הריון והנקה במחלות אוטואימוניות של מערכת העצבים: טרשת נפוצה, NMOSD, MOGAD, מיאסטניה גראביס ו-CIDP

הקדמה: למה חשוב לתכנן הריון?

מחלות אוטואימוניות של מערכת העצבים – כגון טרשת נפוצה (Multiple Sclerosis, MS), NMOSD – מחלות בספקטרום האופטיקו-נורומיאליטיס, MOGAD, מיאסטניה גראביס (Myasthenia Gravis, MG) ו- CIDP – אינן מונעות בדרך-כלל הריון ולידה תקינים. יחד עם זאת, לכל מחלה יש מאפיינים ייחודיים, סיכונים אפשריים, ותרופות שיכולות להיות בטוחות יחסית או להפך – טרטוגניות (עלולות לפגוע בעובר).

בשנים האחרונות הצטברו נתונים רבים המראים שרוב המטופלות יולדות ילדים בריאים, כאשר ההריון מתוכנן נכון ומלווה על-ידי צוות רב-תחומי: נוירולוג/ית, רופא/ת נשים בסיכון גבוה, ולעיתים גם רופא/ת פוריות. מטרת העמוד היא להסביר בשפה פשוטה:

• כיצד משפיעות המחלות עצמן על מהלך ההריון והתקופה שלאחר הלידה.
• אילו תרופות ניתן בדרך-כלל להמשיך, ואילו מחייבות הפסקה מראש.
• מה חשוב לדעת על הנקה ועל הזמן המתאים לחידוש הטיפול.
• מה ידוע על השפעת תרופות מסוימות על הזרע בגברים המתכננים אבהות.

עקרונות כלליים לתכנון הריון במחלות אוטואימוניות

1. תכנון מראש (Preconception counseling)

מומלץ לתאם פגישת ייעוץ ייעודית לפני ניסיון להיכנס להריון. במפגש זה בוחנים:

• עד כמה המחלה מאוזנת בשנה האחרונה (התקפים, החמרה נוירולוגית, MRI).
• אילו תרופות את/ה מקבל/ת כיום וכמה זמן.
• מחלות רקע נוספות (סוכרת, יתר לחץ דם, נטייה לקרישיות-יתר ועוד).
• שאלות על פוריות, טיפולי IVF, הריון קודם ועוד.

2. איזון המחלה לפני ההריון

ככלל, מומלץ להיכנס להריון כאשר המחלה שקטה – ללא התקפים חדשים וללא החמרה תפקודית במהלך 6–12 חודשים, בהתאם למחלה ולחומרתה. במצבים של פעילות גבוהה ייתכן שנמליץ לדחות את ההריון עד להשגת איזון טוב יותר.

3. הפסקת תרופות טרטוגניות עם “זמן שטיפה” (washout)

חלק מהתרופות מחייבות הפסקה מוקדמת לפני ההריון, לעיתים מספר חודשים, כדי להקטין סיכון לעובר. להלן דוגמאות (רשימה חלקית, בהמשך תופיע טבלה מסכמת):

• Teriflunomide – טרטוגני; דורש פרוטוקול “שטיפה” מואץ (עם cholestyramine או charcoal) הן אצל נשים והן אצל גברים.
• Fingolimod (התרופה הראשונה בקבוצת S1P) ותרופות נוספות מקבוצת S1P modulators (כגון ozanimod, siponimod, ponesimod) – אינן מומלצות בהריון ויש צורך בהפסקה מראש.
• Cladribine – מחייב שימוש באמצעי מניעה והימנעות מהריון במשך פרק זמן לאחר כל קורס (לנשים ולגברים).
• Mycophenolate mofetil, Methotrexate, Cyclophosphamide – טרטוגניות, אינן מתאימות לנשים המתכננות הריון, ולרוב נדרש פרק זמן של מספר חודשים מהפסקתן.

4. איזון בין סיכון לעובר לבין סיכון להתלקחות המחלה

בחלק מהמחלות, ובעיקר ב-MS וב-NMOSD, הפסקה חדה של טיפול יעיל עלולה לגרום להחמרה משמעותית או “Rebound” של המחלה. לעיתים עדיף להמשיך טיפול מסוים גם בהריון, במיוחד אם יש נתונים על בטיחותו.

5. חשיבות ההנקה

הנקה, ובמיוחד הנקה בלעדית בחודשים הראשונים, עשויה להיות קשורה בסיכון נמוך יותר להתקפים ב-MS ולשיפור מסוים בפרוגנוזה ארוכת טווח. מצד שני, דחייה ארוכה מדי של חידוש טיפול עלולה להיות מסוכנת לחלק מהמטופלות. לכן ההחלטה צריכה להיות אישית, בהתבסס על נתוני המחלה, תרופות קודמות והתכנון המשפחתי.

טרשת נפוצה (MS) – הריון, טיפול והנקה

כיצד משפיע ההריון על מהלך ה-MS?

בהריון עצמו, במיוחד בשליש השלישי, שיעור ההתקפים ב-MS נוטה לרדת, בזכות שינויים טבעיים במערכת החיסון. לעומת זאת, בחודשים הראשונים לאחר הלידה קיים סיכון מוגבר להתלקחות המחלה, במיוחד אם הופסק טיפול יעיל טרם ההריון.

אילו תרופות נחשבות “בטוחות יחסית”?

חשוב להדגיש: אין תרופה “100% בטוחה”, וכל החלטה היא פרטנית. באופן כללי:

• Interferon-β ו-Glatiramer acetate – נחשבות לקו ראשון עם פרופיל בטיחות טוב יחסית. בשנים האחרונות הצטברו נתונים המאפשרים להמשיך אותן לעיתים גם סביב ההתעברות ובהריון, לפי החלטת הנוירולוג/ית.
• Natalizumab – במקרים של מחלה פעילה מאוד, לעיתים ממשיכים טיפול במרווחים ארוכים יותר (Extended interval) במהלך ההריון, כדי להפחית סיכון להתלקחות קשה. הדבר מחייב מעקב צמוד.
• Anti-CD20 (כגון Rituximab, Ocrelizumab) – טיפולים הניתנים בעירוי אחת למספר חודשים. בחלק מהמקרים מתכננים הריון לאחר מנת טיפול, תוך ניצול “חלון” של יעילות ממושכת כאשר רמת התרופה בדם כבר נמוכה.

אילו תרופות יש להפסיק לפני ההריון?

להלן תרופות לדוגמה, שהשימוש בהן בהריון אינו מומלץ או אסור, ושדורשות זמן שטיפה:

• Teriflunomide – טרטוגני. חובה לבצע פרוטוקול “שטיפה” מואץ ולוודא שרמת התרופה בדם נמוכה לפני ניסיון להרות. ההמלצה חלה גם על גברים.
• Fingolimod ו-S1P modulators נוספים (Ozanimod, Siponimod, Ponesimod) – יש להפסיק מספר שבועות לפני ניסיון להיכנס להריון, עקב סיכון לעובר וסיכון לריבאונד של המחלה.
• Cladribine – מומלץ להשתמש באמצעי מניעה ולהימנע מהריון (נשים וגברים) במשך פרק הזמן המוגדר לאחר כל קורס טיפול, בהתאם להנחיות המעודכנות.
• Alemtuzumab – אין כמעט נתונים ישירים על הריונות. ההמלצות הן להימנע מהריון למשך לפחות כ-4 חודשים מסיום כל קורס טיפול, ולהשתמש באמצעי מניעה יעילים בתקופה זו.

הנקה וחידוש טיפול ב-MS

מחקרים מראים כי הנקה בלעדית בחודשים הראשונים לאחר הלידה עשויה להפחית את הסיכון להתלקחות, ולהיות קשורה בפרוגנוזה טובה יותר בטווח הארוך. יחד עם זאת, בחלק מהנשים – במיוחד עם מחלה פעילה בעבר – רצוי לשקול חידוש מוקדם של טיפול.

באופן כללי (הפירוט אינו מחליף ייעוץ אישי):

• Interferon-β ו-Glatiramer acetate – לרוב נחשבות מתאימות גם בתקופת ההנקה.
• Natalizumab – קיימים נתונים מוגבלים; לעיתים ממשיכים תוך מעקב אחר האם והתינוק.
• Anti-CD20 – כמות התרופה המופרשת לחלב אם נמוכה מאוד; בחלק מהקווים המנחים ניתן לשקול הנקה, עם מעקב רופא/ת הילדים.
• Teriflunomide, Fingolimod, Cladribine – אינן מומלצות בזמן הנקה.

ההחלטה על שילוב הנקה וטיפול ב-MS צריכה להיעשות יחד עם הנוירולוג/ית, תוך התחשבות ברצון האם, ברקע המחלה ובסיכון להחמרה.

NMOSD – מחלות בספקטרום האופטיקו-נורומיאליטיס

NMOSD היא מחלה דלקתית אוטואימונית קשה, לרוב על רקע נוגדנים נגד Aquaporin-4 (AQP4). בהריון שיעור ההתקפים יכול לרדת מעט, אך בתקופה שלאחר הלידה – במיוחד ב-3–6 החודשים הראשונים – הסיכון להתלקחות גבוה. בנוסף, מחקרים הראו עלייה בשכיחות סיבוכי הריון כגון הפלות, רעלת הריון (preeclampsia) ותוצאות עובריות לא תקינות, ולכן נדרש מעקב צמוד.

טיפול מונע בהריון

מאחר שכל התקף ב-NMOSD עלול להשאיר נזק נוירולוגי משמעותי (לרבות פגיעה קשה בראייה או שיתוק), ברוב המקרים לא מומלץ להפסיק לחלוטין טיפול מונע. בדרך-כלל נבחר בתרופות עם ניסיון רב יותר בהריון:

• Azathioprine – תרופה מדכאת חיסון עם ניסיון מצטבר רב בהריון, גם בתחומים אחרים (כגון מחלות מעי דלקתיות).
• Rituximab – נוגדן חד-שבטי נגד CD20; לעיתים מתכננים הריון לאחר מתן מנת טיפול, תוך ניצול ההשפעה ארוכת-הטווח.
• תרופות חדשות יותר (כגון Eculizumab, Inebilizumab, Satralizumab) – קיימים נתונים מוגבלים; השימוש בהריון נבחן פרטנית במרכזים המתמחים.

הנקה ב-NMOSD

גם ב-NMOSD, הנקה היא רצויה מבחינת בריאות האם והילד, אך יש לשקול אותה מול הצורך בטיפול מונע יעיל. Azathioprine נחשבת בדרך-כלל מתאימה גם בתקופת ההנקה ברמות מינון מקובלות, בעוד שטיפולים ביולוגיים נבחנים בכל מקרה לגופו. חשוב לתכנן מראש מתי לחזור לטיפול מלא כדי להפחית את הסיכון להתקף קשה לאחר הלידה.

MOGAD והיריון

MOGAD היא מחלה דלקתית הקשורה בנוגדנים נגד MOG (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein). על-פי הנתונים הקיימים, רוב ההריונות בנשים עם MOGAD עוברים ללא סיבוכים מיוחדים, ושיעור ההתקפים במהלך ההריון נמוך יחסית. ייתכן סיכון מעט מוגבר להתלקחות בתקופה שלאחר הלידה, בעיקר במטופלות עם מחלה פעילה בעבר.

מאחר ש-MOGAD היא מחלה “חדשה יחסית” מבחינת מחקר, יש מיעוט נתונים על בטיחות תרופות שונות בהריון ובהנקה. במקרים רבים אפשר לתכנן הריון בתקופה של רגיעה במחלה, ולעיתים להשתמש בטיפולים עם ניסיון רב יותר כגון סטרואידים במינונים נמוכים או Azathioprine, לפי שיקול דעת נוירולוג/ית מנוסה.

מיאסטניה גראביס (MG) והיריון

מיאסטניה גראביס היא מחלה של הצומת העצב-שריר, המתבטאת בחולשת שרירים מתגברת. אצל חלק מהנשים המחלה נותרת יציבה בהריון, ואצל חלקן נצפות החמרות קלות, בעיקר בסוף ההריון או לאחר הלידה. רוב הלידות מתרחשות בצורה תקינה, אך יש לקחת בחשבון סיכון ל- מיאסטניה נאונטלית – חולשה זמנית של היילוד עקב מעבר נוגדנים דרך השליה (כ-10% מהתינוקות).

תרופות שניתן בדרך-כלל להמשיך

• Pyridostigmine – טיפול סימפטומטי עיקרי, נחשב בטוח יחסית בהריון ובהנקה.
• סטרואידים במינון מותאם – Prednisone/Prednisolone משמשים לעיתים כטיפול אחזקה.
• Azathioprine – ניתן לשקול המשך טיפול במקרים מתאימים, עם מעקב.
• IVIG ו-Plasma exchange – בטוחים יחסית, ומשמשים להחמרה חריפה או לקראת לידה.

תרופות שאינן מתאימות בהריון

• Mycophenolate mofetil – טרטוגני, מחייב הפסקה מספר חודשים לפני הריון.
• Methotrexate ו-Cyclophosphamide – אסורים בהריון; בדרך-כלל מחליפים לטיפול אחר לפני ניסיון להרות.

בתקופת ההנקה, Pyridostigmine וסטרואידים במינון מותאם נחשבים לרוב בטוחים. לגבי טיפולים ביולוגיים חדשים יותר ב-MG (כגון Eculizumab או תרופות המכוונות ל-FcRn) – נדרש דיון פרטני בכל מקרה.

CIDP – פולינוירופתיה דלקתית כרונית

CIDP היא פולינוירופתיה דלקתית כרונית הפוגעת בעצבים ההיקפיים. רוב הנשים עם CIDP יכולות לעבור הריון תקין, אם כי לעיתים יש צורך בהתאמת טיפול. התרופות השכיחות הן:

• IVIG – נחשב בטוח בהריון ובהנקה, ומשמש לעיתים קרובות כטיפול עיקרי.
• סטרואידים – יעילים, אך דורשים איזון מדויק בשל השפעות אפשריות על האם והעובר.
• Azathioprine או תרופות מדכאות אחרות – נשקלות במצבים כרוניים.

חשוב מאוד לתכנן את התזמון של עירויי IVIG במהלך ההריון ובסמוך ללידה, כדי לשמור על יציבות תפקודית ולהקל על היכולת לטפל בתינוק לאחר הלידה.

תרופות טרטוגניות שצריך להכיר

חלק מהתרופות המשמשות לטיפול במחלות אוטואימוניות של מערכת העצבים עלולות לגרום למומים מולדים או לפגיעה בהריון. לכן, חשוב מאוד לדעת על קיומן ולתכנן הפסקה בטוחה מראש.

• Teriflunomide – טרטוגני. דורש פרוטוקול “שטיפה” והמתנה עד שרמת התרופה בדם נמוכה. ההמלצה חלה על נשים וגברים.
• Fingolimod ו-S1P modulators אחרים (Ozanimod, Siponimod, Ponesimod) – לא מומלצים בהריון; נדרש זמן הפסקה לפני ניסיון להרות.
• Cladribine – מחייב הימנעות מהריון (לנשים וגברים) למשך פרק זמן לאחר הקורס, בהתאם להנחיות היצרן.
• Mycophenolate mofetil – טרטוגני; יש להפסיק מספר חודשים לפני הריון.
• Methotrexate – אסור בהריון; נדרש זמן שטיפה מתאים.
• Cyclophosphamide – טרטוגני, ומשמש בדרך-כלל רק מחוץ להריון במצבי קיצון.
• Alemtuzumab – אין נתונים רבים על הריונות; ההמלצה היא להימנע מהריון לפחות 4 חודשים אחרי כל קורס טיפול.

תמיד חשוב לעדכן את הנוירולוג/ית ואת רופא/ת הנשים על כל תרופה שאת/ה מקבל/ת – מרשם, תוסף או תרופה “טבעית” – לפני תחילת טיפולי פוריות או ניסיון להיכנס להריון.

הנקה: מתי מותר להניק ומתי לחדש טיפול?

להנקה יתרונות בריאותיים ברורים – עבור התינוק ועבור האם. במחלות כמו טרשת נפוצה קיימים נתונים המעידים כי הנקה בלעדית בחודשים הראשונים עשויה להפחית את הסיכון להתקפים ולשפר את התפקוד בטווח הארוך. יחד עם זאת, לא בכל מצב בטוח לדחות את חידוש הטיפול.

באופן כללי:

• תרופות בעלות מולקולה גדולה (כגון נוגדנים חד-שבטיים) עוברות בכמות קטנה מאוד לחלב אם, ולעיתים ניתן לשלב אותן עם הנקה, בהמלצת רופא/ת הילדים.
• חלק מהתרופות “הקלאסיות” (Interferon-β, Glatiramer acetate, IVIG, Pyridostigmine) נחשבות לרוב מתאימות גם בתקופת ההנקה.
• תרופות טרטוגניות רבות אינן מומלצות בזמן הנקה (Teriflunomide, Fingolimod, Cladribine, Mycophenolate, Methotrexate, Cyclophosphamide ועוד).

לעיתים ניתן לתכנן מספר שבועות של הנקה בלעדית, ולאחר מכן להתחיל/לחדש טיפול, תוך מעבר הדרגתי לתמ”ל (פורמולה). בכל מקרה, ההחלטה מתקבלת יחד עם הנוירולוג/ית ורופא/ת הילדים, בהתאם לתרופות, לחומרת המחלה ולתכניות לעתיד.

השפעת התרופות על הזרע – לגברים המתכננים הריון

גברים עם מחלות אוטואימוניות של מערכת העצבים שואלים לעיתים קרובות האם התרופות שהם מקבלים עלולות להשפיע על איכות הזרע או על העובר. המידע בתחום זה מוגבל, אך יש כמה נקודות חשובות:

• Teriflunomide – יש עדויות להשפעה אפשרית על העובר גם דרך האב. לכן מומלץ לבצע “שטיפה” של התרופה ולהמתין עד שרמתה בדם נמוכה, לפני ניסיון להרות.
• Cladribine – ההמלצות הן להשתמש באמצעי מניעה ולהימנע מהריון גם מצד האב במשך פרק זמן מסוים לאחר כל קורס טיפול.
• Cyclophosphamide – עלול לפגוע בפוריות הגבר; לעיתים שוקלים הקפאת זרע לפני התחלת הטיפול.
• לגבי מרבית התרופות האחרות ל-MS (כגון Interferon-β, Glatiramer acetate, Fingolimod, Natalizumab, Anti-CD20) – אין כיום נתונים משכנעים על השפעה שלילית מובהקת על איכות הזרע. בדרך-כלל אין צורך להפסיקן מצד האב, אך ההחלטה הסופית מתקבלת יחד עם הנוירולוג/ית והרופא/ת המטפל/ת בפוריות.

בכל מקרה של ספק, מומלץ להתייעץ מראש – לעיתים אף עם אנדרולוג/ית או מומחה/ית לפוריות הגבר – כדי לתכנן את הטיפול וההיריון בצורה הבטוחה ביותר.

טבלה מסכמת: תרופות נבחרות, הריון והנקה

מתי חשוב לפנות לייעוץ?

• אם את/ה מתכנן/ת הריון בשנה הקרובה ורוצה להבין כיצד להתאים את הטיפול.
• אם את/ה מטופל/ת בתרופה טרטוגנית ואינך בטוח/ה מהו “זמן השטיפה” הנדרש.
• אם כבר נכנסת להריון בזמן טיפול, ואינך יודע/ת האם יש צורך בשינוי.
• אם את אחרי לידה ומתלבטת מתי לחזור לטיפול והאם ניתן להמשיך להניק.
• אם את/ה גבר עם מחלה אוטואימונית נוירולוגית ומתכנן אבהות.

תכנון נכון של ההריון, בשיתוף פעולה בין הנוירולוג/ית, רופא/ת הנשים ורופא/ת הילדים, מאפשר ברוב המקרים הריון בטוח יותר, לידה תקינה ותינוק בריא – תוך שמירה מרבית על בריאותך הנוירולוגית.

מקורות נבחרים (למעוניינים להעמיק)

1. Krysko KM, Dobson R, Alroughani R, et al. Family Planning Considerations in People With Multiple Sclerosis. Lancet Neurol. 2023;22(4):350-366. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00426-4
2. Gavoille A, Rollot F, Casey R, et al. Therapeutic Management During Pregnancy and Relapse Risk in Women With MS. JAMA Neurol. 2025;82(10):994-1003. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2025.2550
3. Collongues N, Alves Do Rego C, Bourre B, et al. Pregnancy in Patients With AQP4-Ab, MOG-Ab, or Double-Negative NMO. Neurology. 2021;96(15):e2006-e2015. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000011744
4. Mao-Draayer Y, Thiel S, Mills EA, et al. NMOSD and Pregnancy: Therapeutic Considerations. Nat Rev Neurol. 2020;16(3):154-170. https://doi.org/10.1038/s41582-020-0313-y
5. Carra-Dallière C, Rollot F, Deschamps R, et al. Pregnancy and Post-Partum in MOGAD. Mult Scler. 2023;29(2):270-276. https://doi.org/10.1177/13524585221134214
6. Kim AH, Pasquale O, Romanow G, et al. Relapse Risk Before, During and After Pregnancy in MOGAD. J Clin Neurosci. 2025;142:111668. https://doi.org/10.1016/j.jocn.2025.111668
7. Gilhus NE. Treatment Considerations in Myasthenia Gravis for the Pregnant Patient. Expert Rev Neurother. 2023;23(2):169-177. https://doi.org/10.1080/14737175.2023.2178302
8. Verschuuren JJ, Palace J, Murai H, et al. Autoimmune Neuromuscular Junction Disorders: Treatment Advances. Lancet Neurol. 2022;21(2):189-202. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(21)00463-4