Made on
Tilda
Жалоба «мне стало труднее ходить» при рассеянном склерозе не является одним симптомом. Причиной могут быть слабость, спастичность, опускание стопы, атаксия, нарушение чувствительности, утомляемость — и очень часто несколько механизмов одновременно.
Поэтому первый вопрос — не «какой ортез купить?» и не «какое лекарство принимать?», а почему именно изменилась ходьба. От этого зависит выбор лечения.
Ходьба требует одновременно достаточной силы, правильного мышечного тонуса, координации, чувствительности, равновесия и выносливости. РС может нарушать любой из этих компонентов.
Может страдать сгибание бедра, разгибание колена, тыльное сгибание стопы или несколько движений сразу.
Повышенный тонус может мешать сгибать колено, поднимать стопу, разводить ноги или правильно ставить стопу.
Стопа недостаточно поднимается во время переноса ноги, что увеличивает риск спотыкания и падений.
Поражение мозжечковых путей может вызывать неустойчивость, широкую базу ходьбы и трудности при поворотах.
Снижение проприоцепции может особенно проявляться в темноте и на неровной поверхности.
Fatigue и феномен Утхоффа могут временно ухудшать скорость, координацию и качество шага.
| Что замечает пациент | Что может быть причиной | Что обычно оценивают | Какие решения возможны |
|---|---|---|---|
| Цепляется носок | Foot drop, слабость dorsiflexors | Силу, спастичность, походку, периферический нерв | AFO, FES, тренировка, иногда лечение спастичности |
| Стопу тянет вниз или внутрь | Спастичность plantar flexors / invertors | Динамический паттерн стопы | Реабилитация, ортез, медикаменты, ботулинотерапия |
| Ноги «не держат» | Слабость | Мышечную силу, активность РС, прогрессирование | Реабилитация, вспомогательные средства, лечение причины |
| Шатает | Атаксия, сенсорный дефицит, слабость | Координацию, чувствительность, баланс | Balance training, aids, адаптация среды |
| Хуже после нагрузки или жары | Fatigue, Uhthoff | Температурную зависимость и выносливость | Pacing, охлаждение, дозированная тренировка |
| Стало хуже за несколько дней | Обострение, инфекция, псевдообострение | Неврологический статус и провоцирующие факторы | Сначала диагностика причины |
Новое стойкое ухудшение силы, координации или ходьбы может требовать оценки на предмет обострения РС.
Одновременно необходимо исключить лихорадку, инфекцию и другие причины псевдообострения.
Следует оценить прогрессирование заболевания, PIRA, нарастание слабости, спастичности, нарушения равновесия и ортопедические факторы.
Такое ухудшение может быть связано с утомляемостью или феноменом Утхоффа и не обязательно означает новую активность заболевания.
Одного впечатления «ходит лучше» или «ходит хуже» недостаточно. Для динамического наблюдения полезно сочетать неврологический осмотр с короткими функциональными тестами.
Timed 25-Foot Walk оценивает скорость прохождения короткой дистанции. Изменение примерно на 20% часто рассматривается как клинически значимое.
Двух- и шестиминутный тест ходьбы лучше отражают выносливость при более длительной нагрузке.
Оценивает вставание, начало движения, поворот и общую мобильность.
Показывает, как сам пациент оценивает влияние РС на способность ходить в повседневной жизни.
Нужно отдельно оценить силу, тонус, координацию, чувствительность, стопу и компенсаторные движения.
Носимые датчики могут измерять шаги, скорость, вариабельность и активность пациента в обычной жизни.
При foot drop тыльное сгибание стопы во время swing phase недостаточно. Носок начинает цеплять поверхность, человек вынужден выше поднимать колено или отводить ногу в сторону.
При РС причиной часто является центральная слабость мышц, поднимающих стопу, из-за поражения кортикоспинальных путей.
Но похожую картину могут вызывать поражение малоберцового нерва, L5-радикулопатия, ортопедические причины или сочетание нескольких механизмов.
Универсально лучшего устройства нет. Выбор зависит от силы, спастичности, стабильности голеностопа, скорости ходьбы, обуви и того, для каких ситуаций пациенту нужна помощь.
Ортез механически удерживает стопу в более функциональном положении и уменьшает риск цепляния носком.
Система стимулирует малоберцовый нерв или соответствующие мышцы в нужную фазу шага, чтобы активнее поднять стопу.
Dictus — лёгкая система динамической поддержки, которая соединяет область голени с обувью и механически помогает поднимать переднюю часть стопы.
Она может быть удобна при относительно лёгком foot drop, но не даёт той степени контроля голеностопного сустава, которую может обеспечить полноценный AFO.
Bioness L300 Go — одна из известных систем FES для коррекции foot drop. Существуют и другие устройства, использующие аналогичный принцип стимуляции во время шага.
Название устройства менее важно, чем правильный подбор и доказуемое улучшение именно вашей ходьбы.
Появляются wearable-системы, которые стимулируют не одну, а несколько мышечных групп в разные фазы шага. Например, Cionic Neural Sleeve предназначен для многоканальной стимуляции и коррекции не только dorsiflexion, но и положения стопы.
Первые данные при РС интересны, но пока основаны на очень небольших пилотных исследованиях. Поэтому такие системы следует рассматривать как развивающуюся технологию, а не как доказанно превосходящую обычный AFO или стандартную FES.
Fampridine (Fampyra, dalfampridine) может улучшать ходьбу у части пациентов с рассеянным склерозом. Он не лечит саму причину РС и не является препаратом, изменяющим течение заболевания.
Блокирует калиевые каналы и может улучшать проведение импульсов по демиелинизированным нервным волокнам.
Препарат помогает не всем, поэтому его эффективность нужно проверять у конкретного пациента, а не назначать бессрочно автоматически.
После начала терапии оценивают, стала ли ходьба объективно или субъективно лучше. При отсутствии пользы лечение прекращают.
Спастичность может нарушать положение стопы, сгибание колена, движение бедра и весь паттерн шага. Но одновременно умеренный повышенный тонус иногда помогает компенсировать слабость.
Чрезмерная активность икроножной и камбаловидной мышц может тянуть стопу вниз.
Спастическая активность может тянуть стопу внутрь, делая опору нестабильной и увеличивая риск подворачивания.
Недостаточное сгибание колена в фазу переноса может значительно увеличивать энергозатраты при ходьбе.
Реабилитация эффективнее, когда она направлена не на абстрактное «укрепление ног», а на конкретные нарушения и реальные задачи пациента.
Направлена на мышцы, которые действительно ограничивают функцию: сгибатели бедра, разгибатели колена, dorsiflexors, разгибатели бедра и другие.
Ходьба, велотренажёр, плавание и другие адаптированные нагрузки развивают выносливость.
Тренировка равновесия особенно важна при атаксии, сенсорном дефиците и повышенном риске падений.
Практикуются именно те действия, которые нужны пациенту: ходьба, повороты, лестница, вставание и изменение скорости.
Дорожка, при необходимости с разгрузкой массы тела, может позволить безопасно увеличить объём тренировки.
Регулярность обычно важнее редких интенсивных процедур. Программа должна быть реалистичной для повседневной жизни.
Трость, треккинговая палка, ходунки, AFO или FES не являются признаком «поражения». Правильно подобранное средство может увеличить дистанцию, снизить риск падений и сохранить самостоятельность.
Занятия в воде, йога, hippotherapy и другие специализированные программы могут быть полезны отдельным пациентам, особенно для баланса, общей активности и уверенности в движении.
Но они не должны вытеснять индивидуальную силовую, аэробную и task-specific реабилитацию.
Падение — это не просто следствие «плохой походки». Оно может быть результатом сочетания foot drop, слабости, атаксии, нарушения чувствительности, когнитивной нагрузки и неподходящей окружающей среды.
Системы типа robotic-assisted gait training позволяют выполнять большое количество структурированных повторений шага.
При РС они рассматриваются как часть мультимодальной реабилитации, а не как замена обычной физиотерапии.
Носимые роботизированные системы могут использоваться для тренировки вертикализации и ходьбы у пациентов с выраженными ограничениями.
Выбор зависит от уровня функции и возможностей конкретного центра.
Акселерометры и инерциальные датчики позволяют анализировать походку не только в кабинете, но и в реальной жизни.
Важно определить, что доминирует: центральная слабость, спастичность или другая причина.
Необходимо оценить баланс, силу, чувствительность, стопу и необходимость вспомогательных средств.
Выбор лучше делать после анализа походки, а не только по характеристикам устройства.
Нужно отличить симптоматическую проблему от прогрессирования заболевания и определить дальнейшую тактику.