Made on
Tilda
Рассеянный склероз, заболевания спектра оптиконейромиелита (NMOSD), MOG-ассоциированное заболевание (MOGAD), аутоиммунные воспалительные миелиты, миастения и хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) нередко возникают в репродуктивном возрасте. В большинстве случаев наличие такого заболевания не исключает беременность и рождение здорового ребёнка.
Тактика зависит от конкретного диагноза, активности заболевания и проводимой иммунной терапии. Современный подход не предполагает автоматической отмены лечения перед зачатием. Ряд препаратов может применяться во время беременности, а многие виды терапии совместимы с грудным вскармливанием. При заболеваниях с высоким риском рецидива прекращение эффективной терапии способно представлять более существенный риск, чем лекарственная экспозиция.
Основная задача планирования беременности при нейроиммунном заболевании — сохранить контроль заболевания у матери при минимально возможной лекарственной экспозиции плода.
Поэтому планирование включает не только выбор времени зачатия, но и стратегию лечения во время беременности, тактику при возможном обострении, ведение раннего послеродового периода и совместимость последующей терапии с грудным вскармливанием.
Планирование беременности желательно начинать до прекращения контрацепции. Для большинства аутоиммунных неврологических заболеваний предпочтительно достижение клинической стабильности, однако критерии такой стабильности различаются.
При рассеянном склерозе учитывают частоту обострений, активность заболевания на МРТ и эффективность ПИТРС. При AQP4-IgG-положительном NMOSD особенно значимы тяжесть и частота предшествующих атак. При миастении оценивают выраженность генерализованной, бульбарной и дыхательной слабости. При ХВДП ориентируются на мышечную силу, ходьбу, динамику неврологического дефицита и зависимость от поддерживающей терапии.
До беременности целесообразно определить:
Особенно нежелательна ситуация, когда эффективная терапия прекращается задолго до зачатия, а беременность наступает через несколько месяцев. В результате период без контроля заболевания оказывается значительно длиннее собственно беременности.
При заболеваниях, для которых атака может сопровождаться значительным необратимым неврологическим дефицитом, прежде всего при AQP4-IgG-положительном NMOSD, профилактику рецидивов необходимо рассматривать как один из основных компонентов безопасного ведения беременности.
Беременность не является противопоказанием к проведению магнитно-резонансной томографии. МРТ не связано с воздействием ионизирующего излучения и может выполняться в любом триместре, если результат исследования необходим для диагностики или способен изменить лечебную тактику.
При подозрении на новый миелит, неврит зрительного нерва, активность NMOSD или другую воспалительную патологию откладывать необходимое исследование до родов только из-за беременности не следует.
Гадолиниевые контрастные препараты во время беременности рутинно не применяются. Гадолиний проходит через плаценту, поэтому контрастирование рассматривают только в ситуации, когда оно существенно повышает диагностическую информативность исследования и ожидаемая клиническая польза превышает потенциальный риск для плода.
При большинстве нейроиммунных заболеваний необходимую информацию во время беременности удаётся получить при МРТ без контрастирования.
После введения гадолиниевого контрастного препарата матери в грудное молоко поступает лишь очень небольшая часть введённой дозы, а пероральное всасывание гадолиниевого комплекса у ребёнка крайне низкое.
Современные рекомендации American College of Radiology и ACOG не требуют прекращения грудного вскармливания после стандартного гадолиниевого контрастирования. Если используются современные стабильные макроциклические препараты, специальный интервал между введением контраста и кормлением обычно не требуется.
| Заболевание | Период беременности | Послеродовой период | Основная клиническая задача |
|---|---|---|---|
| Рассеянный склероз | В среднем частота воспалительных обострений уменьшается, особенно во второй половине беременности. Реальный риск существенно зависит от предшествующей терапии и последствий её отмены. | В первые месяцы возможно увеличение частоты обострений, особенно после длительного перерыва в лечении или прекращения препаратов, связанных с риском реактивации. | Заранее определить стратегию ПИТРС до зачатия, во время беременности и после родов. |
| AQP4-IgG-положительный NMOSD | Беременность не обеспечивает надёжного подавления активности заболевания. Возможны тяжёлые атаки. | Риск рецидива особенно значим в первые месяцы после родов. | Поддержание эффективной профилактики атак и предотвращение необоснованных перерывов в терапии. |
| MOGAD | Имеющиеся серии наблюдений указывают на относительно низкую частоту рецидивов во время беременности. | Данные менее однородны. Активность после родов в значительной степени определяется предшествующим течением заболевания. | Различать монофазное и рецидивирующее течение и индивидуализировать показания к поддерживающей терапии. |
| Миастения | Течение вариабельно. Наибольшая частота ухудшения описана в первом триместре. | Послеродовое ухудшение встречается достаточно часто. | Поддержание стабильной нервно-мышечной функции, профилактика дыхательных и бульбарных осложнений и планирование родоразрешения. |
| ХВДП | Большинство данных основано на небольших сериях. Описаны как стабильное течение, так и дебют или рецидив заболевания во время беременности. | Возможна реактивация заболевания; необходим клинический контроль мышечной силы и ходьбы. | Сохранение эффективной терапии с наиболее изученным профилем безопасности. |
Ведение беременности при рассеянном склерозе в настоящее время представляет отдельную клиническую задачу, поскольку тактика определяется не только активностью заболевания, но и механизмом действия конкретной болезнь-модифицирующей терапии, риском реактивации после её отмены и возможностью продолжения лечения во время беременности и грудного вскармливания.
Современные данные позволяют отказаться от универсального подхода с прекращением всей терапии перед зачатием. Интерфероны β и глатирамера ацетат могут применяться во время беременности и лактации; anti-CD20-терапия может использоваться как стратегия сохранения длительного контроля заболевания в период планирования беременности; при высокоактивном РС возможно продолжение натализумаба в течение беременности. Отдельного внимания требуют S1P-модуляторы, прежде всего финголимод, поскольку прекращение лечения связано с риском выраженной реактивации заболевания.
Особое значение имеют также тактика при незапланированной беременности на фоне ПИТРС, проведение МРТ, лечение обострений, оценка послеродового риска и сроки возобновления терапии.
Подробно вопросы планирования беременности, применения отдельных ПИТРС, МРТ, лечения обострений и грудного вскармливания рассмотрены в отдельном обзоре:
Беременность и грудное вскармливание при рассеянном склерозе →
Заболевания спектра оптиконейромиелита, прежде всего AQP4-IgG-положительный NMOSD, требуют иной стратегии, чем рассеянный склероз. Отдельная атака NMOSD может сопровождаться выраженным и нередко необратимым снижением зрения, парапарезом или тетрапарезом, нарушением функции тазовых органов либо поражением ствола мозга. Поэтому предотвращение новых атак является центральной задачей ведения беременности.
В отличие от рассеянного склероза, беременность не сопровождается устойчивым снижением активности AQP4-IgG-положительного NMOSD. Наиболее воспроизводимым наблюдением является повышение риска рецидива в раннем послеродовом периоде.
Вероятность атаки выше у пациенток с активным заболеванием до беременности и при прекращении эффективной иммунной терапии. В связи с этим современные рекомендации не поддерживают автоматическую отмену профилактической терапии при планировании беременности.
MENACTRIMS в рекомендациях 2026 года предлагает по возможности планировать зачатие после достижения не менее чем 12-месячной клинической стабильности, одновременно подчёркивая, что иммунотерапию не следует необоснованно прекращать или откладывать во время подготовки к беременности.
Азатиоприн имеет длительный опыт применения при аутоиммунных заболеваниях во время беременности. Он может продолжаться у пациенток с NMOSD, если обеспечивает клинический контроль заболевания и нет показаний для изменения терапии.
Метаболиты азатиоприна выявляются в грудном молоке в очень низких концентрациях, и накопленный опыт позволяет считать терапию совместимой с грудным вскармливанием при соответствующем клиническом наблюдении.
Ритуксимаб широко применяется при AQP4-IgG-положительном NMOSD вне зарегистрированных показаний и может использоваться как часть стратегии планирования беременности. Длительное биологическое действие позволяет провести инфузию до зачатия и сохранить противорецидивный эффект в период, когда концентрация препарата в организме постепенно снижается.
MENACTRIMS 2026 допускает попытку зачатия через месяц после введения ритуксимаба или инебилизумаба. При этом официальные инструкции отдельных препаратов могут содержать более консервативные сроки контрацепции, что необходимо учитывать при индивидуальном планировании.
Если B-клеточно-деплетирующая терапия проводилась во второй половине беременности, возможна транзиторная B-клеточная деплеция у новорождённого. В такой ситуации после рождения рекомендуется оценить количество лимфоцитов и B-клеток, а введение живых вакцин отложить до восстановления B-клеточного пула.
Экулизумаб и равулизумаб блокируют компонент C5 системы комплемента и являются высокоэффективной профилактической терапией AQP4-IgG-положительного NMOSD.
Наиболее значительный опыт беременности накоплен для экулизумаба, преимущественно при пароксизмальной ночной гемоглобинурии и атипичном гемолитико-уремическом синдроме. Эти данные не являются прямыми исследованиями NMOSD, однако они существенно расширяют информацию о воздействии C5-ингибирования во время беременности.
Для равулизумаба объём клинических наблюдений беременности существенно меньше. MENACTRIMS 2026 указывает, что экулизумаб и равулизумаб могут продолжаться во время беременности, если необходимость контроля NMOSD превышает потенциальный риск лекарственной экспозиции.
При этом международные рекомендации пока не полностью согласованы: некоторые более консервативные экспертные документы не рекомендуют рутинное применение новых таргетных препаратов во время беременности из-за недостаточного объёма проспективных данных. Поэтому решение о продолжении C5-ингибирования должно учитывать активность заболевания, тяжесть предыдущих атак и последствия возможного прекращения терапии.
Сатрализумаб — моноклональное антитело к рецептору интерлейкина-6, зарегистрированное для лечения AQP4-IgG-положительного NMOSD.
Контролируемых исследований у беременных нет. Однако опубликовано несколько клинических наблюдений продолжения или начала сатрализумаба во время беременности без рецидивов NMOSD и без выявленных серьёзных неблагоприятных исходов у новорождённых.
В отдельных случаях концентрация сатрализумаба в грудном молоке и крови ребёнка находилась ниже порога определения. Эти данные представляют клинический интерес, но их объём пока недостаточен для формирования универсальной рекомендации.
Таким образом, применение сатрализумаба во время беременности или лактации следует рассматривать в контексте индивидуального соотношения риска рецидива NMOSD и неопределённости, связанной с ограниченным объёмом репродуктивных данных.
Инебилизумаб вызывает деплецию CD19-положительных B-клеток и имеет длительный биологический эффект. MENACTRIMS рассматривает его как возможную стратегию лечения до беременности с попыткой зачатия через месяц после инфузии.
Данных о введении препарата непосредственно во время беременности недостаточно. Как и при других B-клеточно-деплетирующих препаратах, значимая экспозиция во второй половине беременности требует последующей оценки B-клеток новорождённого перед введением живых вакцин.
Микофенолат мофетил связан с повышением риска самопроизвольного прерывания беременности и характерным спектром врождённых аномалий. Его необходимо заменить до планируемого зачатия.
Метотрексат обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием и противопоказан при беременности.
Циклофосфамид обладает эмбриофетальной и гонадотоксичностью и не используется как стандартная поддерживающая терапия беременности. Его применение возможно только в исключительных ситуациях при тяжёлом заболевании, когда отсутствуют приемлемые альтернативы.
Клинически значимая атака требует раннего лечения. Первой линией обычно остаётся внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона.
При тяжёлой атаке либо недостаточном восстановлении после кортикостероидов применяется терапевтический плазмообмен. Беременность не является противопоказанием к плазмообмену; при соответствующем акушерском и гемодинамическом мониторинге его эффективность и профиль осложнений сопоставимы с применением вне беременности.
При тяжёлой атаке NMOSD с выраженным снижением зрения или двигательным дефицитом отсрочка плазмообмена только в связи с беременностью может снижать вероятность функционального восстановления.
MOG-ассоциированное заболевание (MOGAD) является самостоятельным воспалительным заболеванием центральной нервной системы и может проявляться невритом зрительного нерва, миелитом, ADEM, поражением ствола мозга и другими синдромами.
Репродуктивных данных при MOGAD существенно меньше, чем при рассеянном склерозе или AQP4-IgG-положительном NMOSD, поэтому оценка риска должна учитывать ограниченный размер опубликованных когорт.
Во французской серии беременностей после дебюта MOGAD рецидивы во время беременности наблюдались редко, а часть атак приходилась на ранний послеродовой период.
В двухцентровом исследовании 2025 года были проанализированы 22 беременности у 15 женщин с MOGAD. Ни одной подтверждённой атаки во время беременности зарегистрировано не было. В послеродовом периоде две атаки возникли у одной пациентки с исходно стероид-зависимым рецидивирующим течением.
В то же время международная азиатская когорта, опубликованная в 2026 году, также выявила снижение активности MOGAD во время беременности, но показала восстановление активности после родов; у части ранее монофазных пациенток впоследствии сформировалось рецидивирующее течение.
Сам факт беременности не является показанием к началу длительной иммунной терапии у пациентки с единственным эпизодом MOGAD, длительной клинической стабильностью и отсутствием признаков рецидивирующего заболевания.
При рецидивирующем MOGAD тактика определяется частотой и тяжестью предыдущих атак, остаточным неврологическим дефицитом и эффективностью ранее использованного лечения.
Наиболее изученным с точки зрения беременности методом длительной иммуномодуляции является внутривенный иммуноглобулин. В отдельных клинических ситуациях могут применяться азатиоприн или B-клеточно-направленная терапия, однако доказательная база существенно меньше, чем при NMOSD.
Острый неврит зрительного нерва, миелит или другой значимый эпизод MOGAD во время беременности лечат высокими дозами кортикостероидов. При тяжёлом или недостаточно отвечающем на стероиды эпизоде используется плазмообмен. В отдельных ситуациях применяется внутривенный иммуноглобулин.
Термин «миелит» обозначает воспалительное поражение спинного мозга, но сам по себе не определяет прогноз и риск повторного эпизода. Для планирования беременности принципиально важно установить, к какому заболеванию относился перенесённый миелит.
Воспалительное поражение спинного мозга может быть проявлением:
Следовательно, женщина с единственным серонегативным миелитом, перенесённым много лет назад и не сопровождавшимся последующей клинической или МРТ-активностью, имеет иной прогноз, чем пациентка с AQP4-IgG-положительным NMOSD или рецидивирующим MOGAD.
Если диагноз устанавливался до широкого внедрения современных клеточных тестов AQP4-IgG и MOG-IgG либо причина миелита осталась неопределённой, перед беременностью может быть целесообразен пересмотр клинических данных, МРТ головного и спинного мозга и результатов серологического обследования.
Повторное определение антител требуется не каждой пациентке. Решение зависит от давности заболевания, исходной методики исследования, клинического синдрома и последующего течения.
Нарастающая слабость в ногах или руках, новый чувствительный уровень, выраженное нарушение походки или функции тазовых органов требуют срочной неврологической оценки.
МРТ спинного мозга без гадолиниевого контраста может выполняться во время беременности. При подтверждении воспалительной атаки лечение определяется предполагаемой причиной и тяжестью неврологического дефицита.
Беременность при аутоиммунной миастении в большинстве случаев возможна, однако течение заболевания остаётся вариабельным. Состояние может сохраняться стабильным, улучшаться или ухудшаться.
Наиболее крупный к настоящему времени систематический обзор и метаанализ, опубликованный в 2026 году, включил 34 исследования и 3720 беременностей у женщин с миастенией.
В анализируемых исследованиях ухудшение миастенической симптоматики отмечалось приблизительно в 30% беременностей, наиболее часто в первом триместре.
Обострение или нарастание симптомов после родов наблюдалось приблизительно в 27% описанных случаев.
Среди 1530 новорождённых транзиторная неонатальная миастения была зарегистрирована приблизительно у 9%.
Эти показатели получены из гетерогенных исследований различного качества и отражают средние популяционные данные, а не индивидуальную вероятность осложнения.
Предпочтительно планировать беременность в период стабильного контроля заболевания. Особое значение имеют наличие бульбарных симптомов, дыхательной слабости, предшествующих миастенических кризов и необходимость высоких доз иммунной терапии.
Если пациентке показана тимэктомия, плановую операцию предпочтительно выполнить до беременности. Беременность сама по себе не является показанием к тимэктомии.
Пиридостигмин остаётся стандартной симптоматической терапией и может применяться во время беременности. При изменении фармакокинетики в период беременности иногда требуется коррекция режима дозирования по клиническому эффекту.
Препарат совместим с грудным вскармливанием: концентрация в грудном молоке низкая, клинически значимая экспозиция ребёнка не ожидается.
Преднизолон и другие системные кортикостероиды могут применяться при необходимости поддержания контроля миастении. При длительном лечении предпочтительна минимальная эффективная доза с контролем артериального давления, углеводного обмена и других осложнений стероидной терапии.
Азатиоприн имеет значительный клинический опыт применения во время беременности при различных аутоиммунных заболеваниях. Современные рекомендации допускают его продолжение у пациенток с миастенией, если препарат необходим для поддержания клинической стабильности.
Азатиоприн также может применяться во время грудного вскармливания.
Внутривенный иммуноглобулин и терапевтический плазмообмен применяются при значимом обострении миастении, быстром ухудшении или миастеническом кризе.
Оба метода могут использоваться во время беременности. Выбор между ними определяется тяжестью состояния, скоростью прогрессирования симптомов, сопутствующей патологией, доступностью метода и предшествующим клиническим ответом.
Плазмообмен сам по себе не создаёт лекарственной экспозиции через грудное молоко и не требует прекращения грудного вскармливания; режим кормления может изменяться только в связи с сопутствующей медикаментозной терапией или состоянием матери.
Появление ингибиторов комплемента и FcRn существенно расширило возможности лечения генерализованной миастении. Однако опыт применения этих препаратов во время беременности значительно уступает накопленным данным для пиридостигмина, кортикостероидов, азатиоприна, внутривенного иммуноглобулина и плазмообмена.
Для экулизумаба существует значительный опыт применения у беременных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Опубликованные данные в целом не указывают на выраженный тератогенный эффект, однако непосредственный опыт при миастении ограничен. Продолжение терапии может рассматриваться у пациенток с тяжёлым заболеванием, если прекращение лечения связано с существенным риском ухудшения.
Для равулизумаба репродуктивных данных существенно меньше. Несмотря на сходный механизм C5-ингибирования, данные по экулизумабу не могут автоматически рассматриваться как эквивалентная доказательная база для равулизумаба.
Для efgartigimod, rozanolixizumab и nipocalimab клиническая доказательная база при беременности пока недостаточна. Особое значение имеет механизм FcRn-ингибирования: FcRn участвует в трансплацентарном переносе материнского IgG, поэтому блокирование этого рецептора потенциально может уменьшать передачу плоду материнских защитных антител.
В связи с этим применение FcRn-ингибиторов во время беременности не относится к стандартным стратегиям и требует индивидуальной оценки тяжести миастении, эффективности других методов лечения и потенциальных последствий недостаточного контроля заболевания.
Микофенолат мофетил обладает доказанной тератогенностью и должен быть заменён до планируемого зачатия. Метотрексат также противопоказан.
Циклофосфамид не используется как стандартная поддерживающая терапия беременности вследствие эмбриофетальной и гонадотоксичности.
Миастения сама по себе не является показанием к кесареву сечению. Первый период родов обеспечивается преимущественно гладкой мускулатурой матки и обычно не нарушается вследствие дефекта нервно-мышечной передачи.
Во втором периоде родов участие поперечнополосатой мускулатуры возрастает, поэтому при выраженной мышечной слабости или утомляемости может потребоваться акушерская помощь.
Регионарная анестезия при стабильной миастении обычно применима. Выбор анестезиологической методики зависит от тяжести генерализованной, бульбарной и дыхательной слабости.
Сульфат магния требует особого внимания при миастении.
Магний угнетает нервно-мышечную передачу и может вызвать выраженное усиление слабости вплоть до дыхательной недостаточности. Поэтому стандартная терапия преэклампсии или эклампсии сульфатом магния у пациентки с миастенией требует альтернативной акушерской и анестезиологической стратегии.
Материнские антитела к ацетилхолиновому рецептору могут проходить через плаценту. В результате у части новорождённых развивается транзиторная неонатальная миастения.
Возможны мышечная гипотония, слабый плач, нарушение сосания и глотания, реже — дыхательная недостаточность. Симптомы связаны с циркуляцией материнских антител и постепенно регрессируют по мере их элиминации.
Отсутствие неонатальной миастении при предыдущей беременности не исключает её возникновения при последующей беременности и наоборот. Поэтому новорождённому от матери с миастенией требуется клиническое наблюдение независимо от течения предыдущих беременностей.
Редким, но более тяжёлым осложнением трансплацентарного воздействия антител являются фетальные AChR-антитело-ассоциированные нарушения с уменьшением внутриутробных движений и артрогрипозом. Особое значение это имеет у женщин, у которых подобные осложнения уже возникали в предыдущей беременности.
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия встречается существенно реже рассеянного склероза или миастении, поэтому репродуктивная доказательная база остаётся ограниченной.
Систематический обзор литературы выявил только 24 хорошо документированные пациентки с дебютом или рецидивом ХВДП, связанным с беременностью. В 17 случаях заболевание впервые возникло во время беременности; у части женщин с уже известной ХВДП наблюдались рецидивы при последующих беременностях.
Эти данные не позволяют определить точный индивидуальный риск. Они подтверждают возможность дебюта или реактивации ХВДП во время беременности, но не означают, что беременность закономерно сопровождается ухудшением заболевания.
ВВИГ является одним из наиболее изученных вариантов лечения ХВДП во время беременности. Он не обладает известным тератогенным действием, широко применяется при иммунологических и неврологических заболеваниях у беременных и совместим с грудным вскармливанием.
Если до беременности пациентка клинически зависит от регулярных курсов ВВИГ, прекращение терапии только в связи с беременностью обычно не имеет обоснования. Доза и интервал между введениями определяются по клиническому ответу.
Кортикостероиды сохраняют значение как эффективная терапия ХВДП и могут применяться во время беременности, если ранее обеспечивали стабильный контроль заболевания.
При длительном применении необходим контроль артериального давления, гликемии, риска инфекций и других осложнений стероидной терапии.
Плазмообмен относится к терапии первой линии ХВДП и может выполняться во время беременности при клинической необходимости. Требуется стандартный контроль гемодинамики, электролитов и коагуляционных показателей с учётом физиологических изменений беременности.
Плазмообмен не является основанием для прекращения грудного вскармливания.
Азатиоприн иногда применяется как дополнительная терапия при ХВДП, хотя доказательность его эффективности значительно уступает ВВИГ, кортикостероидам и плазмообмену. Если препарат необходим для поддержания ранее достигнутой стабильности, беременность не всегда требует его отмены.
Микофенолат, метотрексат и циклофосфамид не являются приемлемыми препаратами для плановой поддерживающей терапии во время беременности.
Efgartigimod alfa в настоящее время применяется для лечения ХВДП, однако клинических данных о беременности на фоне этой терапии недостаточно.
В официальной информации по препарату действует специальный регистр беременности для накопления данных об исходах экспозиции.
FcRn обеспечивает трансплацентарный перенос материнского IgG. Поскольку efgartigimod снижает концентрацию IgG, внутриутробная экспозиция теоретически способна уменьшать пассивную иммунную защиту новорождённого. Это также необходимо учитывать при последующем применении живых вакцин у ребёнка.
Доклинические исследования не выявили неблагоприятного влияния на эмбриофетальное развитие, однако отсутствие сигнала в экспериментах на животных не заменяет клинических данных у беременных.
По состоянию на 2026 год ВВИГ остаётся существенно лучше изученным методом поддерживающей терапии ХВДП во время беременности.
Данных о концентрации efgartigimod alfa в грудном молоке человека и о клинических последствиях для ребёнка пока недостаточно. В официальной инструкции подчёркивается необходимость сопоставлять пользу грудного вскармливания с клинической потребностью матери в терапии и потенциальной экспозицией ребёнка.
Поэтому, в отличие от ВВИГ, кортикостероидов или азатиоприна, для efgartigimod пока невозможно сформулировать столь же определённую рекомендацию относительно лактации.
Таблица относится преимущественно к NMOSD, MOGAD, миастении и ХВДП. Подробная оценка препаратов рассеянного склероза представлена на отдельной странице о РС и беременности.
| Препарат / метод | Основные показания | Беременность | Грудное вскармливание | Клинический комментарий |
|---|---|---|---|---|
| Внутривенный иммуноглобулин | ХВДП, миастения, MOGAD; отдельные ситуации при других заболеваниях | Совместим | Совместим | Имеется значительный опыт применения во время беременности. Может использоваться как поддерживающая или краткосрочная терапия в зависимости от диагноза. |
| Преднизолон / метилпреднизолон | NMOSD, MOGAD, миастения, ХВДП | Может применяться | Совместим | При длительной терапии предпочтительна минимальная эффективная доза. Высокие дозы метилпреднизолона используются при клинически значимых острых атаках. |
| Терапевтический плазмообмен | Тяжёлые атаки NMOSD/MOGAD, миастения, ХВДП | Может применяться | Не требует прекращения ГВ | Используется при тяжёлых атаках или недостаточном эффекте кортикостероидов, а также при выраженном ухудшении миастении или ХВДП. |
| Пиридостигмин | Миастения | Совместим | Совместим | Стандартная симптоматическая терапия миастении. |
| Азатиоприн | NMOSD, миастения; отдельные случаи MOGAD и ХВДП | Допустим при показаниях | Совместим | Имеется длительный опыт применения при беременности. Не относится к доказанной терапии первой линии ХВДП. |
| Ритуксимаб | NMOSD; отдельные случаи MOGAD и рефрактерной миастении | Индивидуальная стратегия | Допустим при показаниях | Часто применяется до зачатия. При внутриутробной экспозиции во второй половине беременности рекомендуется оценка B-клеток новорождённого до введения живых вакцин. |
| Инебилизумаб | AQP4-IgG+ NMOSD | Данные ограничены | Оценка индивидуальна | MENACTRIMS допускает стратегию применения до беременности с попыткой зачатия через месяц после инфузии. Данных о введении непосредственно во время беременности недостаточно. |
| Экулизумаб | NMOSD, генерализованная миастения | Возможно при клинической необходимости | Возможно при показаниях | Имеется значительный репродуктивный опыт при других комплемент-опосредованных заболеваниях; непосредственные данные при NMOSD и миастении менее обширны. |
| Равулизумаб | NMOSD, генерализованная миастения | Возможно при клинической необходимости | Данные ограничены | Механизм действия сходен с экулизумабом, однако объём репродуктивных данных существенно меньше. |
| Сатрализумаб | AQP4-IgG+ NMOSD | Клинический опыт ограничен | Клинический опыт ограничен | Опубликованы отдельные благоприятные наблюдения применения во время беременности и лактации, включая измерение концентрации препарата в молоке. Данных недостаточно для универсальной рекомендации. |
| FcRn-ингибиторы efgartigimod, rozanolixizumab, nipocalimab | Генерализованная миастения; efgartigimod также ХВДП | Доказательная база недостаточна | Доказательная база недостаточна | FcRn участвует в трансплацентарном переносе IgG. Для efgartigimod действует регистр беременности; необходимо учитывать потенциальное снижение пассивного иммунитета новорождённого. |
| Микофенолат мофетил | NMOSD, миастения | Противопоказан | Не применяется | Связан с повышенным риском потери беременности и характерных врождённых аномалий. Требует замены до зачатия. |
| Метотрексат | Редко применяется при рассматриваемых заболеваниях | Противопоказан | Не применяется | Обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием. |
| Циклофосфамид | Тяжёлые рефрактерные аутоиммунные заболевания | Не используется планово | Противопоказан | Обладает эмбриофетальной и гонадотоксичностью. Возможное применение во время беременности ограничивается исключительными тяжёлыми ситуациями. |
Рекомендации по отдельным препаратам могут различаться между экспертными руководствами и официальными регистрационными инструкциями в Израиле, Европейском союзе, США и других странах. При планировании беременности необходимо учитывать оба источника информации.
Совместимость грудного вскармливания с лечением определяется фармакокинетикой конкретного препарата, его концентрацией в грудном молоке, пероральной биодоступностью для ребёнка и возможным фармакологическим эффектом после системного всасывания.
Для ряда методов накопленные данные позволяют продолжать лечение без прекращения грудного вскармливания. К ним относятся внутривенный иммуноглобулин, пиридостигмин, кортикостероиды и азатиоприн.
Представления о применении моноклональных антител во время лактации также изменились. Благодаря большой молекулярной массе концентрация большинства IgG-моноклональных антител в зрелом грудном молоке невелика, а пероральная биодоступность у ребёнка крайне низка.
Именно поэтому современные экспертные рекомендации допускают грудное вскармливание при применении ряда anti-CD20-препаратов и некоторых других моноклональных антител, если продолжение терапии клинически необходимо.
Для NMOSD вопрос особенно значим из-за высокого риска послеродовой атаки. MENACTRIMS рекомендует раннее возобновление иммунной терапии после родов и допускает введение моноклональных антител кормящей матери после раннего послеродового периода.
Для сатрализумаба опубликованы отдельные случаи, в которых препарат не определялся в грудном молоке или определялся ниже аналитического порога. Эти наблюдения являются обнадёживающими, однако пока не заменяют более крупные проспективные данные.
Для FcRn-ингибиторов, включая efgartigimod, клинической информации при лактации пока недостаточно, поэтому определённость рекомендаций значительно ниже.
Решение о грудном вскармливании должно приниматься одновременно с решением о послеродовой терапии. Откладывать необходимое лечение исключительно ради продолжения грудного вскармливания при высоком риске тяжёлой атаки NMOSD, миастении или другого активного заболевания может быть клинически неоправданно.
Отцовская лекарственная экспозиция принципиально отличается от воздействия препарата на организм беременной женщины. Для большинства биологических препаратов клинически значимой экспозиции эмбриона через семенную жидкость не ожидается.
Основное внимание требуется при применении препаратов, способных повреждать сперматогенез или обладающих генотоксическим действием.
Циклофосфамид и некоторые другие цитостатические препараты могут приводить к значительному и иногда длительному снижению фертильности. Если такая терапия планируется у мужчины репродуктивного возраста, до её начала целесообразно обсудить возможность криоконсервации спермы.
Сроки контрацепции после лечения конкретным препаратом следует определять по его актуальной регистрационной инструкции.
Беременность не должна становиться причиной отсрочки диагностики серьёзного нового неврологического синдрома.
Срочная оценка необходима при появлении:
При подозрении на атаку NMOSD, MOGAD или воспалительный миелит МРТ без контраста может выполняться во время беременности, а необходимая противовоспалительная терапия не должна откладываться только в связи с беременностью.
Нет. Тактика определяется конкретным заболеванием и препаратом. ВВИГ, пиридостигмин, азатиоприн и кортикостероиды могут применяться во время беременности при соответствующих показаниях. Для некоторых моноклональных антител также возможна стратегия продолжения или введения перед зачатием. При NMOSD необоснованная отмена эффективной терапии может существенно увеличить риск тяжёлой атаки.
Да. Предпочтительно планировать беременность после достижения стабильного контроля заболевания и заранее определить профилактическую терапию. Наиболее важны предотвращение тяжёлых атак и план ведения первых месяцев после родов, когда риск рецидива возрастает.
Не обязательно. Риск зависит от причины миелита. Изолированный серонегативный поперечный миелит с длительной последующей стабильностью принципиально отличается от AQP4-IgG-положительного NMOSD или рецидивирующего MOGAD. При неясном старом диагнозе перед беременностью может быть полезен его пересмотр.
В современных небольших сериях частота рецидивов непосредственно во время беременности была низкой. После родов активность может возвращаться, особенно у пациенток с исходно рецидивирующим заболеванием. Доказательная база пока значительно меньше, чем при РС или NMOSD.
Да. МРТ без гадолиниевого контраста может выполняться в любом триместре, если исследование необходимо для диагностики или выбора лечения. Рутинное применение гадолиния во время беременности не рекомендуется.
В большинстве случаев да. Миастения сама по себе не является показанием к кесареву сечению. При значительной мышечной утомляемости может потребоваться акушерская помощь во втором периоде родов. Тактика определяется совместно акушером, неврологом и анестезиологом.
По данным метаанализа 2026 года, транзиторная неонатальная миастения была зарегистрирована приблизительно у 9% новорождённых от матерей с миастенией. Состояние обусловлено трансплацентарным переносом материнских антител и обычно регрессирует по мере их элиминации.
Да. Внутривенный иммуноглобулин имеет значительный опыт применения во время беременности и используется, в частности, при ХВДП, миастении и в отдельных случаях MOGAD. Он также совместим с грудным вскармливанием.
Да. Терапевтический плазмообмен может применяться во время беременности при тяжёлых атаках NMOSD или MOGAD, выраженном ухудшении миастении и в отдельных случаях ХВДП. Необходим стандартный гемодинамический и акушерский мониторинг.
Для многих препаратов — да. ВВИГ, пиридостигмин, кортикостероиды и азатиоприн совместимы с грудным вскармливанием. Для ряда моноклональных антител также накоплены благоприятные фармакокинетические и клинические данные. Для некоторых новых препаратов, в частности FcRn-ингибиторов, информации пока недостаточно.
Предварительное обсуждение терапии особенно важно при AQP4-IgG-положительном NMOSD, рецидивирующем MOGAD, генерализованной миастении, ХВДП, требующей постоянной терапии, а также после ранее перенесённого воспалительного миелита, если его причина остаётся неясной.
На консультации можно оценить активность заболевания, определить необходимость изменения терапии до зачатия, сопоставить риск лекарственной экспозиции с риском отмены лечения и заранее сформировать план ведения беременности, терапии возможного обострения и лечения после родов.
Консультация доктора Лидии ПраховойИнформация предназначена для образовательных целей и не заменяет индивидуальную консультацию невролога, акушера-гинеколога и, при необходимости, специалиста по медицине матери и плода. Решение о продолжении, отмене или замене конкретного препарата зависит от диагноза, активности заболевания, предшествующего ответа на лечение и действующей регистрационной инструкции препарата.