Беременность при аутоиммунных заболеваниях нервной системы: рассеянный склероз (РС), заболевания спектра оптиконейромиелита (NMOSD), MOGAD, миастения, ХВДП

Для большинства женщин и мужчин с аутоиммунными заболеваниями нервной системы беременность и рождение здорового ребёнка возможны. Однако планирование зачатия, ведение беременности и период после родов требуют индивидуального подхода: нужно учитывать активность заболевания, риски обострений и влияние лекарств на плод, грудное вскармливание и сперму.

Общие принципы планирования беременности при аутоиммунных неврологических заболеваниях

Аутоиммунные заболевания нервной системы — такие как рассеянный склероз (РС), заболевания спектра оптиконейромиелита (NMOSD), MOG-ассоциированное заболевание (MOGAD), миастения и хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) — часто диагностируются в репродуктивном возрасте. Это не значит, что нужно отказываться от планов на семью, но важно:

• выйти на максимально стабильное состояние (ремиссия или низкая активность заболевания) до зачатия;
• заранее обсудить со своим неврологом и акушером-гинекологом, какие препараты можно продолжить, какие нужно отменить и за сколько месяцев до планируемой беременности;
• оценить риски обострений во время беременности и сразу после родов;
• заранее обсудить планы по грудному вскармливанию и момент возобновления или смены терапии;
• при необходимости — обсудить влияние терапии на сперму и мужскую фертильность, если лечение получает будущий отец.

Важно понимать: в большинстве случаев именно неконтролируемая активность заболевания, а не сами препараты, представляет наибольшую опасность для женщины и ребёнка. Поэтому «просто отменить всё на время беременности» далеко не всегда безопасно.

Рассеянный склероз (РС) и беременность

Как беременность влияет на течение РС

При РС беременность обычно уменьшает риск обострений, особенно в третьем триместре, когда иммунная система естественным образом «смещается» в более толерантное состояние. В первые месяцы после родов риск обострений, наоборот, повышается, особенно если до беременности заболевание было высокоактивным или терапия была полностью отменена.

Большинство женщин с РС могут выносить беременность и родить здорового ребёнка. РС не увеличивает риск врождённых пороков и сам по себе не является показанием к прерыванию беременности.

Терапия РС до зачатия и во время беременности

Подход зависит от активности РС, уже перенесённых обострений и текущей терапии. Ниже — упрощённый обзор основных групп препаратов.

• Интерфероны β и глатирамера ацетат
  Современные данные показывают, что эти препараты не повышают риск пороков развития, выкидышей или преждевременных родов. Во многих рекомендациях их допускают при планировании беременности, при наступлении беременности и даже при грудном вскармливании при необходимости контроля заболевания.
• Натализумаб
  Используется у пациенток с высокоактивным РС, у которых риск тяжёлых обострений высок. Иногда его продолжают во время беременности с увеличенными интервалами между инфузиями, чтобы снизить риск обострений, особенно у женщин с тяжёлым РС. Возможны побочные эффекты у новорождённого (анемия, тромбоцитопения), поэтому ребёнку требуется наблюдение гематолога в первые недели жизни.
• Анти-CD20-терапия (окрелизумаб, офатумумаб, ритуксимаб off-label)
  Часто используются по схеме: курс инфузий за несколько месяцев до зачатия (эффект сохраняется долго), затем попытка забеременеть в «окне» низкого риска обострений при минимальном воздействии препарата на плод. После родов и/или завершения грудного вскармливания курс повторяют. Данные по применению во время беременности всё ещё ограничены, но в ряде случаев оправдано продолжение или повторная инфузия, если активность заболевания высока.
• Пероральные препараты, потенциально тератогенные
  Здесь особенно важна осторожность:
  • Терифлуномид — доказанная тератогенность. При планировании беременности у женщин и мужчин требуется отмена препарата и проведение процедуры ускоренной элиминации (обычно холестирамином), с контролем низкого уровня препарата в крови. Без элиминации вымывание может занимать до 2 лет.
  • Модуляторы S1P-рецепторов (финголимод — первый препарат этой группы, далее сипонимод, озанимод, понезимод) — потенциально тератогенны, в экспериментах вызывают нарушения развития. При планировании беременности их необходимо отменять, выдерживая период «вымывания» (от ~1–2 недель до 2–3 месяцев в зависимости от препарата). Резкая отмена несёт риск серьёзного «рикошетного» обострения РС, поэтому планирование должно быть очень аккуратным.
  • Кладрибин — высокоэффективный пероральный препарат. Рекомендовано воздерживаться от беременности как минимум 6 месяцев после последней дозы кладрибина как женщинам, так и мужчинам.
• Алемтузумаб
  Мощный пулс-препарат. Рекомендовано использовать эффективную контрацепцию во время лечения и в течение 4 месяцев после последнего введения, чтобы минимизировать воздействие на плод. При правильном планировании алемтузумаб может рассматриваться как вариант для женщин, которые хотят в перспективе иметь детей: после 4-месячного «окна» можно планировать беременность, сохраняя длительный эффект терапии.
• Диметилфумарат и другие пероральные препараты с более благоприятным профилем
  Согласно данным регистров, диметилфумарат не связан с повышением риска пороков развития и неблагоприятных исходов беременности. Вопрос о продолжении или отмене решается индивидуально в зависимости от активности РС.

РС, роды и послеродовой период

Роды при РС чаще всего проходят обычным образом. Показания к кесареву сечению определяет акушер, а не диагноз РС сам по себе. Эпидуральная анестезия допустима.

Наибольший риск обострения — в первые 3–6 месяцев после родов. Здесь важно заранее обсудить стратегию:

• эксклюзивное грудное вскармливание с временным отказом от терапии при низкой активности РС;
• раннее возобновление безопасной терапии (например, интерфероны, глатирамера ацетат) на фоне грудного вскармливания;
• возобновление высокоэффективной терапии (натализумаб или анти-CD20) с учётом индивидуального риска и обсуждением вопроса ГВ.

Заболевания спектра оптиконейромиелита (NMOSD) и беременность

NMOSD (заболевания спектра оптиконейромиелита, чаще ассоциированные с антителами к аквапорину-4) — более агрессивное заболевание по сравнению с РС. Обострения могут приводить к тяжёлой утрате зрения и параличам, поэтому полная отмена терапии на время беременности часто опасна.

Беременность сама по себе не противопоказана, но связана с повышенным риском выкидышей, преэклампсии и неблагоприятных перинатальных исходов, особенно при высокой активности NMOSD и отсутствии адекватной иммунносупрессивной терапии.

Какие препараты используют при NMOSD во время беременности

• Глюкокортикостероиды (преднизолон в умеренных дозах) — могут использоваться как поддерживающая терапия и для лечения обострений.
• Азатиоприн — один из основных препаратов долгосрочной терапии NMOSD. Имеются данные о его относительной безопасности при беременности и грудном вскармливании при тщательном наблюдении за матерью и ребёнком.
• Ритуксимаб (анти-CD20) — часто применяется off-label. Приём до беременности и в отдельных случаях — во время беременности и лактации — позволяет снизить риск тяжёлых обострений. Решение принимается индивидуально, в мультидисциплинарной команде.
• Современные таргетные препараты для NMOSD (экулизумаб, сатрализумаб, инебиллизумаб) — данные по беременности пока ограничены, решение об использовании принимается индивидуально, преимущественно в тяжёлых случаях.
• Микофенолат, метотрексат, циклофосфамид — тератогенны, при планировании беременности их нужно отменять заблаговременно и подбирать альтернативную терапию.

В отличие от РС, при NMOSD длительные паузы в лечении могут быть опасны. Поэтому стратегия «ничем не лечиться и просто беременеть» здесь почти всегда неправильна. Необходимы предварительная стабилизация заболевания и подбор схемы, безопасной для матери и ребёнка.

MOGAD и беременность

MOG-антитело-ассоциированное заболевание (MOGAD) по клинической картине иногда напоминает NMOSD или РС, но имеет свои особенности. По данным современных исследований, во время беременности частота обострений, как правило, невысока, а лёгкое увеличение риска возможно в послеродовом периоде.

Применяемые схемы терапии часто аналогичны NMOSD: глюкокортикостероиды, азатиоприн, иногда ритуксимаб, внутривенный иммуноглобулин. Данных по безопасности отдельных препаратов при MOGAD меньше, чем при РС или NMOSD, поэтому решения принимаются на основании опыта лечения других аутоиммунных заболеваний и индивидуальной оценки рисков.

Миастения и беременность

Аутоиммунная миастения чаще поражает молодых женщин, нередко в репродуктивном возрасте. Большинство пациенток могут выносить беременность, но важно заранее обсудить лечение и возможные риски.

Течение миастении при беременности

• у части женщин состояние улучшается на фоне иммунных изменений беременности;
• у других возможно усиление симптомов, чаще в первом триместре и в раннем послеродовом периоде;
• примерно у 10–15% новорождённых развивается транзиторная неонатальная миастения (вялость, слабость сосания) из-за передачи антител от матери; обычно она обратима в течение нескольких недель при правильном наблюдении.

Препараты при миастении и беременность

• Пиридостигмин — симптоматический препарат, может применяться во время беременности и грудного вскармливания.
• Глюкокортикостероиды (в умеренных дозах) — широко используются и считаются допустимыми при необходимости контроля заболевания.
• Азатиоприн — допустим при определённых показаниях, особенно если нет альтернатив, при тщательном наблюдении.
• Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) и плазмаферез — используются при обострениях и подготовке к родам или операциям, считаются относительно безопасными.
• Микофенолат, метотрексат, циклофосфамид — противопоказаны при планировании беременности и во время беременности из-за тератогенного действия.

Способ родоразрешения решает акушер совместно с неврологом. При выраженной слабости дыхательной мускулатуры может потребоваться плановое кесарево сечение в условиях реанимационной готовности.

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) и беременность

ХВДП — аутоиммунное поражение периферических нервов. Беременность при ХВДП, как правило, возможна, но иногда заболевание может обостряться, особенно в послеродовом периоде.

Основные варианты лечения ХВДП при беременности

• Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) — один из основных и относительно безопасных методов, применим при беременности и лактации.
• Глюкокортикостероиды — могут использоваться, особенно в тех случаях, когда ВВИГ недоступен или недостаточно эффективен.
• Азатиоприн — иногда применяется при необходимости стероид-сберегающей терапии, решение принимается индивидуально.
• Микофенолат, циклофосфамид, метотрексат и ряд других иммунносупрессоров — тератогенны и при планировании беременности должны быть заменены на более безопасные варианты.

Обобщающая таблица: препараты, беременность, ГВ и влияние на сперму

Ниже — упрощённая схема. Она не заменяет личную консультацию: в каждом конкретном случае решение принимается индивидуально.

Препараты и сперма: что важно знать мужчинам, планирующим зачатие

Рассеянный склероз и другие аутоиммунные заболевания сами по себе не являются прямой причиной мужского бесплодия, но могут вызывать сексуальные нарушения (эректильная дисфункция, снижение либидо, нарушения эякуляции), которые мешают зачатию.

Большинство современных препаратов для лечения РС (интерфероны, глатирамера ацетат, многие моноклональные антитела, диметилфумарат) не демонстрируют выраженного негативного влияния на качество спермы или исходы беременности при отцовской экспозиции. Однако желательно, чтобы решение принималось совместно с неврологом и, при необходимости, репродуктологом.

Исключение — терифлуномид: этот препарат может выделяться с семенной жидкостью и, согласно инструкциям, теоретически способен влиять на плод. Мужчинам, которые получают терифлуномид и планируют зачатие, рекомендуют:

• отменить препарат;
• провести ускоренную элиминацию (курс холестирамина или аналога);
• убедиться по анализу крови, что уровень препарата ниже безопасного порога;
• только после этого планировать зачатие.

Для ряда цитостатиков (циклофосфамид, высокие дозы алкилирующих препаратов) возможно повреждение сперматогенеза. Если вам предлагается подобное лечение, до начала терапии имеет смысл обсудить криоконсервацию спермы.

Грудное вскармливание, обострения и возобновление терапии

Для многих женщин вопрос «кормить грудью или сразу возобновлять терапию» — самый сложный. Сегодня мы знаем, что:

• при РС эксклюзивное грудное вскармливание (без докорма смесью) в первые месяцы после родов снижает риск обострений примерно в 2 раза по сравнению с отсутствием ГВ;
• при этом длительные «лекарственные каникулы» на фоне высокой активности РС до беременности могут быть опасны — в таких случаях обсуждают либо раннее возобновление безопасных препаратов (интерфероны, глатирамера ацетат), либо курс анти-CD20 / натализумаба с учётом риска;
• при NMOSD и MOGAD риск тяжёлых обострений выше, поэтому здесь часто приоритет отдаётся поддержанию терапии (азатиоприн, ритуксимаб, ВВИГ), даже если это ограничивает продолжительность ГВ;
• при миастении и ХВДП грудное вскармливание в большинстве случаев возможно на фоне пиридостигмина, глюкокортикостероидов, ВВИГ и иногда азатиоприна.

Когда обычно возобновляют терапию после родов

Примеры возможных стратегий (не являются универсальной рекомендацией):

• РС с невысокой активностью: 2–3 месяца эксклюзивного ГВ без ДМТ, далее — возобновление терапии или её старт, при необходимости постепенное введение прикорма.
• Высокоактивный РС: раннее возобновление терапии в первые недели после родов (иногда сразу после выписки), при этом:
  • интерфероны и глатирамера ацетат обычно совместимы с ГВ;
  • анти-CD20 могут быть проведены после обсуждения рисков, иногда советуют прервать ГВ на 1–2 недели после инфузии;
  • натализумаб требует индивидуального решения и мониторинга ребёнка.
• NMOSD / MOGAD: чаще всего предпочтение отдают непрерывной терапии (азатиоприн, ВВИГ, иногда ритуксимаб), даже если это ограничивает длительность ГВ, потому что риск тяжёлых обострений очень высок.

Важно помнить: грудное вскармливание само по себе — нейропротективный фактор в РС, но он не заменяет полноценного лечения. Задача врача — найти баланс между защитой мамы от обострений и желанием кормить ребёнка грудью.

Частые вопросы (FAQ)

1. Опасно ли беременеть при РС, NMOSD, MOGAD, миастении или ХВДП?

В большинстве случаев — нет, не опасно, если заболевание заранее стабилизировано и план беременности согласован с неврологом и акушером. Гораздо опаснее — неожиданная беременность на фоне активного заболевания и неподходящей терапии.

2. Нужно ли отменять все лекарства при планировании беременности?

Нет. Часть препаратов можно продолжать до зачатия и даже во время беременности (интерфероны, глатирамера ацетат, азатиоприн, ВВИГ и др.). Полная отмена терапии без плана часто приводит к обострениям. Список «тератогенных» препаратов (например, терифлуномид, микофенолат, метотрексат, циклофосфамид, большинство S1P-модуляторов) всегда нужно обсудить с врачом заранее.

3. Можно ли кормить грудью, если у меня РС?

В большинстве случаев — да. Более того, эксклюзивное грудное вскармливание снижает риск послеродовых обострений. Но при высокоактивном РС иногда требуется раннее возобновление терапии и сокращение срока или отказ от ГВ. Это решение всегда индивидуально.

4. Можно ли кормить грудью при NMOSD или MOGAD?

Короткий ответ: иногда можно, но не ценой вашей безопасности. При NMOSD риск тяжёлых обострений высок, поэтому часто приоритет — продолжать терапию (азатиоприн, ВВИГ, иногда ритуксимаб), а ГВ ограничивают по времени или от него отказываются.

5. Если я мужчина и получаю терапию РС, нужно ли прекращать лечение перед зачатием?

Чаще всего — нет, за исключением отдельных препаратов (например, терифлуномида, некоторых цитостатиков). Для большинства ДМТ (интерфероны, глатирамера ацетат, многие моноклональные антитела) на сегодняшний день нет данных о значимом вреде для плода при отцовской экспозиции. Но обсудить это с неврологом всё равно важно.

6. Могут ли мои дети унаследовать РС, NMOSD, MOGAD или миастению?

Генетическая предрасположенность есть, но риск для каждого конкретного ребёнка остаётся невысоким (единицы процентов). Наличие заболевания у родителя не означает, что ребёнок обязательно заболеет.

Когда нужно обязательно обратиться к неврологу

• вы планируете беременность и получаете любую иммунотерапию (таблетки, инфузии, инъекции);
• беременность наступила на фоне терапии, о которой вы не уверены (особенно терифлуномид, S1P-модуляторы, микофенолат, метотрексат, циклофосфамид);
• во время беременности появились новые неврологические симптомы (нарушение зрения, слабость в конечностях, расстройства чувствительности, выраженная слабость при миастении);
• после родов вы заметили ухудшение походки, зрения, появление онемения или усиление мышечной слабости;
• вы мужчина с РС или другим аутоиммунным заболеванием и планируете стать отцом, получая иммуносупрессивную терапию.

Грамотное планирование беременности совместно с неврологом, акушером-гинекологом и, при необходимости, репродуктологом позволяет минимизировать риски и для матери, и для ребёнка. В большинстве случаев наличие РС, NMOSD, MOGAD, миастении или ХВДП не означает отказ от мечты о семье — просто путь к ней требует чуть больше внимания и индивидуального подхода.

Основные источники (адаптированы для пациентов)

1. Krysko KM et al. Family planning considerations in people with multiple sclerosis. Lancet Neurology. 2023;22(4):350–366. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00426-4
2. Gavoille A et al. Therapeutic management during pregnancy and relapse risk in women with multiple sclerosis. JAMA Neurology. 2025;82(10):994–1003. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2025.2550
3. Krysko KM et al. Association between breastfeeding and postpartum multiple sclerosis relapses: a systematic review and meta-analysis. JAMA Neurology. 2020;77(3):327–338. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2019.4173
4. Collongues N et al. Pregnancy in patients with AQP4-Ab, MOG-Ab, or double-negative neuromyelitis optica disorder. Neurology. 2021;96(15):e2006–e2015. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000011744
5. Siriratnam P et al. Risks and outcomes of pregnancy in neuromyelitis optica spectrum disorder: a comprehensive review. Autoimmunity Reviews. 2024;23(2):103499. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2023.103499
6. Carra-Dallière C et al. Pregnancy and postpartum in patients with myelin-oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease. Multiple Sclerosis. 2023;29(2):270–276. https://doi.org/10.1177/13524585221134214
7. Gilhus NE. Treatment considerations in myasthenia gravis for the pregnant patient. Expert Rev Neurother. 2023;23(2):169–177. https://doi.org/10.1080/14737175.2023.2178302
8. Massarotti C et al. Effect of multiple sclerosis and its treatments on male fertility: cues for future research. J Clin Med. 2021;10:5401. https://doi.org/10.3390/jcm10225401
9. Carlson AK et al. Reproductive issues and multiple sclerosis: 20 questions. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2023;90(4):235–243. https://doi.org/10.3949/ccjm.90a.22066
10. Dumitrescu L et al. An update on the use of sphingosine 1-phosphate receptor modulators for the treatment of relapsing multiple sclerosis. Expert Opin Pharmacother. 2023;24(4):495–509. https://doi.org/10.1080/14656566.2023.2178898