רעד בטרשת נפוצה (MS)

גורמים, אבחון וגישות טיפול מודרניות

מהו רעד בטרשת נפוצה?

רעד הוא אחד התסמינים המגבילים ביותר של טרשת נפוצה. לפי מחקרים עדכניים, עד כ–50% מהמטופלים חווים רעד במהלך מהלך המחלה. הוא פוגע בדיוק התנועות, באחיזת חפצים, בתפקודי היום־יום ובהתמצאות המוטורית.

המנגנון המרכזי הוא פגיעה במסלולים הצרבלו–תלמו–קורטיקליים, האחראים על ויסות עדין של התנועה. מחקרי MRI מראים:

• אטרופיה של המוחון (צרבלום) ושל התלמוס,
• מוקדי דה־מיאליניזציה במבנים אלה,
• קורלציה ישירה בין היקף הנזק לבין חומרת הרעד.

ממצאים אלה הודגמו במחקרי דימות נוירולוגיים של Boonstra ועמיתיו (2017; 2020).

רעד ב–MS עלול לגרום לקושי באכילה ושתייה ובהחזקת חפצים.

סיווג סוגי הרעד בטרשת נפוצה

רעד כוונה (Intention / Kinetic tremor)

זהו הסוג השכיח ביותר. הוא מתגבר ככל שהגפה מתקרבת למטרה (למשל במבחן אצבע–אף, בכתיבה או בעבודה עם חפצים עדינים). אופייני לפגיעה בצרבלום.

רעד פוסטורלי (Postural tremor)

מופיע בעת החזקת הגפה בתנוחה קבועה. לעיתים מלווה בהפרעות שיווי משקל ובסימנים נוספים של תפקוד צרבלרי לקוי.

רעד במנוחה

נדיר יחסית בטרשת נפוצה, ונמצא לרוב כאשר קיימת פגיעה נוספת בגזע המוח או במבנים תת־קורטיקליים. רעד מבודד במנוחה אינו טיפוסי ל–MS, ולכן הופעתו מחייבת בחינה מחודשת של האבחנה ושקילת גורמים אחרים ברשימת האבחנה המבדלת.

להערכה אובייקטיבית של חומרת הרעד במחקרים ובמרפאות ייעודיות נעשה לעיתים שימוש בסולם Bain.

אבחנה מבדלת של סוגי רעד

חשוב להבחין בין רעד הקשור ל–MS לבין סוגי רעד אחרים, שכן דרכי הטיפול והפרוגנוזה עשויות להיות שונות באופן משמעותי.

רעד חיוני (Essential tremor, ET)

זהו סוג הרעד הכרוני השכיח ביותר. בדרך כלל דו־צדדי וסימטרי יחסית, ומחמיר בעת פעולה ובהחזקת תנוחה. לעיתים קרובות קיים סיפור משפחתי. חלק מהמטופלים מדווחים על הקלה זמנית לאחר שתיית כמות קטנה של אלכוהול. בניגוד ל–MS, ברוב המקרים אין סימנים נוירולוגיים נוספים כגון הפרעות תחושה, הפרעות ראייה או ממצאים פוקאליים אחרים. בבדיקת MRI של המוח בדרך כלל לא נצפים מוקדי דה־מיאליניזציה.

רעד פרקינסוני

במחלת פרקינסון אופייני יותר רעד במנוחה ("גלגול גלולות"), לעיתים קרובות אסימטרי. הוא מלווה בברדיקינזיה, ריגידיות ושינויים אופייניים בהליכה. לרוב מגיב היטב לטיפול דופמינרגי. התמונה הקלינית, הדינמיקה של התסמינים והתגובה לטיפול שונות באופן ברור מהרעד בטרשת נפוצה.

רעד פונקציונלי (פסיכוגני)

מאופיין בשונות גדולה, חוסר יציבות, שינוי פתאומי של תדירות ועוצמה, ולעיתים היעלמות מלאה בעת הסחת דעת. אופייני "פנומן האנטריינמנט" – הסתנכרנות הרעד עם תנועה רצונית של גפה אחרת. לעיתים קרובות הוא מופיע יחד עם תסמינים נוירולוגיים פונקציונליים נוספים.

רעד מטבולי או תרופתי

רעד יכול להופיע ביתר פעילות של בלוטת התריס (תירוטוקסיקוזיס), בהיפוגליקמיה, בחסר ויטמין B₁₂, בהרעלת מתכות כבדות, וכן בשימוש בכמה תרופות (ליתיום, ולפרואט, חלק מהנוגדי דיכאון, ממריצים ועוד). האבחון דורש נטילת אנמנזה מדוקדקת, בדיקות דם והערכת עומס תרופתי.

אבחון רעד בטרשת נפוצה

תהליך האבחון כולל בדרך כלל:

• MRI מוח עם הערכת הצרבלום, גזע המוח, התלמוס ומסלולים עצביים מרכזיים;
• בדיקה נוירולוגית עם מבחני קואורדינציה והערכת הליכה;
• ניתוח מאפייני הרעד (עוצמה, תדירות, גורמים מחמירים, תלות בתנוחה או בפעולה);
• ולעיתים – אקסלרומטריה, ניתוח כתב יד, תיעוד וידאו ומעקב לאורך זמן.

מטרת האבחון היא להגדיר את סוג הרעד, את דרגת החומרה, את תרומת פעילות המחלה, ולשלול גורמים אחרים לרעד.

טיפול ברעד בטרשת נפוצה

כיום, רעד ב–MS נחשב לתסמין שקשה להשפיע עליו באופן מלא. יעילות רוב הטיפולים מוגבלת, ולכן נהוג להשתמש בגישה משולבת הכוללת נוירולוג, פיזיותרפיסט ומרפא בעיסוק.

טיפול תרופתי

אף תרופה לא הוכיחה יעילות גבוהה ועקבית במחקרים אקראיים גדולים, אך בחלק מהמקרים ניתן להשיג הפחתה מסוימת בעוצמת הרעד:

• פרופראנולול (propranolol) – עשוי להפחית רעד פוסטורלי, אך לרוב אינו יעיל ברעד צרבלרי טיפוסי ל–MS.
• קלונאזפאם (clonazepam) – מפחית חרדה ורעד, אך מוגבל בשל ישנוניות, סיכון לנפילות וסיכון להתמכרות.
• לבטיראצטם (levetiracetam) – הראה אפשרות להשפעה חיובית במחקרים קטנים, אך בסיס הראיות עדיין מצומצם.
• קרבמאזפין (carbamazepine) – יכול לעזור בסוגי רעד מסוימים, אך אינו נחשב לטיפול סטנדרטי ברעד הקשור ל–MS.
• איזוניאזיד (isoniazid) – שימש היסטורית במינונים גבוהים ברעד צרבלרי קשה, אך בשל רעילות כבדית ונוירולוגית משמעותית השימוש בו מוגבל.
• אונדנסטרון (ondansetron) ודולסטרון (dolasetron) – תוצאות המחקרים קטנות וסותרות, ואינם נחשבים כטיפול סטנדרטי.

בסך הכול, הטיפול התרופתי ברעד ב–MS הוא בעיקר סימפטומטי ועל בסיס ראיות מוגבל.

קנבינואידים

תרופות מבוססות קנאביס, כולל נאביקסימולס (Sativex) ושילובים שונים של Δ⁹-THC ו–CBD, נמצאים בשימוש נרחב בקרב מטופלים עם טרשת נפוצה.

עם זאת, מחקרים מבוקרים לא הראו ירידה משמעותית ברעד תחת טיפול בקנבינואידים. לפי חלק מההנחיות (כולל האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה), קנבינואידים כנראה אינם יעילים לטיפול ברעד, ועלולים לגרום לתופעות לוואי קוגניטיביות ופסיכיאטריות.

שיקום – מרכיב מרכזי בטיפול

שיקום הוא אחד המרכיבים החשובים ביותר בטיפול ברעד ב–MS, ולעיתים קרובות תורם יותר לשיפור התפקוד מאשר תרופות.

פיזיותרפיה

כוללת תרגילי ייצוב של הגו, חיזוק שרירים פרוקסימליים, אימוני קואורדינציה ושיטות להפחתת מתח שרירי מפצה. המטרה היא להפחית את השפעת הרעד על פעולות היום־יום ולהקטין את סיכון הנפילות.

ריפוי בעיסוק

מסייע בהתאמת הכתיבה, האכילה, השימוש במחשב ובפעולות מוטוריות עדינות. המטופל לומד לבצע תנועות איטיות ומבוקרות יותר, לבחור תנוחות נוחות ודרכי אחיזה יעילות, ולהשתמש בעזרים.

אורתזות ועזרים מייצבים

בין האפשרויות:

• משקולות / שרוולים כבדים לאזור שורש כף היד והאמה,
• אורתזות מייצבות לשורש כף היד והאמה,
• סכום וכפיות עם מערכת ייצוב פעילה (למשל Liftware ודומיהם).

העזרים אינם מעלימים את הרעד, אך מפחיתים את השפעתו על התפקוד ומשפרים את רמת העצמאות.

אימון שיווי משקל והליכה

נעשה שימוש בפלטפורמות יציבה, מערכות רובוטיות ומערכות משוב ביולוגי. כאשר הרעד מלווה באטקסיה ובהפרעות הליכה, שיטות אלה יכולות להפחית את סיכון הנפילות ולשפר את הביטחון בהליכה.

קירור הגפה

קירור מקומי קצר (למשל שרוולי קירור) עשוי להפחית זמנית את עוצמת הרעד בחלק מהמטופלים. ההשפעה קצרת טווח, והשיטה נחשבת כטיפול משלים.

טכנולוגיות ונורו־מודולציה

אולטרסאונד ממוקד מונחה MRI (MRgFUS)

שיטה זו משמשת לטלאמוטומיה בחולי פרקינסון וברעד חיוני קשה. ברעד הקשור ל–MS מדובר עדיין בגישה ניסיונית: קיימים תיאורי מקרה וסדרות קטנות בלבד, עם מידע מוגבל לגבי יעילות ובטיחות ארוכת טווח.

מכשירים לייצוב רעד

נמצאות בפיתוח צמידים אלקטרוניים ואורתזות אקטיביות המזהים רעד ומפעילים "נוגד רעידות" בתדירות נגדית. מחקרים קטנים מצביעים על שיפור מסוים במדדי תפקוד, אך נכון לעכשיו מדובר בטכנולוגיות משלימות שאינן מחליפות את השיקום הבסיסי.

גירוי מוח עמוק (DBS – Deep Brain Stimulation)

בטרשת נפוצה DBS נחשב שיטה ניסיונית המטופלת רק במקרים של רעד קשה ושאינו מגיב לטיפול תרופתי ושיקומי.

ברוב המקרים המטרה היא הגרעין הוונטרו־אינטרמדיאלי בתלמוס (VIM). בחלק מהמטופלים דווח על הפחתת רעד בשיעור 30–60%, אך:

• ההשפעה עלולה להיחלש עם הזמן,
• ייתכנו תופעות לוואי (דיסארתריה, החמרת אטקסיה, חוסר יציבות בהליכה),
• מרבית הנתונים מבוססים על סדרות מקרים קטנות.

לכן DBS אינו נחשב טיפול סטנדרטי ב–MS ונשקל רק לאחר הערכת סיכון–תועלת במרכזים ייעודיים.

טלאמוטומיה סטריאוטקטית

ניתוח הפוגע באופן בלתי הפיך בחלק מהתלמוס עשוי להפחית רעד, אך מלווה בסיכון לתופעות לוואי נוירולוגיות קבועות (דיסארתריה, הפרעות קואורדינציה, חולשה). בהקשר של טרשת נפוצה השימוש נדיר ומוגבל למצבים חריגים.

האם ניתן להעלים לחלוטין רעד בטרשת נפוצה?

היעלמות מלאה של הרעד אינה שכיחה. המטרה הריאלית של הטיפול היא הפחתת עוצמת הרעד ושיפור איכות החיים. גישה רב־תחומית יכולה:

• לשפר את דיוק התנועות,
• להעלות את היכולת לתפקד בחיי היום־יום ובעבודה,
• להפחית עייפות וסיכון לנפילות,
• לאפשר פיצוי על ההפרעה באמצעות שיקום ועזרים מתאימים.

מתי כדאי לפנות לרופא?

מומלץ לפנות לנוירולוג אם:

• הרעד מחמיר ומתחיל להפריע לעבודה, ללימודים או לתפקוד היומיומי;
• מופיעים תסמינים נוספים – חוסר יציבות קשה, הפרעות דיבור, שינויים בראייה;
• הרעד מופיע בפתאומיות או מתקדם במהירות (חשוב לשלול התקף של MS או גורמים אחרים);
• יש שאלות לגבי אפשרויות טיפול ושיקום מתאימות.

מקורות

1. Boonstra FM, Noffs G, Perera T, et al. Functional neuroplasticity in response to cerebello-thalamic injury underpins the clinical presentation of tremor in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis. 2020;26(6):696–705. doi:10.1177/1352458519837706
2. Boonstra F, Florescu G, Evans A, et al. Tremor in multiple sclerosis is associated with cerebello-thalamic pathology. Journal of Neural Transmission. 2017;124(12):1509–1514. doi:10.1007/s00702-017-1798-4
3. Koch M, Mostert J, Heersema D, De Keyser J. Tremor in multiple sclerosis. Journal of Neurology. 2007;254(2):133–145. doi:10.1007/s00415-006-0296-7
4. Thompson AJ, Toosy AT, Ciccarelli O. Pharmacological management of symptoms in multiple sclerosis: current approaches and future directions. Lancet Neurology. 2010;9(12):1182–1199. doi:10.1016/S1474-4422(10)70249-0
5. Schneider SA, Deuschl G. The treatment of tremor. Neurotherapeutics. 2014;11(1):128–138. doi:10.1007/s13311-013-0230-5
6. Yadav V, Bever C, Bowen J, et al. Summary of evidence-based guideline: complementary and alternative medicine in multiple sclerosis. Neurology. 2014;82(12):1083–1092. doi:10.1212/WNL.0000000000000250
7. Fox P, Bain PG, Glickman S, Carroll C, Zajicek J. The effect of cannabis on tremor in patients with multiple sclerosis. Neurology. 2004;62(7):1105–1109. doi:10.1212/01.WNL.0000118203.67138.3E
8. Fasano A, Deuschl G. Therapeutic advances in tremor. Movement Disorders. 2015;30(11):1557–1565. doi:10.1002/mds.26383
9. Jones É, Vlachou S. A critical review of the role of the cannabinoid compounds Δ⁹-tetrahydrocannabinol (Δ-THC) and cannabidiol (CBD) and their combination in multiple sclerosis treatment. Molecules. 2020;25(21):4930. doi:10.3390/molecules25214930