הפרעות הליכה בטרשת נפוצה

הפרעות הליכה הן אחד מהתסמינים הבולטים והמשמעותיים ביותר של טרשת נפוצה (MS). הן משפיעות על התפקוד היומיומי, על העצמאות, על הביטחון בתנועה ועל הסיכון לנפילות. למרות שהמנגנונים מגוונים, שיטות טיפול ושיקום מודרניות מאפשרות לשפר משמעותית את הניידות ולשמור על איכות החיים.

מדוע ההליכה נפגעת בטרשת נפוצה?

הליכה היא תהליך מורכב הדורש תיאום מדויק בין קליפת המוח, מסלולי השדרה, העצבים ההיקפיים, השרירים ומערכות החישה. בטרשת נפוצה נגעי דה-מיאליניזציה ופגיעה אקסונלית משבשים את ההולכה במספר רמות.

הפרעות הליכה יכולות להתבטא בדרכים רבות, אך אחד התסמינים המוקדמים והבולטים ביותר הוא דרופפוט (Foot drop). זהו סימן שיכול להופיע גם אצל מטופלים עם תפקוד טוב יחסית בתחומים אחרים, ולעיתים הוא הסימן הראשון לפגיעה במסלולים האחראיים על הרמת כף הרגל.

מנגנונים נוספים כוללים:

• חולשת שרירים — חולשה במפרקי הירך, הברך והקרסול;
• פגיעה בקואורדינציה — אטקסיה צרבלרית, חוסר יציבות, הליכה רחבה ומתנדנדת;
• פגיעה תחושתית — ירידה בפרופריוספציה, נימול, תחושת “רגליים כותנה”;
• ספסטיות — טונוס מוגבר, “רגליים קשות”, קושי בכיפוף ובהתיישרות;
• עייפות ותופעת אוטהוף — החמרה בסוף היום, בחום או לאחר מאמץ.

כמה נפוצות הפרעות הליכה?

על פי מחקרים שונים, עד 80% מהמטופלים עם טרשת נפוצה יחוו במהלך חייהם סוג כלשהו של הפרעת הליכה. בשלבים מוקדמים רבים מדווחים על חוסר יציבות, קושי בהליכה על משטחים לא אחידים, בעלייה במדרגות או בקצב הליכה מהיר.

הביטויים השכיחים ביותר כוללים:

• דרופפוט — חולשה של השרירים המעלים את קדמת כף הרגל (לעיתים התסמין המוקדם והבולט ביותר);
• הליכה ספסטית — הרגליים “קופצות”, קושי ביישור הברך, תנועה קשתית של הרגל קדימה;
• הליכה אטקסית — חוסר יציבות, נדנוד הגוף, קושי בהליכה בחושך;
• האטת מהירות הליכה וקיצור הצעד — סימן מוקדם אפשרי להחמרה.

כיצד מעריכים הליכה בטרשת נפוצה?

EDSS

היכולת ללכת היא גורם מרכזי בציון EDSS. המעבר בין רמות 4.0–7.0 קשור כמעט לחלוטין למרחק שאפשר ללכת, הצורך במנוחה ושימוש בעזרים.

MSFC

מערך MSFC כולל את T25-FW — זמן הליכה של 25 רגל (≈7.6 מטר). שיפור של ≥20% נחשב למשמעותי קלינית.

האתגר: היעדר מדידה אובייקטיבית בחיי היום-יום

בדיקות קליניות לא תמיד משקפות את המצב האמיתי. בשנים האחרונות התפתחו:

• חיישנים לבישים (אקסלרומטרים, ג'ירוסקופים);
• מסילות הליכה ממוחשבות;
• ניתוח וידאו מבוסס בינה מלאכותית;
• אפליקציות למדידת פעילות ותבניות הליכה.

כלים אלה עדיין לא חלק מהשגרה, אך הם צפויים לאפשר ניטור מדויק של הליכה וסיכון לנפילות.

דרופפוט (Foot drop)

דרופפוט הוא אחד הסימנים המוקדמים והשכיחים ביותר. הוא יכול להופיע גם אצל מטופלים שמתפקדים היטב בתחומים אחרים.

הגורם הוא חולשה של השרירים המעלים את כף הרגל (tibialis anterior) או פגיעה בהולכה במסלולים הקורטיקוספינליים או בעצב הפרונאלי. התוצאה:

• אצבעות הרגל “נתפסות” ברצפה בזמן הנפת הרגל;
• עלייה בשיעור המכשולים והנפילות;
• הליכה פיצויית עם הרמת ברך גבוהה (steppage gait);
• עומס יתר על ירכיים וגב תחתון.

תיקון דרופפוט הוא מרכיב חשוב בשיקום, משום שהוא מפחית סיכון לנפילות ומונע דפוסי הליכה לא תקינים.

כיצד ניתן לשפר הליכה בטרשת נפוצה?

1. טיפול תרופתי: דלפאמפרידין

דלפאמפרידין (Dalfampridine, 4-aminopyridine ER) הוא התרופה הראשונה שיועדה לשיפור הליכה ב-MS. היא חוסמת תעלות אשלגן ומגבירה הולכה בסיבים דה-מיאלינריים.

• כ-35–40% מהמטופלים מדווחים על שיפור משמעותי במהירות ההליכה.
• שיפור במהירות T25-FW, בסיבולת ובהערכת ההליכה.
• ההשפעה מופיעה תוך ימים–שבועות ונעלמת לאחר הפסקת התרופה.

השימוש דורש הערכת נוירולוג בשל סיכון אפשרי לפרכוסים.

2. שיקום ועזרים

שיקום הוא מרכיב מרכזי בטיפול בהפרעות הליכה. קיימים נתונים ברורים לגבי היעילות של סוגי אימון שונים.

אימוני כוח ותפקוד

• אימוני התנגדות הם בעלי ההשפעה הגדולה ביותר על עייפות ותפקוד, בעיקר בתוכניות של מעל 8 שבועות.
• פעילות אירובית (הליכה, אופניים, שחייה) משפרת סיבולת והרגשה כללית.
• אימוני שיווי משקל מפחיתים סיכון לנפילות.

תיקון דרופפוט: פתרונות זמינים בישראל

ניתן להשתמש באורתזות ובמערכות גירוי חשמלי תפקודי (FES):

• Dictus — מערכת קלה ודינמית המגביהה את כף הרגל, כמעט בלתי נראית.
• AFO — אורתזות קרסול-רגל:
  • AFO קשיחות למקרים של חולשה משמעותית;
  • אורתזות פחמן דינמיות המאפשרות צעד טבעי יותר;
  • דגמים גמישים להליכה יומיומית.
• FES — גירוי חשמלי תפקודי — מגרה את העצב הפרונאלי בזמן הנפת הרגל ומייצר כפיפה גבית. שיטה זו הוכחה כמשפרת מהירות ומרחק הליכה.
• Bioness L300 / L300 Go — אחת המערכות המתקדמות והמוכרות לתיקון דרופפוט.

הבחירה בין Dictus, AFO ו-FES תלויה בחומרת החולשה, במידת הספסטיות, באורח החיים ובמטרות המטופל.

היפותרפיה ושיטות נוספות

היפותרפיה הוכחה כמשפרת שיווי משקל, הליכה, ספסטיות ואיכות חיים במחקרים רבים.

שיטות נוספות כוללות:

• מערכות הליכה רובוטיות (לוקומט, אקזוסקליטון);
• אימונים במים להפחתת עומס מפרקי;
• יוגה ומתיחות עדינות לעייפות ושיווי משקל.

3. טיפול בספסטיות — איזון בין תנועה ליציבות

ספסטיות היא גורם משמעותי לפגיעה בהליכה. היא עלולה להגביל תנועה, אך לעיתים מסייעת בעמידה.

אפשרויות טיפול:

• תרופות פומיות (Baclofen, Tizanidine ועוד);
• פיזיותרפיה ומתיחות;
• הזרקות בוטולינום טוקסין לשרירים ספסטיים לשיפור תבנית ההליכה.

חשוב: הפחתה מוגזמת של הטונוס עלולה לפגוע ביכולת הנשיאה של הרגל — לכן הטיפול מותאם בקפידה.

עתיד התחום: אקזוסקליטונים, ממשקי מוח-מחשב ובינה מלאכותית

אקזוסקליטונים והליכה רובוטית

מערכות רובוטיות נייחות ואקזוסקליטונים לבישים נמצאים כבר בשימוש במרכזים שיקומיים מתקדמים.

• אימון בטוח של תבנית הליכה תקינה;
• שיפור טווח תנועה;
• הפחתת ספסטיות;
• מעקב אובייקטיבי אחר התקדמות.

ממשקי מוח-מחשב (“שבבים”)

פיתוחי BCI (כמו Neuralink) אפשרו שחזור חלקי של תנועה בפגיעות חוט שדרה. עבור טרשת נפוצה, הכיוונים כוללים:

• מודולציה חשמלית של מסלולי השדרה;
• מעקף של אזורים דה-מיאלינריים באמצעות נוירו-פרוסטזיס;
• פענוח אותות מהמוח והעברת גירוי ישירות לשרירים.

בינה מלאכותית לניתוח הליכה

אלגוריתמי ראייה ממוחשבת מסוגלים לחלץ עשרות פרמטרים מתיעוד וידאו.

• זיהוי מוקדם של החמרה;
• התאמת תוכניות שיקום ו-FES;
• חיזוי סיכון לנפילות.

מה יכול המטופל לעשות כבר עכשיו?

• לדון עם הנוירולוג בהערכת הליכה (EDSS, T25-FW ועוד) ובאפשרות שימוש בדלפאמפרידין.
• לפנות לפיזיותרפיסט/רופא שיקום להתאמת תוכנית אישית.
• לבדוק צורך באורתזות או במערכות FES (Dictus, AFO, Bioness).
• להעריך ספסטיות ולדון בטיפול, כולל בוטולינום טוקסין.
• להתאים את הסביבה הביתית למניעת נפילות.
• להימנע מחימום יתר ולתכנן פעילות בהתאם לעייפות.
• לשמור על פעילות גופנית סדירה — מותאמת אישית ובהנחיית מומחה.

עם טיפול ושיקום מותאמים ניתן להפחית משמעותית את הפרעות ההליכה ולשפר את איכות החיים.

מקורות עיקריים

1. Henney HR III. Walking impairment in MS... DOI: 10.2147/DNND.S19839
2. Hobart J et al. T25-FW clinical meaning... DOI: 10.1212/WNL.0b013e31828cf7f3
3. Cameron MH et al. Dalfampridine cohort study... DOI: 10.1177/1352458513507356
4. Barrett CL et al. FES vs exercise... DOI: 10.1177/1352458508101320
5. Miller L et al. FES meta-analysis... DOI: 10.2340/16501977-2136
6. Fjeldstad C et al. Dalfampridine beyond speed... DOI: 10.7224/1537-2073.2014-036
7. Motl RW, Gosney JL. Exercise and fatigue... DOI: 10.1177/1352458511401120
8. Oken BS et al. Yoga RCT... DOI: 10.1212/01.WNL.0000129534.88602.5C
9. Vermöhlen V et al. Hippotherapy RCT... DOI: 10.1177/1352458517721354
10. Koutra C et al. Hippotherapy MS... DOI: 10.13189/saj.2025.130425