Диета при рассеянном склерозе (РС)

Питание, воспаление и микробиота кишечника

Единой «правильной» диеты при рассеянном склерозе не существует. Однако всё больше данных показывает, что образ питания и состав микробиоты кишечника могут влиять на воспалительную активность, скорость прогрессирования инвалидизации и качество жизни людей с РС. Диета не заменяет модифицирующую течение болезни терапию (ДМТ), но способна стать важной частью комплексного лечения.

При РС иммунная система ошибочно атакует миелин и аксоны в головном и спинном мозге. На эту иммунную активность влияют:

• системное воспаление и «воспалительный потенциал» диеты;
• статус витамина D и других микроэлементов;
• состав микробиоты кишечника и выработка короткоцепочечных жирных кислот (КЖК);
• масса тела, метаболический статус, инсулинорезистентность.

Противовоспалительная диета с высоким содержанием овощей, фруктов, цельных зёрен, рыбы и ненасыщенных жиров ассоциирована с более низким риском рецидивов, меньшей выраженностью симптомов и лучшим качеством жизни у части пациентов с РС. Важную роль здесь играют:

• Микробиота кишечника — разнообразное питание, богатое растительной клетчаткой, полифенолами и ферментируемыми волокнами, повышает продукцию бутерата и других КЖК, которые поддерживают регуляторные Т-клетки (Treg), снижают активность Th17 и ослабляют воспаление в ЦНС.
• Витамин D — мощный иммуномодулятор, влияющий на дифференцировку T- и B-клеток, выработку провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Низкие уровни 25(OH)D связаны с более высоким риском РС и большей активностью болезни; поддержание достаточного уровня рассматривается как один из факторов протекции.
• Антиоксиданты — витамины A, C, E, полифенолы и каротиноиды уменьшают оксидативный стресс и опосредованное им повреждение миелина и аксонов.
Также в последнее время активно обсуждается роль кофе и кофеинсодержащих продуктов.

Ключевые нутриенты в «дружественной к РС» диете

Здоровый рацион при РС должен быть сбалансированным и содержать:

• Сложные углеводы — цельные зёрна, овощи, бобовые как источник энергии и пищевых волокон.
• Полноценный белок — рыба, птица без кожи, бобовые, соевые продукты для поддержания мышечной массы и восстановления тканей.
• Жиры с преобладанием ненасыщенных — растительные масла, орехи, жирная морская рыба.
• Пищевые волокна — для нормализации стула и питания микробиоты кишечника.
• Витамины и микроэлементы:
  • Витамин B12 — участвует в синтезе миелина; дефицит может имитировать или усиливать симптомы РС.
  • Витамин D — связанный с риском развития РС и активностью заболевания; рассматривается как фактор, обладающий протективным и иммуномодулирующим действием.
  • Кальций — важен для здоровья костей, особенно на фоне снижения физической активности и при приёме глюкокортикоидов.
  • Омега-3 и омега-6 полиненасыщенные жирные кислоты — участвуют в регуляции воспаления и поддержке мембран нейронов.
  • Антиоксиданты (витамины A, C, E, полифенолы, каротиноиды) — снижают оксидативный стресс и вторичное повреждение нервной ткани.

Что рекомендуется есть при РС

• Овощи и фрукты (разных цветов ежедневно) — источник витаминов, минералов, антиоксидантов и клетчатки.
• Цельные зёрна — овёс, цельная пшеница, гречка, коричневый рис, киноа, перловка, кукуруза.
• Нежирные источники белка — рыба (особенно морская жирная 2–3 раза в неделю), птица без кожи, бобовые, чечевица, нут, соевые продукты (тофу, темпе).
• Ненасыщенные жиры — оливковое, рапсовое, льняное масло, орехи и семена, авокадо.
• Кисломолочные продукты с пониженной жирностью (если нет индивидуальной непереносимости) — как источник белка, кальция и пробиотических культур.
• Достаточный питьевой режим — вода как основной напиток для поддержания гидратации и профилактики запоров и раздражения мочевого пузыря.
Роль кофе в питании больных РС не вполне ясна, хотя и накапливается все больше позитивных данных.

Наблюдательные исследования показывают, что «продуманная»/средиземноморская диета, богатая растительными продуктами и ненасыщенными жирами, ассоциируется с меньшей выраженностью симптомов, более низкой частотой обострений и лучшими показателями качества жизни у пациентов с РС.

Продукты, которых лучше избегать или ограничивать

• Насыщенные жиры — жирное красное мясо, колбасы и сосиски, масло, сливки, жирные сыры, выпечка на сливочном масле, пальмовое и кокосовое масло в большом количестве.
• Транс-жиры — фастфуд, промышленная выпечка, маргарин, кулинарные жиры.
• Избыточный сахар — сладкие напитки, кондитерские изделия, сладкие йогурты, десерты.
• Чрезмерное употребление алкоголя — может усиливать усталость, нарушать равновесие, влиять на мочеиспускание и взаимодействовать с лекарствами.
• Чрезмерно обработанные продукты с высокой плотностью калорий и низкой пищевой ценностью.

Такие продукты повышают общий уровень воспаления, усиливают метаболические нарушения и могут усугублять течение РС и коморбидных состояний (ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания).

Спорные продукты: молоко, соль, глютен

• Молочные продукты. Есть гипотеза о перекрёстной реактивности некоторых молочных белков с миелином, однако крупные исследования не показали устойчивой связи потребления молока с риском рецидивов или прогрессирования РС. При отсутствии индивидуальной непереносимости умеренное употребление низкожирных молочных продуктов обычно допустимо.
• Соль. В экспериментальных моделях высокосолевая диета усиливает Th17-ответ и усугубляет демиелинизацию, однако данные у людей противоречивы. Тем не менее избыточное потребление соли не рекомендуется — хотя бы с точки зрения сердечно-сосудистого риска.
• Глютен. Для пациентов без целиакии или подтверждённой чувствительности к глютену строгая безглютеновая диета не имеет доказанного влияния на течение РС. Если есть сопутствующая целиакия, безглютеновый рацион обязателен.

Как диета может влиять на воспаление и нервную систему

По современным данным, влияние питания на РС реализуется через несколько основных механизмов:

• Модуляция микробиоты кишечника. Пищевые волокна, полифенолы и ненасыщенные жиры способствуют росту бактерий, продуцирующих КЖК (бутерат, пропионат), которые усиливают регуляторные пути иммунитета и снижают продукцию провоспалительных цитокинов.
• Прямое влияние нутриентов на иммунные клетки. Витамин D, омега-3 ПНЖК, некоторые полифенолы (например, из оливкового масла и зелени) снижают экспрессию провоспалительных цитокинов и поддерживают баланс между Treg и Th17.
• Влияние на оксидативный стресс и митохондриальную дисфункцию. Антиоксиданты и противовоспалительные нутриенты уменьшают повреждение миелина и аксонов, связанное с избытком свободных радикалов.
• Метаболические эффекты. Снижение массы тела при ожирении, улучшение чувствительности к инсулину и нормализация липидного профиля дополнительно уменьшают системное воспаление.

В большом количестве исследований по витамину D показано, что более высокие уровни 25(OH)D ассоциированы с меньшим риском развития РС, а также с меньшей активностью заболевания и снижением частоты рецидивов. Хотя оптимальные дозы и целевые уровни обсуждаются, витамин D рассматривается как один из ключевых факторов протекции, особенно при дефиците.

Популярные специальные диеты при РС

Существует несколько «специальных» диет, предложенных именно для пациентов с РС. Важно понимать, что доказательная база для большинства из них ограничена: исследования небольшие, часто без контроля и с выраженным эффектом отбора мотивированных пациентов. Тем не менее многие схемы привлекательны для пациентов и могут использоваться как ориентиры, если их адаптировать и не доводить до дефицитов.

Диета Best Bet

Диета Best Bet основана на гипотезе «протекающего кишечника» и перекрёстной реактивности пищевых белков с миелином. Предполагается, что определённые белки проходят через повреждённый кишечный барьер и могут запускать аутоиммунные реакции.

Основные принципы:

• исключаются молочные продукты, глютенсодержащие злаки, бобовые, яйца, дрожжи;
• резко ограничиваются насыщенные жиры, соль, алкоголь, сахар;
• в рационе преобладают рыба, нежирное мясо, овощи и фрукты, орехи, оливковое масло;
• рекомендуются витаминно-минеральные добавки и омега-3 ПНЖК.

Клинические исследования диеты Best Bet ограничиваются в основном наблюдательными описаниями и отчётами самих пациентов; убедительных рандомизированных данных о влиянии на частоту рецидивов или прогрессирование нет. Диета довольно жёсткая и может приводить к дефициту белка, кальция, витамина D и некоторых витаминов группы B, если её не контролировать совместно с врачом и диетологом.

Прерывистое голодание и калорийная рестрикция

Различные варианты прерывистого голодания (интервального питания) и умеренного ограничения калорийности изучаются в связи с их потенциальным противовоспалительным и нейропротекторным эффектом.

Предполагаемые механизмы:

• снижение уровня провоспалительных цитокинов;
• активация аутофагии и митохондриальных адаптаций;
• положительное влияние на микробиоту кишечника и чувствительность к инсулину.

Небольшие пилотные исследования показали снижение уровня воспалительных маркёров, улучшение усталости и некоторых параметров качества жизни у части пациентов. При этом возможны риски потери мышечной массы, нарушений менструального цикла и ухудшения минеральной плотности кости. Пациентам с низкой массой тела, остеопорозом, сопутствующими эндокринными заболеваниями такие схемы подходят далеко не всегда.

Кетогенная диета

Кетогенная диета предполагает очень низкое потребление углеводов и высокий процент жиров, переводя организм в состояние кетоза. Предполагается уменьшение нейровоспаления и улучшение энергетического обеспечения нейронов за счёт кетоновых тел.

Что показывают исследования:

• в ряде небольших работ отмечено уменьшение усталости и депрессии, улучшение некоторых показателей физической активности и качества жизни;
• однако длительные данные по влиянию на частоту рецидивов и прогрессирование инвалидизации отсутствуют.

Кетодиета может приводить к запорам, дефициту клетчатки, витаминов и минералов, повышать риск нефролитиаза и нарушений липидного профиля. Для большинства пациентов с РС более мягкие, «средиземноморские» варианты питания считаются безопаснее и лучше переносимыми.

Диета Макдугалла

Диета Макдугалла — строгая растительная, с очень низким содержанием жира, основанная на цельных зёрнах, картофеле, овощах и фруктах.

Основные особенности:

• полное исключение мяса, рыбы, птицы, яиц и молочных продуктов;
• минимальное использование масел и жиров;
• упор на крахмалистые продукты и овощи.

В одном из исследований пациенты на диете Макдугалла отмечали снижение усталости и некоторое улучшение качества жизни, но убедимых данных о влиянии на активность РС нет. Как и любая строгая веганская диета, она требует контроля белка, витамина B12, железа, цинка, кальция и витамина D.

Средиземноморская диета

Средиземноморская диета — один из наиболее хорошо изученных вариантов питания с точки зрения кардиометаболических и противовоспалительных эффектов.

Характерные элементы:

• много овощей, фруктов, зелени, бобовых, цельных зёрен;
• основной жир — оливковое масло (источник мононенасыщенных жиров и полифенолов);
• регулярное употребление рыбы и морепродуктов;
• умеренное количество нежирных молочных продуктов;
• минимум красного и переработанного мяса, сладостей, транс-жиров.

Для пациентов с РС средиземноморская диета привлекательна тем, что хорошо вписывается в привычный образ жизни, имеет мощную общую доказательную базу и демонстрирует потенциальное уменьшение воспаления, улучшение когнитивных функций и качества жизни. Отдельные исследования показывают связь более «средиземноморского» рациона с меньшей активностью заболевания и более благоприятным течением РС.

Диета Overcoming MS (OMS)

Программа Overcoming MS включает растительно ориентированную диету с низким содержанием насыщенных жиров, употреблением рыбы или добавок омега-3, отказом от красного мяса и переработанных продуктов, а также регулярную физическую активность, управление стрессом и витамин D.

Наблюдательные исследования показали связь соблюдения программы OMS с лучшими показателями качества жизни и меньшей выраженностью некоторых симптомов. Однако из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований нельзя однозначно говорить о влиянии именно диеты и образа жизни на активность РС.

Палеодиета и протокол Уолс

Палеодиета ориентируется на продукты, условно доступные до развития земледелия: мясо, рыба, овощи, фрукты, орехи, семена. Исключаются злаки, бобовые, молочные продукты, рафинированный сахар и большинство масел.

Протокол Уолс представляет собой модифицированный вариант палеодиеты с акцентом на большое количество овощей и зелени (особенно листовых, разноцветных и богатых серой), а также включает физическую активность и методы управления стрессом.

В небольших исследованиях протокол Уолс ассоциировался с уменьшением усталости и некоторым улучшением качества жизни. Вместе с тем строгие ограничения требуют внимательного контроля нутритивной полноценности и не подходят всем пациентам.

Диета Свэнка

Классическая диета Свэнка предполагает очень низкое общее содержание жиров (особенно насыщенных), ограничение красного мяса, переработанных продуктов и поощрение потребления рыбы, нежирных молочных продуктов, цельных зёрен, фруктов и овощей. Часто рекомендованы добавки рыбьего жира и поливитамины.

Ранние данные Свэнка, основанные на длительном наблюдении его когорты пациентов, указывают на возможное снижение риска прогрессирования при строгом соблюдении диеты. Однако отсутствие рандомизированного дизайна и современного стандарта лечения делает интерпретацию результатов осторожной. В современных обзорах диета Свэнка рассматривается как один из возможных вариантов противовоспалительного питания, если удаётся обеспечить достаточное количество белка и микронутриентов.

Практические выводы для пациентов с РС

• Диета не заменяет терапию РС, но может поддерживать иммунную систему, микробиоту и общее здоровье.
• Оптимальным для большинства пациентов выглядит умеренно гипокалорийный (при избытке веса), преимущественно растительный рацион с элементами средиземноморской диеты, достаточным содержанием омега-3 ПНЖК и минимизацией насыщенных жиров, сахара и ультраобработанных продуктов.
• Витамин D желательно контролировать лабораторно и корректировать дозой, подобранной врачом. Никакие мегадозы без контроля не рекомендуются.
• Любую строгую или модную диету (кето, веганскую, палео, протокол Уолс, Best Bet и т. д.) лучше обсуждать с неврологом и клиническим диетологом, чтобы избежать дефицитов и усугубления сопутствующих состояний.
• Стабильность важнее идеала. Реалистичная, вкусная, культурно приемлемая и финансово посильная диета, которой пациент может придерживаться годами, приносит больше пользы, чем краткосрочные экстремальные ограничения.

Список литературы

1. Fitzgerald K.C., Tyry T., Salter A. et al. Diet quality is associated with disability and symptom severity in multiple sclerosis. Neurology. 2018;90(1):e1–e11. doi: 10.1212/WNL.0000000000004768
2. Katz Sand I.B. The role of diet in multiple sclerosis: mechanistic connections and current evidence. Curr Nutr Rep. 2018;7(3):150–160. doi: 10.1007/s13668-018-0236-z
3. Riccio P., Rossano R. Nutrition facts in multiple sclerosis. ASN Neuro. 2015;7(1):1–20. doi: 10.1177/1759091414568185
4. Stoiloudis P., Kesidou E., Bakirtzis C. et al. The role of diet and interventions on multiple sclerosis: a review. Nutrients. 2022;14(6):1150. doi: 10.3390/nu14061150
5. Loonstra F.C., de Ruiter L.R.J., Schoonheim M.M. et al. The role of diet in multiple sclerosis onset and course: results from a nationwide retrospective birth-year cohort. Ann Clin Transl Neurol. 2023;10(8):1268–1283. doi: 10.1002/acn3.51788
6. Munger K.L., Levin L.I., Hollis B.W. et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA. 2006;296(23):2832–2838. doi: 10.1001/jama.296.23.2832
7. Carbogno-Barnabè V., Łoniewska B. The role of diet in multiple sclerosis. Wiad Lek. 2022;75(9 Pt 1):2131–2135. (обзор по нутриентам, витамину D и ПНЖК)
8. Amini M.E., Shomali N., Bakhshi A. et al. Gut microbiome and multiple sclerosis: new insights and perspective. Int Immunopharmacol. 2020;88:107024. doi: 10.1016/j.intimp.2020.107024
9. Preiningerova J.L., Jiraskova Zakostelska Z., Srinivasan A. et al. Multiple sclerosis and microbiome. Biomolecules. 2022;12(3):433. doi: 10.3390/biom12030433
10. Tsogka A., Kitsos D.K., Stavrogianni K. et al. Modulating the gut microbiome in multiple sclerosis management: a systematic review of current interventions. J Clin Med. 2023;12(24):7610. doi: 10.3390/jcm12247610
11. Ordoñez-Rodriguez A., Roman P., Rueda-Ruzafa L. et al. Changes in gut microbiota and multiple sclerosis: a systematic review. Int J Environ Res Public Health. 2023;20(5):4624. doi: 10.3390/ijerph20054624
12. Abdurasulova I.N., Matsulevich A.V., Tarasova E.A. et al. Changes of intestinal microbiome in multiple sclerosis are associated with immune shift and psychoemotional disorders. Medical Academic Journal. 2019;19(1S):51–54. doi: 10.17816/MAJ191S151-54
13. Abdurasulova I.N. Role of the intestinal microbiota in the pathogenesis of multiple sclerosis. Part 3. Gut microbiota as a potential trigger for multiple sclerosis. Medical Academic Journal. 2024;24(3):5–44. doi: 10.17816/MAJ633511
14. Langley M.R., Yoon H., Klinman D.M., Majid A. Dietary influence on central nervous system myelin production, maintenance and repair. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. 2020;1866(12):165779. doi: 10.1016/j.bbadis.2020.165779
15. Campagnoli L.I.M., Comi G., Rodeghiero F. et al. New therapeutic avenues in multiple sclerosis: is there a role for diet and microbiota-based interventions? Exp Neurol. 2024;369:114585. doi: 10.1016/j.expneurol.2024.114585