Dr. Lidiia Prakhova Neurology • Neuroimmunology • Botulinum therapy

Нарушения ходьбы при рассеянном склерозе

Нарушения ходьбы — один из самых заметных и значимых симптомов рассеянного склероза (РС). Они влияют на повседневную активность, социальную жизнь, уверенность в движении и риск падений. Хотя причины нарушений ходьбы при РС разнообразны, современные методы реабилитации и лечения позволяют существенно улучшить подвижность пациента и сохранить независимость.

Почему при РС нарушается ходьба?

Ходьба — это сложный, тонко настроенный процесс, который требует слаженной работы коры головного мозга, проводящих путей спинного мозга, периферических нервов, мышц и сенсорной системы. При РС очаги демиелинизации и аксонального повреждения нарушают проведение импульсов на разных уровнях.

Нарушения ходьбы при РС могут проявляться по-разному, но одно из самых ранних и заметных нарушений — foot drop (опускание стопы). Это симптом, который нередко возникает даже у относительно сохранных пациентов, когда другие виды двигательных нарушений ещё минимальны. Foot drop часто становится первым признаком того, что проводящие пути, контролирующие подъём стопы, начали страдать.

Другие механизмы нарушения ходьбы включают:

Снижение силы мышц — слабость разгибателей и сгибателей в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах;
Координационные нарушения — мозжечковая атаксия, шаткость, “разболтанная” походка;
Нарушения чувствительности — снижение проприоцепции, онемение стоп, ощущение “ватных ног”;
Спастичность — повышенный тонус мышц, ощущение “деревянных” ног, трудности при разгибании и сгибании;
Утомляемость и феномен Утхоффа — выраженное ухудшение ходьбы к концу дня, при жаре или после нагрузки.

Насколько часто встречаются нарушения ходьбы?

По разным данным, до 80 % пациентов с РС в течение жизни сталкиваются с теми или иными нарушениями ходьбы. Уже на ранних стадиях многие замечают “неуверенность походки”, трудности при ходьбе по неровной поверхности, подъёме по лестнице, быстрой ходьбе или разворотах.

Чаще всего наблюдаются:

Foot drop (опускание стопы) — слабость мышц, поднимающих переднюю часть стопы (часто самый ранний и самый заметный симптом у иначе ещё относительно сохранного пациента);
Спастическая походка — ноги как будто “пружинят”, появляются трудности с разгибанием колена, нога описывает дугу вперёд и в сторону;
Атаксическая походка — шаткость, раскачивание корпуса, трудности при ходьбе в темноте или с закрытыми глазами;
Замедление ходьбы и укорочение шага — один из ранних признаков прогрессирования заболевания.

Как оценивают ходьбу при РС?

EDSS (Expanded Disability Status Scale)

Ходьба занимает центральное место в шкале EDSS. Переход между баллами 4,0–7,0 почти полностью определяется максимально возможной дистанцией ходьбы, необходимостью остановок и опоры (трость, ходунки, кресло-коляска).

MSFC (Multiple Sclerosis Functional Composite)

В состав MSFC входит тест T25-FW (Timed 25-Foot Walk) — время прохождения дистанции 25 футов (примерно 7,6 м). Показано, что улучшение скорости ходьбы на ≥20 % по T25-FW является клинически значимым для пациентов с РС.:contentReference[oaicite:0]{index=0}

Проблема: отсутствие повседневной объективизации

Классические тесты выполняются в кабинете у врача и не всегда отражают реальную ситуацию в повседневной жизни. В последние годы активно развиваются:

носимые сенсоры (акселерометры, гироскопы) с анализом длины шага, асимметрии, вариабельности;
компьютеризированные дорожки и платформы;
видеоанализ походки с использованием алгоритмов искусственного интеллекта;
мобильные приложения, регистрирующие физическую активность и параметры ходьбы.

Такие технологии пока не стали рутинной практикой, но именно они постепенно решают проблему объективного мониторинга ходьбы и рисков падений.

Foot drop (опускание стопы)

Foot drop — одно из наиболее частых и ранних нарушений ходьбы при РС. Он может быть выраженным даже у пациентов, которые в остальном чувствуют себя хорошо, продолжают работать и вести привычную жизнь.

При foot drop ослабевают мышцы, поднимающие стопу (в первую очередь m. tibialis anterior), или нарушается проведение импульса по кортикоспинальным путям и малоберцовому нерву. В результате:

носок стопы “цепляет” поверхность при переносе ноги вперёд;
человек чаще спотыкается и может падать, особенно на неровной дороге и лестницах;
возникает вынужденная “ступающая” походка со слишком высоким подъёмом колена (steppage gait);
нарастает перегрузка мышц бедра и поясницы.

Коррекция foot drop — один из ключевых элементов программы реабилитации при РС, потому что позволяет уменьшить риск падений и предотвратить закрепление неправильных двигательных стереотипов.

Как улучшить ходьбу при РС?

1. Медикаментозная терапия: фампридин

Фампридин (dalfampridine, 4-аминопиридин пролонгированного высвобождения) — первый препарат, разработанный специально для улучшения ходьбы при РС. Он блокирует калиевые каналы и усиливает проведение импульса по демиелинизированным волокнам.

По данным клинических исследований, примерно у 35–40 % пациентов отмечается значимое улучшение скорости ходьбы.:contentReference[oaicite:1]{index=1}
Повышается скорость прохождения T25-FW и других тестов, улучшается выносливость и субъективное восприятие ходьбы.:contentReference[oaicite:2]{index=2}
Эффект проявляется в течение первых дней или недель приёма и исчезает после отмены препарата.

Назначение фампридина требует оценки показаний и противопоказаний (в первую очередь риска судорог) и проводится под контролем невролога.

2. Реабилитация и приспособления

Реабилитация — ключевой компонент лечения нарушений ходьбы. В последние годы накоплено достаточно данных о том, какие виды тренировок наиболее эффективны при РС.

Силовые и функциональные тренировки

Силовые тренировки (resistance training) показали наибольший эффект в уменьшении утомляемости и улучшении функционального состояния при РС, особенно при продолжительности программ более 8 недель.:contentReference[oaicite:3]{index=3}
Аэробные нагрузки (ходьба, велоэргометр, плавание) улучшают выносливость и общее самочувствие.
Упражнения на равновесие и координацию помогают снизить риск падений.

Коррекция foot drop: доступные в Израиле решения

При foot drop используются как ортезы, так и системы функциональной электростимуляции (FES):

Dictus — лёгкая динамическая система подвеса стопы, крепится к обуви и голени. Часто применяется при лёгком и умеренно выраженном опускании стопы, почти не заметна под одеждой.
AFO (ankle-foot orthosis) — ортезы голеностопного сустава:
- жёсткие пластиковые AFO для выраженной слабости;
- углеволоконные ортезы с пружинящими элементами, позволяющие сохранить более физиологичный шаг;
- гибкие “динамические” модели для повседневной ходьбы.
Функциональная электрическая стимуляция (FES) — системы, стимулирующие общий малоберцовый нерв в фазу переноса ноги, вызывая подъём стопы и улучшая её очищение от поверхности. FES доказала эффективность для повышения скорости и дистанции ходьбы у пациентов с РС и foot drop.:contentReference[oaicite:4]{index=4}
Bioness L300 / L300 Go — одна из наиболее известных FES-систем для коррекции опускания стопы. Датчики определяют момент шага, а манжета на голени посылает импульс к нерву, вызывая тыльное сгибание стопы. В ряде исследований показано улучшение скорости ходьбы и качества жизни при использовании таких устройств.:contentReference[oaicite:5]{index=5}

Выбор между Dictus, AFO и FES зависит от степени слабости, выраженности спастичности, образа жизни и целей пациента. Часто оптимальным оказывается комбинированный подход: например, использование FES в активной фазе дня и ортеза — для длительных прогулок или по неровной местности.

Hippotherapy и другие специализированные подходы

Hippotherapy (упражнения на лошади или механических платформах, имитирующих движения лошади) показала улучшение баланса, ходьбы, спастичности и качества жизни у пациентов с РС как в пилотных, так и в рандомизированных исследованиях.:contentReference[oaicite:6]{index=6}

Дополнительно используются:

тренировка ходьбы на роботизированных комплексах (станции типа “локомат” и экзоскелеты);
занятия в бассейне для уменьшения нагрузки на суставы и облегчения движений;
программы йоги и мягкого стретчинга, которые помогают и с утомляемостью, и с равновесием.:contentReference[oaicite:7]{index=7}

3. Снятие спастичности — баланс между свободой движения и опорой

Спастичность (повышенный мышечный тонус) — частая причина нарушений ходьбы при РС. Она может как мешать движению (подворачивать стопу, не давать разогнуть колено), так и частично выполнять роль “опоры”, позволяя стоять при выраженной слабости.

Методы лечения спастичности:

пероральные препараты (баклофен, тизанидин и др.);
физиотерапия, растяжки, ортезы;
локальная ботулинотерапия — введение препаратов ботулотоксина в наиболее спастичные мышцы для уменьшения патологического тонуса и улучшения схемы шага.

Очень важно: чрезмерное снижение тонуса может уменьшить опорную функцию ноги. Поэтому при планировании ботулинотерапии нижних конечностей врач всегда оценивает, насколько мышца участвует в опоре, и подбирает дозы так, чтобы улучшить качество шага, но не лишить пациента устойчивости. Более подробно о возможностях ботулинотерапии при спастичности можно прочитать на отдельной странице сайта.

Перспективы: экзоскелеты, нейроинтерфейсы и искусственный интеллект

Экзоскелеты и роботизированная ходьба

Стационарные роботизированные комплексы и носимые экзоскелеты уже применяются в крупных реабилитационных центрах. Они помогают:

безопасно тренировать правильный стереотип шага;
увеличивать объём движений;
снижать спастичность и улучшать силу мышц;
поддерживать мотивацию за счёт объективного прогресса.

Нейроинтерфейсы и “чипы”

Работа над инвазивными и неинвазивными нейроинтерфейсами (включая проекты наподобие Neuralink) уже позволила частично восстановить движения у пациентов с повреждением спинного мозга. Для РС это пока область исследований, но обсуждаются следующие направления:

электростимуляция проводящих путей спинного мозга для усиления двигательных сигналов;
обход демиелинизированных участков с помощью нейропротезов;
считывание сигнала из коры и прямая стимуляция мышц или нервов нижних конечностей.

Искусственный интеллект для анализа походки

Алгоритмы компьютерного зрения уже умеют по видеозаписям выделять десятки параметров шага, недоступных глазу врача. В перспективе это позволит:

раньше выявлять ухудшение ходьбы;
подбирать оптимальные программы реабилитации и ФЕС;
предсказывать риск падений и прогрессирование инвалидизации.

Что может сделать пациент уже сейчас?

Обсудить с неврологом оценку ходьбы (EDSS, T25-FW, другие тесты) и возможность назначения фампридина.
Пройти консультацию реабилитолога или физиотерапевта для подбора программы тренировок.
Оценить необходимость подбора ортезов или FES-систем (Dictus, AFO, Bioness и др.).
Проверить наличие и выраженность спастичности, обсудить варианты её коррекции, включая ботулинотерапию.
Организовать безопасное пространство дома: убрать коврики, провода, обеспечить хорошее освещение.
Следить за температурой (избегать перегрева), планировать нагрузки с учётом утомляемости.
Поддерживать регулярную физическую активность — с учётом индивидуальных возможностей и под контролем специалиста.

При правильно подобранной терапии и реабилитации нарушения ходьбы при РС во многих случаях можно заметно уменьшить, а качество жизни — улучшить.

Основная литература

Henney HR III. Walking impairment in patients with multiple sclerosis: treatment with dalfampridine. Degener Neurol Neuromuscul Dis. 2012;2:1–9. DOI: 10.2147/DNND.S19839.
Hobart J, Blight AR, Goodman A, Lynn F, Putzki N. Timed 25-Foot Walk: direct evidence that improving 20% or more is clinically meaningful in MS. Neurology. 2013;80(16):1509–1517. DOI: 10.1212/WNL.0b013e31828cf7f3.
Cameron MH, et al. Dalfampridine improves walking speed, walking endurance, and community participation in veterans with multiple sclerosis: a longitudinal cohort study. Mult Scler. 2014;20(6):733–738. DOI: 10.1177/1352458513507356.:contentReference[oaicite:8]{index=8}
Barrett CL, Mann GE, Taylor PN, Strike P. A randomized trial to investigate the effects of functional electrical stimulation and therapeutic exercise on walking performance for people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2009;15(4):493–504. DOI: 10.1177/1352458508101320.:contentReference[oaicite:9]{index=9}
Miller L, et al. Functional electrical stimulation for foot drop in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med. 2017;49(6):c. DOI: 10.2340/16501977-2136.:contentReference[oaicite:10]{index=10}
Fjeldstad C, et al. Dalfampridine effects beyond walking speed in multiple sclerosis. Int J MS Care. 2015;17(1):16–23. DOI: 10.7224/1537-2073.2014-036.:contentReference[oaicite:11]{index=11}
Motl RW, Gosney JL. Effect of exercise training on fatigue in multiple sclerosis: a meta-analysis. Mult Scler. 2011;17(6):681–693. DOI: 10.1177/1352458511401120.:contentReference[oaicite:12]{index=12}
Oken BS, et al. Randomized controlled trial of yoga and exercise in multiple sclerosis. Neurology. 2004;62(11):2058–2064. DOI: 10.1212/01.WNL.0000129534.88602.5C.:contentReference[oaicite:13]{index=13}
Vermöhlen V, et al. Hippotherapy for patients with multiple sclerosis (MS-HIPPO): a multicenter randomized controlled trial. Mult Scler. 2017;23(5):e-pub ahead of print. DOI: 10.1177/1352458517721354.:contentReference[oaicite:14]{index=14}
Koutra C, Malliou VJ, Liga M, Daskalaki K, Stefanakis M. Hippotherapy and exercise in multiple sclerosis: effects on gait, fatigue, and quality of life. Int J Human Movement and Sports Sciences. 2025;13(4):889–900. DOI: 10.13189/saj.2025.130425.:contentReference[oaicite:15]{index=15}