוך במערכת החיסון, במיקרוביום ובבריאות הכללית.
• עבור רוב המטופלים, הדפוס המועיל ביותר הוא תזונה ים-תיכונית או דומה לה, עם דגש על מזון צמחי, דגים ושומנים בלתי רוויים.
• ויטמין D כדאי למדוד בדם ולהשלים בהתאם להמלצת הרופא – ללא מינוני-עתק בלתי מבוקרים.
• כל דיאטה קיצונית (קיטוגנית, טבעונית קפדנית, פלאו, Best Bet, פרוטוקול וולס) מומלץ ליישם רק בליווי נוירולוג ותזונאי קליני.
• עקביות חשובה יותר משלמות. עדיפה תזונה מאוזנת, טעימה וריאלית, שאפשר להתמיד בה שנים, מאשר שינויים חריפים וקצרי טווח.

רשימת מקורות

1. Fitzgerald KC et al. Neurology 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000004768
2. Katz Sand IB. Curr Nutr Rep 2018. doi: 10.1007/s13668-018-0236-z
3. Riccio P, Rossano R. ASN Neuro 2015. doi: 10.1177/1759091414568185
4. Stoiloudis P et al. Nutrients 2022. doi: 10.3390/nu14061150
5. Loonstra FC et al. Ann Clin Transl Neurol 2023. doi: 10.1002/acn3.51788
6. Munger KL et al. JAMA 2006. doi: 10.1001/jama.296.23.2832
7. Carbogno-Barnabè V. Wiad Lek 2022.
8. Amini ME et al. Int Immunopharmacol 2020. doi: 10.1016/j.intimp.2020.107024
9. Preiningerova JL et al. Biomolecules 2022. doi: 10.3390/biom12030433
10. Tsogka A et al. J Clin Med 2023. doi: 10.3390/jcm12247610
11. Ordoñez-Rodriguez A et al. Int J Environ Res Public Health 2023. doi: 10.3390/ijerph20054624
12. Abdurasulova IN et al. Medical Academic Journal 2019. doi: 10.17816/MAJ191S151-54
13. Abdurasulova IN. Medical Academic Journal 2024. doi: 10.17816/MAJ633511
14. Langley MR et al. BBA Mol Basis Dis 2020. doi: 10.1016/j.bbadis.2020.165779
15. Campagnoli LIM et al. Exp Neurol 2024. doi: 10.1016/j.expneurol.2024.114585