תפריט
תחומים
בוטולינום טוקסין
רעד בטרשת נפוצה: גורמים, אבחון וטיפול
רעד בטרשת נפוצה קשור לרוב לפגיעה במסלולים הצרבלו־תלמו־קורטיקליים ולעיתים קרובות מלווה באטקסיה, ירידה בדיוק התנועה והפרעות שיווי משקל. לצורך טיפול חשוב להעריך לא רק את חומרת הרעד, אלא גם את סוגו, את השפעתו על תפקוד היד ואת התרומה של הפרעות נוירולוגיות נוספות.
לפי סקירה שיטתית מ-2025, השכיחות המשוקללת של רעד אצל אנשים עם טרשת נפוצה הייתה כ-33%, אם כי ההערכות היו שונות מאוד בין המחקרים. במדגמים גדולים יותר השכיחות הייתה קרובה ל-22%.
למה נוצר רעד בטרשת נפוצה?
הרעד האופייני ביותר בטרשת נפוצה קשור לפגיעה ברשת הצרבלו־תלמו־קורטיקלית, האחראית על הדיוק והחלקות של התנועה.
המוחון
נגעי דמיאלינציה ושינויים אטרופיים עלולים לפגוע בתיקון התנועה בזמן אמת.
התלמוס
התלמוס משתתף בהעברה ובאינטגרציה של אותות מוטוריים. פגיעה בו עלולה להגביר תנודות פתולוגיות.
הקשרים בין המבנים
לא רק נגעים בודדים חשובים, אלא גם פגיעה במסלולים המחברים בין המוחון, התלמוס והקורטקס המוטורי.
אילו סוגי רעד מופיעים בטרשת נפוצה?
רעד אינטנציוני
מתגבר ככל שהיד מתקרבת למטרה: במבחן אצבע–אף, בכתיבה, בשימוש בסכו"ם או בעבודה עם חפצים קטנים.
זהו הסוג האופייני ביותר של רעד הקשור לפגיעה במוחון.
רעד פוסטורלי
מופיע או מתחזק כאשר המטופל מחזיק את היד בתנוחה מסוימת. הוא יכול להופיע יחד עם מרכיב אינטנציוני.
רעד במנוחה
אינו אופייני לרעד צרבלי טיפוסי בטרשת נפוצה. אם הוא בולט, יש לשקול פרקינסוניזם או סיבה נוספת אחרת.
רעד ואטקסיה אינם אותו דבר
אצל מטופל עם טרשת נפוצה יכולים להופיע במקביל רעד, דיסמטריה, הפרעת קואורדינציה, חולשה ואטקסיה תחושתית. גם אם מצליחים להפחית את הרעד עצמו, תפקוד היד יכול להישאר מוגבל בגלל מרכיבים אחרים של התסמונת הצרבלית.
לא כל רעד אצל מטופל עם טרשת נפוצה נגרם מהמחלה עצמה
רעד חיוני
בדרך כלל דו־צדדי ובעיקר פוסטורלי וקינטי. ייתכן סיפור משפחתי. סימנים צרבליים או מוקדיים אחרים יכולים להיעדר.
רעד פרקינסוני
בדרך כלל בולט יותר במנוחה, יכול להיות אסימטרי ולהופיע יחד עם ברדיקינזיה, ריגידיות ושינויים אופייניים בתנועה.
רעד פונקציונלי
מאפיינים אופייניים כוללים שונות, שינוי עם הסחת קשב, entrainment וסימנים חיוביים נוספים של הפרעת תנועה פונקציונלית.
סיבות תרופתיות ומטבוליות
רעד יכול להחמיר בתירוטוקסיקוזיס, היפוגליקמיה ובשימוש בתרופות מסוימות, כולל ממריצים, lithium, valproate וחלק מנוגדי הדיכאון.
מה הנוירולוג מעריך כאשר יש רעד?
סוג הרעד והמצבים שבהם הוא מופיע
חשוב להבין האם הרעד מופיע במנוחה, בהחזקת תנוחה, בזמן תנועה או בהתקרבות למטרה.
הפרעות נלוות
מעריכים אטקסיה, דיסמטריה, חולשה, תחושה, דיבור, הליכה ושיווי משקל.
MRI
לפי הצורך בוחנים מחדש מעורבות של המוחון, גזע המוח, התלמוס והמסלולים הקשורים, וכן את הפעילות הכללית של הטרשת הנפוצה.
הערכה כמותית
ניתן להשתמש בסולם Bain, בהקלטת וידאו, ניתוח כתב יד, ספירלת ארכימדס, אקסלרומטריה והערכת ביצוע של משימות יומיומיות מסוימות.
טיפול ברעד בטרשת נפוצה
אין כיום תרופה אוניברסלית שמצליחה לשלוט באופן אמין ברעד צרבלי בטרשת נפוצה. בפועל הטיפול נבנה סביב המטרה התפקודית של המטופל ולעיתים קרובות משלב כמה גישות.
| גישה | מתי יכולה לעזור | מגבלות |
|---|---|---|
| Propranolol | יכול לעזור כאשר יש מרכיב פוסטורלי משמעותי. | ההשפעה על רעד צרבלי טיפוסי בטרשת נפוצה לעיתים קרובות מוגבלת. |
| Clonazepam | יכול לעיתים להפחית את חומרת הרעד אצל מטופלים מסוימים. | ישנוניות, נפילות, השפעות קוגניטיביות וסיכון לתלות מגבילים שימוש ממושך. |
| Levetiracetam ותרופות אנטי־פרכוסיות אחרות | משמשות לעיתים באופן אינדיבידואלי ברעד עמיד לטיפול. | תוצאות המחקרים אינן אחידות ואין בסיס ראיות משכנע. |
| קנבינואידים | יכולים להינתן לתסמינים אחרים של טרשת נפוצה לפי ההתוויות. | מחקרים מבוקרים לא הראו השפעה אמינה דווקא על רעד. |
| Botulinum toxin type A | ניתן לשקול ברעד חמור של הגפה העליונה, כאשר אפשר לזהות את השרירים שיוצרים את התנועה הפתולוגית. | נדרש לבחור שרירים ומינונים באופן אישי. הסיכון העיקרי הוא חולשה מוגזמת. |
טיפול בבוטולינום לרעד ביד
Botulinum toxin אינו מטפל בטרשת הנפוצה עצמה, אך אצל מטופלים שנבחרו בקפידה הוא עשוי להפחית את אמפליטודת הרעד ולשפר ביצוע של משימות מסוימות ביד.
מתי הגישה מתאימה במיוחד?
כאשר הרעד נוצר על ידי מספר מוגבל יחסית של שרירים ואפשר להפחית את התנועה הפתולוגית בלי לפגוע באופן משמעותי בכוח התפקודי שנותר.
המגבלה העיקרית
במינון גבוה מדי או בבחירת שרירים לא מתאימה, החולשה עלולה לפגוע בתפקוד היד יותר מהרעד המקורי.
מה הראו המחקרים?
במחקר אקראי, זריקות botulinum toxin type A שיפרו את חומרת הרעד, הכתיבה וציור הספירלה בהשוואה לפלצבו. עם זאת, חולשה לאחר הזרקה הייתה שכיחה יותר, ולכן התוצאה תלויה במידה רבה בבחירה מדויקת של השרירים ובמינון.
כיצד להפחית את השפעת הרעד על חיי היום־יום?
ייצוב הגו וחגורת הכתפיים
יציבות פרוקסימלית טובה יותר עשויה לעיתים לשפר את השליטה בתנועת כף היד והאמה.
ריפוי בעיסוק
ניתן להתאים כתיבה, אכילה, שימוש במחשב, חפצים ביתיים וסביבת עבודה.
משקולות וייצוב
משקולות ליד, אורתזות ואביזרים מיוחדים יכולים לעיתים להפחית את ההשלכות התפקודיות של הרעד, אם כי האפקט אישי.
סכו"ם מותאם
ידיות מעובות, כפיות מייצבות ואביזרים נוספים יכולים לשפר עצמאות בזמן אכילה.
שיווי משקל והליכה
כאשר רעד מופיע יחד עם אטקסיה, יש לעבוד בנפרד גם על שיווי משקל ועל מניעת נפילות.
קירור מקומי
אצל חלק מהמטופלים הוא מפחית זמנית את אמפליטודת הרעד ויכול לשמש לפני משימה תפקודית מסוימת.
כאשר הטיפול הרגיל אינו מספיק
אורתזות פעילות ואמצעי ייצוב
מפותחות מערכות שמזהות תנועה פתולוגית ומפחיתות את האמפליטודה שלה באופן מכני או אלקטרוני. הנתונים לגבי רעד בטרשת נפוצה עדיין מוגבלים.
MRgFUS
אולטרסאונד ממוקד נחקר באופן נרחב ברעד חיוני ובסוגים נוספים של רעד. הניסיון ברעד הקשור לטרשת נפוצה עדיין מוגבל, ולכן אין לראות בשיטה טיפול סטנדרטי.
גירוי מוחי עמוק ברעד חמור בטרשת נפוצה
ניתן לשקול DBS אצל מטופלים שנבחרו בקפידה רבה עם רעד חמור שמגביל באופן משמעותי את התפקוד ואינו מגיב לטיפול תרופתי ולשיקום.
השפעה אפשרית
בסקירה שיטתית ובמטא־אנליזה של 17 מחקרים שכללו 168 מטופלים, שיפור ברעד לאחר DBS תואר בכ-73%.
עם זאת, תוצאות המחקרים היו הטרוגניות מאוד, ורוב הנתונים לא הגיעו ממחקרים אקראיים גדולים ומודרניים.
למה התפקוד יכול להשתפר פחות מהרעד עצמו?
גם כאשר הרעד פוחת באופן משמעותי, אטקסיה, דיסמטריה, חולשה או הפרעות תחושה שנותרות יכולות להגביל את התוצאה התפקודית.
האם אפשר להעלים לחלוטין רעד בטרשת נפוצה?
היעלמות מלאה של רעד צרבלי משמעותי אינה שכיחה. המטרה המעשית היא להפחית את השפעתו על תפקודים מסוימים ולשמור על עצמאות מרבית.
אכילה ושתייה
להחזיק כוס, להשתמש בכף ובמזלג ולהפחית שפיכת נוזלים.
כתיבה וטלפון
לשפר את הדיוק בכתיבה, בהקלדה ובשימוש במסך מגע.
טיפול עצמי
להקל על לבוש, היגיינה ופעולות יום־יומיות נוספות.
מתי כדאי לבצע הערכה נפרדת של הרעד?
הרעד מפריע לתפקוד היד
חשוב להבין מה מגביל את התנועה יותר: הרעד עצמו, אטקסיה, חולשה או שילוב ביניהם.
התרופות אינן עוזרות
ניתן להעריך מחדש את אבחנת הרעד, את ההיגיון בטיפול התרופתי הנוכחי ואת האפשרות לטיפול בבוטולינום או שיקום.
נשקל DBS
חשוב להעריך מראש האם הפחתת הרעד אכן צפויה לשפר את התפקוד באופן משמעותי.
אופי הרעד השתנה
רעד חדש במנוחה, אסימטריה בולטת או החמרה מהירה דורשים אבחנה מבדלת מחדש.
ייעוץ עם ד"ר לידיה פרחובה
אצל מטופל עם רעד על רקע טרשת נפוצה ניתן להעריך את סוג הרעד והמנגנון שלו, את הקשר להפרעות נוירולוגיות אחרות ואת האפשרויות לטיפול תרופתי, בוטולינום, שיקום ושיטות נוירומודולציה.
שאלות נפוצות על רעד בטרשת נפוצה
למה הרעד מתחזק כאשר היד מתקרבת לחפץ?
האם propranolol עוזר לרעד בטרשת נפוצה?
האם אפשר להשתמש ב-botulinum toxin?
האם קנבינואידים עוזרים לרעד?
האם DBS יכול לעזור לרעד בטרשת נפוצה?
האם רעד חדש תמיד מעיד על התקף של טרשת נפוצה?
מקורות מדעיים מרכזיים
- Vaheb S, Dehghani Firouzabadi D, Ghoshouni H, et al. Frequency of tremor in people with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Clinical Parkinsonism & Related Disorders. 2025;12:100315. doi:10.1016/j.prdoa.2025.100315.
- Boonstra FM, Noffs G, Perera T, et al. Functional neuroplasticity in response to cerebello-thalamic injury underpins the clinical presentation of tremor in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis. 2020;26(6):696–705. doi:10.1177/1352458519837706.
- Boonstra F, Florescu G, Evans A, et al. Tremor in multiple sclerosis is associated with cerebello-thalamic pathology. Journal of Neural Transmission. 2017;124(12):1509–1514. doi:10.1007/s00702-017-1798-4.
- Abboud H, Hill E, Siddiqui J, Serra A, Walter B. Neuromodulation in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis. 2017;23(13):1663–1676.
- Zali A, Jahanshahi A, Rahimpour S, et al. Deep brain stimulation for multiple sclerosis tremor: a systematic review and meta-analysis. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2021;54:103256. doi:10.1016/j.msard.2021.103256.
- Van der Walt A, Sung S, Spelman T, et al. A double-blind, randomized, controlled study of botulinum toxin type A in MS-related tremor. Neurology. 2012;79(1):92–99. doi:10.1212/WNL.0b013e31825dcdd9.
- Koch M, Mostert J, Heersema D, De Keyser J. Tremor in multiple sclerosis. Journal of Neurology. 2007;254(2):133–145. doi:10.1007/s00415-006-0296-7.
- Ghadiri F, Moghadasi AN. Pharmacological treatment of tremor in multiple sclerosis: a systematic review. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2022.
- Fox P, Bain PG, Glickman S, Carroll C, Zajicek J. The effect of cannabis on tremor in patients with multiple sclerosis. Neurology. 2004;62(7):1105–1109. doi:10.1212/01.WNL.0000118203.67138.3E.
החומר עודכן בספטמבר 2026.
