גישות מודרניות לטיפול במיגרנה: מטיפול אקוטי ועד טיפולי CGRP ובוטוקס

סקירה עדכנית ומובנת למטופלים על הטיפול המודרני במיגרנה: טיפול אקוטי, טיפול מניעתי, גפנטים, נוגדנים מונוקלונליים ל־CGRP ובוטוקס למיגרנה כרונית לפי פרוטוקול PREEMPT. הטקסט משלב רמה מקצועית גבוהה עם הסברים ברורים.

מהי מיגרנה ולמה היא מתרחשת

מיגרנה היא מחלה נוירו־וסקולרית כרונית המתבטאת בהתקפים חוזרים של כאבי ראש, המלווים בבחילה, רגישות לאור ולצליל ופגיעה בתפקוד היומיומי. מחקרים עדכניים מראים כי גורם מרכזי בהפעלת ההתקף הוא הפפטיד CGRP – Calcitonin Gene–Related Peptide, הגורם להרחבת כלי הדם בקרומי המוח, להפעלה וסנסיטיזציה של מערכת העצב המשולשת ולדלקת נוירוגנית.

הבנת מנגנון זה הובילה לפיתוח טיפולים חדשניים וממוקדים, ביניהם נוגדנים מונוקלונליים ל־CGRP וגפנטים (Gepants), ששינו באופן משמעותי את אפשרויות הטיפול במיגרנה.

טיפול אקוטי במיגרנה – כיצד לעצור את ההתקף ביעילות

המטרה בטיפול אקוטי היא הקלה מלאה בכאב ובתסמינים המשמעותיים בתוך כשעתיים מתחילת ההתקף. בחירת הטיפול תלויה בחומרת ההתקף ובמחלות הרקע.

התקפים קלים–בינוניים: NSAIDs ומשככי כאבים

בהתקפים קלים או לא תכופים ניתן להשתמש ב:

• איבופרופן 400 מ״ג
• נפרוקסן 500–550 מ״ג
• אקמול/פרצטמול 1000 מ״ג
• אספירין 500–1000 מ״ג
• שילוב: פרצטמול + אספירין + קפאין

לתרופות אלו יעילות מוכחת, אך חשוב לעקוב אחר תדירות השימוש כדי למנוע כאב ראש עקב שימוש יתר בתרופות.

התקפים בינוניים–קשים: טיפול ייעודי למיגרנה

טריפטנים

טריפטנים (כגון סומטריפטן, ריזטריפטן, זולמיטריפטן, אלטריפטן) הם אגוניסטים סלקטיביים של 5-HT_1B/1D, מפחיתים שחרור CGRP וגורמים לכיווץ כלי דם בקרומי המוח.

• 37–50% מהמטופלים מגיעים לחופש מכאב תוך כשעתיים.
• היעילות הגבוהה ביותר – כאשר נוטלים את התרופה בתחילת ההתקף.
• קיימות צורות שונות: טבליות, טבליות מסיסות, תרסיס אף וזריקות.

עם זאת, טריפטנים התווית־נגד בחולים עם מחלת לב איסכמית, שבץ מוחי, יתר לחץ דם בלתי מאוזן ומחלות וסקולריות נוספות.

גפנטים לטיפול אקוטי

גפנטים (אוברוגפנט, רימגפנט) הם אנטגוניסטים של הקולטן ל־CGRP. בניגוד לטריפטנים, הם אינם גורמים לכיווץ כלי דם.

• ניטלים בתחילת ההתקף כטבליה (לעיתים טבליה מסיסה).
• כ־20% מהמטופלים מגיעים לחופש מכאב תוך שעתיים.
• 35–40% מדווחים על הקלה משמעותית בתסמין המפריע ביותר.
• מתאימים לחולים עם גורמי סיכון קרדיו־וסקולריים.
• אינם גורמים לרוב לכאב ראש עקב שימוש יתר בתרופות.

לזמידיטן

לזמידיטן הוא אגוניסט סלקטיבי של 5-HT_1F, ללא השפעה וסקולרית משמעותית, ולכן מהווה אפשרות כאשר טריפטנים אינם אפשריים. החיסרון העיקרי הוא סדציה משמעותית – אין לנהוג או להפעיל מכשור מסוכן במשך 8 שעות לאחר נטילה.

אופציות נוספות בטיפול אקוטי

• אנטיאמטיים (כמו מטוקלופרמיד, פרוכלורפרזין) – כאשר קיימת בחילה והקאה.
• צורות מתן לא פומיות – תרסיסי אף, זריקות, נרות – בהתקפים עם הקאה קשה.
• מכשירי נוירומודולציה – גירוי סופר־אורביטלי, גירוי עצב הוואגוס הלא־פולשני ועוד.

טיפול מניעתי במיגרנה – מתי ולמה?

טיפול מניעתי מומלץ כאשר:

• יש ≥4–5 ימי מיגרנה בחודש;
• ההתקפים גורמים לפגיעה משמעותית בתפקוד;
• הטיפול האקוטי אינו מספיק או נלקח לעיתים קרובות מדי;
• יש סיכון לכרוניזציה של מיגרנה.

תרופות מניעתיות קלאסיות

• חוסמי בטא – פרופראנולול, מטופרולול;
• נוגדי דיכאון טריציקליים – אמיטריפטילין;
• נוגדי־פרכוסים – טופירמט ועוד.

לתרופות אלו יעילות מוכחת, אך לא מעט מטופלים מפסיקים אותן בשל תופעות לוואי כגון עייפות, עלייה במשקל או השפעה קוגניטיבית.

טיפול ממוקד־CGRP: נוגדנים מונוקלונליים וגפנטים

למה דווקא CGRP?

• מרחיב כלי דם בקרומי המוח;
• מפעיל ומגביר רגישות של מסלולי כאב טריגמינליים;
• מעודד דלקת נוירוגנית;
• משמר את מעגל הכאב המיגרנוטי.

חסימת CGRP או הקולטן שלו מאפשרת מניעה ממוקדת של ההתקף והפחתת תדירותו ועוצמתו.

נוגדנים מונוקלונליים ל־CGRP

נוגדנים מונוקלונליים פועלים מחוץ למערכת העצבים המרכזית, על ידי קישור ל־CGRP עצמו או לקולטן:

• ארנומאב (Erenumab) – חוסם את הקולטן ל־CGRP.
• גלקנזומאב (Galcanezumab), פרמנזומאב (Fremanezumab), אפטינזומאב (Eptinezumab) – קושרים את הפפטיד CGRP.

הנוגדנים ניתנים בזריקה תת־עורית או בעירוי אחת לחודש או אחת לשלושה חודשים, ואינם דורשים טיטרציה הדרגתית.

אינדיקציות עיקריות:

• מיגרנה אפיזודית עם התקפים תכופים;
• מיגרנה כרונית – ≥15 ימי כאב בחודש;
• כישלון או אי־סבילות לשתי תרופות מניעתיות קלאסיות לפחות;
• מיגרנה עם פגיעה ניכרת באיכות החיים והתפקוד.

מאפיינים חשובים:

• משמשים לטיפול מניעתי בלבד ולא לטיפול אקוטי;
• ההשפעה יכולה להתחיל כבר בשבועות הראשונים;
• פרופיל בטיחות טוב – לרוב תופעות לוואי קלות כמו רגישות במקום ההזרקה או עצירות.

גפנטים – טיפול כפול: אקוטי ומניעתי

גפנטים (אטוגפנט, רימגפנט, אוברוגפנט) הם אנטגוניסטים פומיים של הקולטן ל־CGRP. הם יכולים לשמש גם לטיפול אקוטי וגם לטיפול מניעתי.

גפנטים לטיפול מניעתי:

• אטוגפנט (Atogepant) – טבליה פעם ביום;
• רימגפנט (Rimegepant) – טבליה כל יום שני.

• מפחיתים את תדירות ימי המיגרנה בכ־40–60%.
• נסבלים היטב; תופעות לוואי אפשריות: בחילה קלה, עייפות, עצירות.
• נטילה פומית – יתרון למטופלים שמעדיפים להימנע מזריקות.

למי מתאימים במיוחד:

• מטופלים עם התוויות־נגד לטריפטנים;
• מטופלים עם סיכון קרדיו־וסקולרי;
• מי שמעדיף טיפול מניעתי פומי וגמיש.

בוטוקס למיגרנה כרונית (פרוטוקול PREEMPT)

אונאבוטולינום טוקסין A (Botox) מאושר לטיפול במיגרנה כרונית, כאשר יש לפחות 15 ימי כאב ראש בחודש. ההזרקה נעשית לפי פרוטוקול PREEMPT – 31 נקודות הזרקה בראש ובצוואר, בדרך כלל סך של 155 יחידות, עם אפשרות להתאמה לפי אזורי הכאב.

מחקרים הראו ירידה של 40–60% במספר ימי הכאב, שיפור באיכות החיים והפחתה בצורך בתרופות אקוטיות. לעיתים משלבים בוטוקס עם טיפולי CGRP במקרים קשים.

השוואת שיטות הטיפול – טבלה

סוג טיפול	טיפול אקוטי	טיפול מניעתי	מאפיינים
NSAIDs / משככי כאבים	כן	לא	מתאימים להתקפים קלים–בינוניים; חשוב להימנע משימוש יתר.
טריפטנים	כן	לא	יעילות גבוהה; התווית־נגד במחלות לב וכלי דם.
גפנטים	כן	כן	ללא כיווץ כלי דם; מתאימים למטופלים בסיכון קרדיו־וסקולרי; פרופיל תופעות לוואי עדין.
נוגדני־CGRP	לא	כן	טיפול מניעתי בהזרקה חודשית/רבעונית; יעילות גבוהה במיגרנה תכופה וכרונית.
בוטוקס (פרוטוקול PREEMPT)	לא	כן — מיגרנה כרונית	מתאים ל־≥15 ימי כאב בחודש; ניתן לשילוב עם טיפולי CGRP.

כיצד לבחור את הטיפול המתאים

• עד 4 התקפים בחודש: טיפול אקוטי מותאם (NSAIDs, טריפטנים או גפנטים).
• 4–8 התקפים בחודש: הוספת טיפול מניעתי (קלאסי או גפנטים).
• מיגרנה כרונית (≥15 ימים בחודש): בוטוקס לפי PREEMPT ± נוגדני־CGRP או גפנטים.
• מטופלים עם סיכון קרדיו־וסקולרי: עדיפות לגפנטים ונוגדני־CGRP; יש להגביל טריפטנים.
• מטופלים שאינם מעוניינים בנטילת כדורים יומיומית: נוגדני־CGRP או בוטוקס.
• חוסר תגובה או אי־סבילות לטריפטנים: מעבר לגפנטים או לזמידיטן.

---

מקורות נבחרים

דף זה נועד לספק מידע כללי בלבד ואינו מחליף ייעוץ רפואי אישי. מומלץ להתייעץ עם נוירולוג לגבי בחירת הטיפול המתאים עבורכם, בהתאם לתדירות ההתקפים, מחלות הרקע והעדפות המטופל.