Made on
Tilda
״קשה לי יותר ללכת״ אינה תלונה שמייצגת בעיה אחת בלבד בטרשת נפוצה. הפרעת הליכה יכולה לנבוע מחולשה, ספסטיות, צניחת כף הרגל (foot drop), אטקסיה, הפרעת תחושה, עייפות — ולעתים קרובות משילוב של כמה מנגנונים.
לכן השאלה הראשונה אינה ״איזו אורתזה לקנות?״ או ״איזו תרופה לקחת?״, אלא מדוע ההליכה השתנתה? התשובה קובעת את בחירת הטיפול.
הליכה תקינה דורשת כוח מספיק, טונוס שרירים מתאים, קואורדינציה, תחושה, שיווי משקל וסיבולת. טרשת נפוצה יכולה לפגוע בכל אחד מהמרכיבים האלה.
החולשה יכולה לערב כיפוף ירך, יישור ברך, כפיפה גבית של כף הרגל או כמה קבוצות שרירים יחד.
טונוס מוגבר יכול להפריע לכיפוף הברך, להרמת כף הרגל, לתנועת הירך או למנח תקין של כף הרגל.
כף הרגל אינה מתרוממת מספיק בשלב הנפת הרגל, ולכן עולה הסיכון למעידה ולנפילה.
פגיעה במסלולים צרבלריים יכולה לגרום לחוסר יציבות, בסיס הליכה רחב וקושי בפניות.
פגיעה בפרופריוספציה עשויה להיות בולטת במיוחד בחושך או על משטח לא אחיד.
עייפות הקשורה לטרשת נפוצה ותופעת Uhthoff יכולות להחמיר זמנית מהירות הליכה, קואורדינציה והרמת כף הרגל.
| מה המטופל מרגיש | מה יכול להיות המנגנון | מה כדאי לבדוק | אילו פתרונות אפשריים |
|---|---|---|---|
| הבוהן נתפסת ברצפה | Foot drop, חולשה בכפיפה גבית | כוח, ספסטיות, דפוס הליכה ותפקוד עצב פריפרי | AFO, FES, שיקום ולעתים טיפול בספסטיות נלווית |
| כף הרגל נמשכת מטה או פנימה | ספסטיות של plantar flexors או invertors | דפוס דינמי של כף הרגל ופעילות יתר שרירית | שיקום, אורתזה, תרופות, רעלן בוטולינום |
| ״הרגליים לא מחזיקות אותי״ | חולשה | כוח שרירים, פעילות המחלה, התקדמות | שיקום, עזרי ניידות וטיפול בגורם |
| הליכה לא יציבה | אטקסיה, הפרעת תחושה, חולשה | קואורדינציה, תחושה ושיווי משקל | אימון שיווי משקל, עזרי הליכה והתאמת הסביבה |
| החמרה לאחר מאמץ או חום | עייפות, Uhthoff | תלות בטמפרטורה וסיבולת | חלוקת מאמץ, קירור ופעילות מדורגת |
| החמרה תוך כמה ימים | התקף, זיהום, פסאודו-התקף | בדיקה נוירולוגית וגורמים מחמירים | קודם לזהות את הסיבה |
חולשה חדשה ומתמשכת, הפרעת קואורדינציה או החמרה בהליכה יכולות לדרוש בירור להתקף אפשרי של טרשת נפוצה.
במקביל יש לשלול חום, זיהום וגורמים אחרים לפסאודו-התקף.
יש להעריך התקדמות של המחלה, PIRA, החמרת חולשה, ספסטיות, הפרעת שיווי משקל וגורמים אורתופדיים.
דפוס כזה יכול להתאים לעייפות או לתופעת Uhthoff ואינו בהכרח מעיד על פעילות דלקתית חדשה.
התרשמות כללית ש ״ההליכה טובה יותר״ או ״גרועה יותר״ אינה מספיקה למעקב. כדאי לשלב בדיקה נוירולוגית עם מבחנים תפקודיים קצרים.
T25FW מודד מהירות הליכה על פני מרחק קצר. שינוי של כ-20% נחשב לעיתים קרובות משמעותי מבחינה קלינית.
מבחני הליכה של 2 ו-6 דקות נותנים מידע טוב יותר על סיבולת בהליכה.
מעריך קימה מכיסא, תחילת הליכה, פנייה וניידות תפקודית כללית.
שאלון המתאר כיצד המטופל עצמו מעריך את השפעת הטרשת הנפוצה על ההליכה בחיי היום-יום.
יש להעריך בנפרד כוח, טונוס, קואורדינציה, תחושה, מנח כף הרגל ותנועות פיצוי.
Wearables יכולים למדוד מספר צעדים, מהירות הליכה, שונות בהליכה ופעילות יומיומית מחוץ למרפאה.
ב-foot drop הכפיפה הגבית של כף הרגל בשלב הנפת הרגל אינה מספקת. הבוהן עלולה להיתפס ברצפה, והמטופל מפצה על ידי הרמה גבוהה של הברך או הוצאת הרגל בקשת הצידה.
בטרשת נפוצה הגורם השכיח הוא חולשה מרכזית של השרירים המבצעים כפיפה גבית, עקב פגיעה במסלולים הקורטיקוספינליים.
אך תמונה דומה יכולה להיגרם גם מנוירופתיה של העצב הפרונאלי, רדיקולופתיה L5, בעיה אורתופדית או שילוב של כמה מנגנונים.
אין אביזר אחד שהוא הטוב ביותר לכולם. הבחירה תלויה בכוח השרירים, בספסטיות, ביציבות הקרסול, במהירות ההליכה, בנעליים ובמטרות של המטופל.
אורתזה תומכת מכנית בכף הרגל ומחזיקה אותה במנח תפקודי יותר, וכך מפחיתה גרירת בהונות.
FES מגרה את העצב הפרונאלי או את השרירים הרלוונטיים בשלב הנכון של הצעד, ומסייעת להרמת כף הרגל.
Dictus היא מערכת קלה המחברת בין אזור השוק לנעל ומסייעת מכנית להרמת קדמת כף הרגל.
היא יכולה להתאים ל-foot drop קל יחסית, אך מספקת פחות שליטה בקרסול מאשר AFO מלא.
Bioness L300 Go היא אחת ממערכות ה-FES המוכרות יותר לטיפול ב-foot drop. קיימות מערכות נוספות המבוססות על אותו עיקרון של גירוי מתוזמן למחזור ההליכה.
שם המכשיר חשוב פחות מהתאמה נכונה ושיפור מדיד בהליכה של המטופל עצמו.
מתפתחות מערכות לבישות המגרות כמה קבוצות שרירים בשלבים שונים של הצעד. לדוגמה, Cionic Neural Sleeve משתמשת בגירוי רב-ערוצי ונועדה להשפיע לא רק על כפיפה גבית, אלא גם על מרכיבים נוספים של תנועת הרגל.
הנתונים הראשוניים בטרשת נפוצה מעניינים, אך עדיין מבוססים על מחקרי פיילוט קטנים. לכן מדובר בטכנולוגיה מתפתחת, ולא בתחליף שהוכח כעדיף על AFO רגיל או FES סטנדרטי.
Fampridine (Fampyra; dalfampridine בארה״ב) יכולה לשפר את ההליכה אצל חלק מהמטופלים עם טרשת נפוצה. זהו טיפול סימפטומטי שאינו משנה את מהלך המחלה עצמה.
Fampridine חוסמת תעלות אשלגן ויכולה לשפר הולכת דחפים בסיבי עצב שעברו דמיאלינציה.
חלק מהמטופלים מרגישים שיפור משמעותי, ואחרים אינם מפיקים תועלת. לכן חשוב לבדוק תגובה אישית לטיפול.
לאחר תחילת הטיפול יש להעריך מחדש את ההליכה. אם אין שיפור משמעותי אובייקטיבי או סובייקטיבי, בדרך כלל אין הצדקה להמשיך טיפול באופן אוטומטי.
ספסטיות יכולה להשפיע על מנח כף הרגל, כיפוף הברך, תנועת הירך ועל דפוס ההליכה כולו. עם זאת, טונוס מוגבר במידה מתונה עשוי לעיתים לעזור לפצות על חולשה.
פעילות יתר של gastrocnemius ו-soleus יכולה למשוך את כף הרגל כלפי מטה.
פעילות ספסטית יכולה למשוך את כף הרגל פנימה, לפגוע ביציבות ולהקשות על דריכה בטוחה.
כיפוף לא מספיק של הברך בשלב הנפת הרגל יכול להגדיל משמעותית את המאמץ הדרוש להליכה.
שיקום יעיל יותר כאשר הוא מכוון לבעיה מסוימת ולמטרה תפקודית אמיתית, ולא רק ל״חיזוק הרגליים״ באופן כללי.
האימון צריך להתמקד בשרירים שמגבילים בפועל את התפקוד: מכופפי הירך, מיישרי הברך, שרירי הכפיפה הגבית, מיישרי הירך וקבוצות רלוונטיות נוספות.
הליכה, אופניים, שחייה ופעילויות אירוביות מותאמות אחרות יכולות לשפר סיבולת וכושר כללי.
חשוב במיוחד באצל מטופלים עם אטקסיה, הפרעת תחושה או סיכון מוגבר לנפילות.
מתרגלים פעולות שהמטופל באמת צריך: הליכה, פניות, מדרגות, קימה ושינוי מהירות.
הליכה על מסילה, עם תמיכה במשקל הגוף בעת הצורך, יכולה לאפשר כמות גדולה יותר של אימון הליכה בטוח.
התמדה בדרך כלל חשובה יותר מטיפולים אינטנסיביים אך נדירים. התוכנית צריכה להיות מציאותית וניתנת לביצוע לאורך זמן.
מקל, מקל הליכה, הליכון, AFO או מערכת FES אינם סימן ל״כישלון״. אביזר מתאים יכול להגדיל מרחק הליכה, להפחית נפילות ולשמור על עצמאות.
טיפול במים, יוגה, hippotherapy ותוכניות נוספות עשויות להתאים לחלק מהמטופלים, במיוחד לשיפור שיווי משקל, פעילות כללית וביטחון בתנועה.
הן אינן צריכות להחליף שיקום אישי המבוסס על כוח, סיבולת ואימון תפקודי ממוקד.
נפילה אינה רק תוצאה של ״הליכה לא טובה״. היא יכולה לנבוע משילוב של foot drop, חולשה, אטקסיה, פגיעה בתחושה, קושי בזמן ביצוע שתי משימות במקביל וסכנות סביבתיות.
מערכות רובוטיות מאפשרות לבצע מספר רב של חזרות מובנות של דפוס ההליכה.
בטרשת נפוצה יש לראות בהן חלק מתוכנית שיקום משולבת, ולא תחליף לפיזיותרפיה רגילה.
מערכות רובוטיות לבישות יכולות לשמש לאימון עמידה והליכה אצל מטופלים עם מגבלה משמעותית.
ההתאמה תלויה ברמת התפקוד ובאפשרויות של מרכז השיקום.
מדי תאוצה וחיישנים אינרציאליים יכולים לספק מידע על ההליכה לא רק במרפאה, אלא גם בחיי היום-יום.
חשוב להבין האם המנגנון העיקרי הוא חולשה מרכזית, ספסטיות או גורם אחר.
יש להעריך שיווי משקל, כוח, תחושה, מנח כף הרגל והצורך בעזרי ניידות.
הבחירה עדיפה לאחר ניתוח דפוס ההליכה, ולא רק לפי מפרט טכני של המכשיר.
ייתכן שצריך להבדיל בין בעיה סימפטומטית לבין התקדמות של המחלה ולהחליט על המשך הבירור והטיפול.