Made on
Tilda
טרשת נפוצה, מחלות הספקטרום של neuromyelitis optica (NMOSD), מחלה הקשורה לנוגדני MOG (MOGAD), מיאליטיס דלקתי אוטואימוני, מיאסתניה גרביס ונוירופתיה דמיאלינטיבית דלקתית כרונית (CIDP) מופיעות לעיתים קרובות בגיל הפוריות. ברוב המקרים עצם קיומה של אחת המחלות האלה אינו שולל הריון או לידת ילד בריא.
הגישה נקבעת לפי האבחנה המדויקת, פעילות המחלה והאימונותרפיה הנוכחית. הגישה המודרנית אינה מניחה שיש להפסיק טיפול באופן אוטומטי לפני ההתעברות. חלק מהתרופות יכולות להינתן במהלך ההריון, וטיפולים רבים תואמים להנקה. במחלות עם סיכון גבוה להישנות, הפסקת טיפול יעיל עלולה להיות מסוכנת יותר מחשיפה תרופתית.
המטרה המרכזית בתכנון הריון אצל אישה עם מחלה נוירואימונית היא לשמור על שליטה במחלת האם תוך צמצום ככל האפשר של החשיפה התרופתית של העובר.
לכן התכנון כולל לא רק את מועד ההתעברות, אלא גם אסטרטגיית טיפול בהריון, טיפול בהתקף אפשרי, ניהול התקופה המוקדמת לאחר הלידה והתאמת הטיפול להנקה.
רצוי להתחיל בתכנון הריון עוד לפני הפסקת אמצעי מניעה. ברוב המחלות הנוירולוגיות האוטואימוניות עדיף להגיע ליציבות קלינית, אך הקריטריונים ליציבות שונים בין המחלות.
בטרשת נפוצה מתחשבים בתדירות ההתקפים, בפעילות ב-MRI וביעילות ה-DMT. ב-AQP4-IgG-positive NMOSD חשובים במיוחד חומרת ההתקפים הקודמים ותדירותם. במיאסתניה מעריכים חולשה כללית, בולברית ונשימתית. ב-CIDP מתמקדים בכוח השרירים, בהליכה, בדינמיקה של החסר הנוירולוגי ובתלות בטיפול אחזקה.
לפני ההריון כדאי להגדיר:
מצב בעייתי במיוחד הוא הפסקת טיפול יעיל זמן רב לפני ההתעברות, כאשר ההריון עצמו מתעכב במשך מספר חודשים. כך תקופה ללא שליטה במחלה עלולה להיות ארוכה משמעותית מתקופת ההריון עצמו.
במחלות שבהן התקף יחיד עלול לגרום לחסר נוירולוגי משמעותי ובלתי הפיך — במיוחד AQP4-IgG-positive NMOSD — מניעת התקפים צריכה להיחשב לאחד המרכיבים המרכזיים של ניהול הריון בטוח.
הריון אינו התוויית נגד ל-MRI. הבדיקה אינה כרוכה בקרינה מייננת וניתן לבצע אותה בכל טרימסטר כאשר התוצאה דרושה לאבחון או עשויה לשנות את הטיפול.
בחשד למיאליטיס חדש, optic neuritis, פעילות NMOSD או מחלה דלקתית אחרת של מערכת העצבים, אין לדחות בדיקה נחוצה עד לאחר הלידה רק בגלל ההריון.
חומרי ניגוד על בסיס גדוליניום אינם ניתנים באופן שגרתי בהריון. גדוליניום חוצה את השליה, ולכן נשקל רק כאשר הוא צפוי להוסיף מידע אבחנתי משמעותי והתועלת הקלינית הצפויה עולה על הסיכון האפשרי לעובר.
ברוב המחלות הנוירואימוניות ניתן לקבל את המידע הדרוש במהלך ההריון באמצעות MRI ללא חומר ניגוד.
לאחר מתן גדוליניום לאם, רק חלק קטן מאוד מהמינון מגיע לחלב אם, והספיגה הפומית של קומפלקס הגדוליניום אצל התינוק נמוכה ביותר.
המלצות עדכניות של American College of Radiology ושל ACOG אינן דורשות הפסקת הנקה לאחר MRI סטנדרטי עם גדוליניום. כאשר נעשה שימוש בחומרים מאקרוציקליים יציבים, בדרך כלל אין צורך במרווח מיוחד בין מתן החומר לבין ההנקה.
| מחלה | במהלך ההריון | לאחר הלידה | המטרה הקלינית העיקרית |
|---|---|---|---|
| טרשת נפוצה | בממוצע תדירות ההתקפים הדלקתיים יורדת, במיוחד במחצית השנייה של ההריון. הסיכון בפועל תלוי במידה רבה בטיפול שניתן לפני ההריון ובהשלכות הפסקתו. | בחודשים הראשונים לאחר הלידה תיתכן עלייה בתדירות ההתקפים, במיוחד לאחר הפסקת טיפול ממושכת או לאחר הפסקת תרופות הקשורות לסיכון לריאקטיבציה. | להגדיר מראש אסטרטגיית DMT לפני ההתעברות, במהלך ההריון ולאחר הלידה. |
| AQP4-IgG-positive NMOSD | הריון אינו מדכא באופן אמין את פעילות המחלה. עלולים להתרחש התקפים קשים. | הסיכון להישנות חשוב במיוחד בחודשים הראשונים לאחר הלידה. | לשמור על מניעה יעילה של התקפים ולהימנע מהפסקות טיפול לא מוצדקות. |
| MOGAD | סדרות התצפית הקיימות מצביעות על שיעור הישנות נמוך יחסית במהלך ההריון. | הנתונים פחות אחידים. הפעילות לאחר הלידה תלויה במידה רבה במהלך המחלה הקודם. | להבדיל בין מהלך מונופאזי למהלך חוזר ולהתאים אישית את ההתוויות לטיפול אחזקה. |
| מיאסתניה גרביס | המהלך משתנה. החמרה מתוארת בשכיחות הגבוהה ביותר בטרימסטר הראשון. | החמרה לאחר הלידה שכיחה יחסית. | לשמור על תפקוד נוירומוסקולרי יציב, למנוע סיבוכים נשימתיים ובולבריים ולתכנן את הלידה. |
| CIDP | רוב הנתונים מבוססים על סדרות קטנות. תוארו הן מהלך יציב והן התחלה או הישנות של המחלה במהלך ההריון. | תיתכן ריאקטיבציה; נדרש מעקב קליני אחר כוח השרירים וההליכה. | להמשיך טיפול יעיל עם פרופיל הבטיחות המבוסס ביותר. |
ניהול הריון בטרשת נפוצה הוא כיום משימה קלינית נפרדת, משום שהגישה נקבעת לא רק לפי פעילות המחלה אלא גם לפי מנגנון הפעולה של ה-DMT, הסיכון לריאקטיבציה לאחר הפסקתו והאפשרות להמשיך טיפול במהלך ההריון וההנקה.
הנתונים העדכניים מאפשרים להימנע מגישה אחידה של הפסקת כל הטיפול לפני ההתעברות. Interferon beta ו-glatiramer acetate יכולים להינתן במהלך ההריון וההנקה; טיפול anti-CD20 יכול לשמש כאסטרטגיה לשמירת שליטה ממושכת במחלה בתקופת תכנון ההריון; וב-MS פעיל מאוד ניתן לעיתים להמשיך natalizumab במהלך ההריון. תשומת לב מיוחדת נדרשת ל-S1P modulators, בעיקר fingolimod, משום שהפסקתם קשורה לסיכון לריאקטיבציה משמעותית.
חשובים גם הטיפול בהריון לא מתוכנן בזמן DMT, ביצוע MRI, טיפול בהתקפים, הערכת הסיכון לאחר הלידה ותזמון חידוש הטיפול.
תכנון הריון, שימוש ב-DMT שונים, MRI, טיפול בהתקפים והנקה מפורטים בעמוד נפרד:
מחלות הספקטרום של neuromyelitis optica, ובעיקר AQP4-IgG-positive NMOSD, דורשות אסטרטגיה שונה מזו של טרשת נפוצה. התקף יחיד של NMOSD עלול לגרום לירידה קשה ולעיתים בלתי הפיכה בראייה, paraparesis או tetraparesis, הפרעה בתפקוד הסוגרים או פגיעה בגזע המוח. לכן מניעת התקפים חדשים היא המטרה המרכזית בניהול ההריון.
בניגוד לטרשת נפוצה, הריון אינו גורם לירידה עקבית בפעילות AQP4-IgG-positive NMOSD. הממצא העקבי ביותר הוא עלייה בסיכון להישנות בתקופה המוקדמת לאחר הלידה.
הסיכון להתקף גבוה יותר אצל מטופלות עם מחלה פעילה לפני ההריון ובמקרה של הפסקת אימונותרפיה יעילה. לכן ההמלצות העדכניות אינן תומכות בהפסקה אוטומטית של טיפול מניעתי בעת תכנון הריון.
המלצות MENACTRIMS משנת 2026 מציעות, כאשר הדבר אפשרי, לתכנן התעברות לאחר לפחות 12 חודשים של יציבות קלינית, ובמקביל מדגישות שאין להפסיק או לדחות אימונותרפיה ללא הצדקה בתקופת ההכנה להריון.
ל-azathioprine ניסיון רב בשימוש במחלות אוטואימוניות במהלך ההריון. ניתן להמשיך אותו ב-NMOSD אם הוא שומר על שליטה קלינית ואין סיבה לשנות טיפול.
מטבוליטים של azathioprine נמצאים בחלב אם בריכוזים נמוכים מאוד, והניסיון המצטבר תומך בהתאמה להנקה תחת מעקב קליני מתאים.
Rituximab משמש בהרחבה off-label ב-AQP4-IgG-positive NMOSD ויכול להשתלב בתכנון הריון. האפקט הביולוגי הממושך מאפשר לתת עירוי לפני ההתעברות ולשמור על מניעת התקפים בתקופה שבה ריכוז התרופה בגוף יורד בהדרגה.
MENACTRIMS 2026 מאפשר ניסיון להתעברות חודש לאחר rituximab או inebilizumab. בעלוני התרופות הרשמיים ייתכנו מרווחי מניעה שמרניים יותר, וגם אותם יש להביא בחשבון בתכנון אישי.
אם טיפול המדלל B cells ניתן במחצית השנייה של ההריון, ייתכן דלדול זמני של B cells אצל היילוד. במקרה כזה מומלץ לבדוק לימפוציטים ו-B cells לאחר הלידה ולדחות חיסונים חיים עד להתאוששות מאגר ה-B cells.
Eculizumab ו-ravulizumab מעכבים את רכיב C5 של מערכת המשלים והם טיפולים יעילים מאוד למניעת התקפים ב-AQP4-IgG-positive NMOSD.
הניסיון הרב ביותר בהריון קיים עם eculizumab, בעיקר ב-paroxysmal nocturnal hemoglobinuria וב-atypical hemolytic uremic syndrome. אלה אינם מחקרי NMOSD ישירים, אך הם מרחיבים משמעותית את המידע לגבי C5 inhibition במהלך ההריון.
הניסיון בהריון עם ravulizumab קטן בהרבה. MENACTRIMS 2026 מציין שניתן להמשיך eculizumab או ravulizumab בהריון כאשר הצורך בשליטה ב-NMOSD עולה על הסיכון האפשרי מחשיפה לתרופה.
ההמלצות הבינלאומיות עדיין אינן אחידות לחלוטין. מסמכי מומחים שמרניים יותר אינם ממליצים על שימוש שגרתי בטיפולים ממוקדים חדשים בהריון בגלל מחסור בנתונים פרוספקטיביים. לכן ההחלטה על המשך C5 inhibition צריכה להתחשב בפעילות המחלה, בחומרת התקפים קודמים ובהשלכות האפשריות של הפסקת הטיפול.
Satralizumab הוא נוגדן חד־שבטי נגד הקולטן ל-interleukin-6 ומאושר לטיפול ב-AQP4-IgG-positive NMOSD.
אין מחקרים מבוקרים בהריון. עם זאת, פורסמו כמה תיאורי מקרה של המשך או התחלת satralizumab במהלך ההריון ללא הישנות NMOSD וללא תוצאות נאונטליות חמורות שזוהו.
במקרים בודדים ריכוז satralizumab בחלב אם ובדם התינוק היה מתחת לסף הזיהוי. הנתונים מעניינים מבחינה קלינית אך עדיין מצומצמים מדי להמלצה אחידה.
לכן שימוש ב-satralizumab בהריון או בהנקה צריך להישקל לפי הסיכון האישי להישנות NMOSD מול אי־הוודאות הנובעת מהיקף מוגבל של נתוני פוריות.
Inebilizumab גורם לדלדול B cells חיוביים ל-CD19 ויש לו אפקט ביולוגי ממושך. MENACTRIMS רואה בו אפשרות לטיפול לפני הריון, עם ניסיון להתעברות חודש לאחר העירוי.
אין די נתונים על מתן התרופה במהלך ההריון עצמו. כמו בטיפולים אחרים המדללים B cells, חשיפה משמעותית במחצית השנייה של ההריון דורשת בדיקת B cells של היילוד לפני חיסונים חיים.
Mycophenolate mofetil קשור לעלייה בסיכון לאובדן הריון ולדפוס אופייני של מומים מולדים, ולכן יש להחליפו לפני התעברות מתוכננת.
Methotrexate הוא teratogenic ו-embryotoxic ואסור בהריון.
Cyclophosphamide בעל השפעה embryofetal ו-gonadotoxic ואינו משמש כטיפול אחזקה שגרתי בהריון. ניתן לשקול אותו רק במצבים חמורים וחריגים כאשר אין חלופה מתאימה.
התקף בעל משמעות קלינית דורש טיפול מוקדם. טיפול קו ראשון הוא בדרך כלל methylprednisolone במינון גבוה דרך הווריד.
בהתקף קשה או בהתאוששות בלתי מספקת לאחר corticosteroids משתמשים ב-therapeutic plasma exchange. הריון אינו התוויית נגד ל-plasma exchange; תחת ניטור מיילדותי והמודינמי מתאים, היעילות ופרופיל הסיבוכים דומים לשימוש מחוץ להריון.
בהתקף NMOSD קשה עם ירידה משמעותית בראייה או חסר מוטורי, דחיית plasma exchange רק בגלל ההריון עלולה להפחית את הסיכוי להתאוששות תפקודית.
MOG antibody-associated disease (MOGAD) היא מחלה דלקתית נפרדת של מערכת העצבים המרכזית ויכולה להתבטא ב-optic neuritis, myelitis, ADEM, פגיעה בגזע המוח ותסמונות נוספות.
נתוני פוריות ב-MOGAD מצומצמים הרבה יותר מאשר בטרשת נפוצה או AQP4-IgG-positive NMOSD, ולכן הערכת הסיכון צריכה להביא בחשבון את גודלן הקטן של העוקבות שפורסמו.
בסדרה צרפתית של הריונות לאחר הופעת MOGAD, הישנויות במהלך ההריון היו נדירות, וחלק מההתקפים התרחשו בתקופה המוקדמת לאחר הלידה.
מחקר דו־מרכזי מ-2025 ניתח 22 הריונות ב-15 נשים עם MOGAD. לא נרשמו התקפים מאומתים במהלך ההריון. לאחר הלידה אירעו שני התקפים אצל מטופלת אחת עם מהלך חוזר ותלות ב-steroids עוד לפני ההריון.
עוקבה אסייתית בינלאומית שפורסמה ב-2026 מצאה גם היא ירידה בפעילות MOGAD במהלך ההריון, אך חזרה של פעילות לאחר הלידה; אצל חלק מהמטופלות שנראו בעבר מונופאזיות התפתח בהמשך מהלך חוזר.
עצם ההריון אינו התוויה להתחלת אימונותרפיה ממושכת אצל מטופלת עם אירוע MOGAD יחיד, יציבות קלינית ממושכת וללא עדות למחלה חוזרת.
ב-MOGAD חוזר, האסטרטגיה נקבעת לפי תדירות וחומרת ההתקפים הקודמים, החסר הנוירולוגי השאריתי והתגובה לטיפולים שכבר נוסו.
IVIG הוא טיפול האחזקה עם הניסיון המבוסס ביותר בהריון. במצבים מסוימים ניתן לשקול azathioprine או טיפול מוכוון B cells, אך בסיס הראיות קטן משמעותית מזה שב-NMOSD.
Optic neuritis, myelitis או אירוע MOGAD משמעותי אחר במהלך ההריון מטופלים ב-corticosteroids במינון גבוה. בהתקף קשה או בתגובה לא מספקת משתמשים ב-plasma exchange. במצבים נבחרים נעשה שימוש ב-IVIG.
המונח “מיאליטיס” מתאר פגיעה דלקתית בחוט השדרה אך אינו קובע כשלעצמו את הפרוגנוזה או את הסיכון לאירוע נוסף. בתכנון הריון חיוני לקבוע לאיזו מחלה היה קשור המיאליטיס הקודם.
פגיעה דלקתית בחוט השדרה יכולה להיות ביטוי של:
לכן לאישה עם אירוע יחיד של seronegative myelitis לפני שנים רבות וללא פעילות קלינית או ב-MRI מאז יש פרוגנוזה שונה מאוד מזו של מטופלת עם AQP4-IgG-positive NMOSD או MOGAD חוזר.
אם האבחנה נקבעה לפני כניסתן לשימוש רחב של בדיקות cell-based מודרניות ל-AQP4-IgG ול-MOG-IgG, או אם סיבת המיאליטיס נותרה לא ברורה, ייתכן שכדאי לפני ההריון לעבור מחדש על ההיסטוריה הקלינית, MRI מוח וחוט שדרה ותוצאות הבדיקות הסרולוגיות.
אין צורך לחזור על בדיקת נוגדנים אצל כל מטופלת. ההחלטה תלויה בזמן שחלף, בשיטת המעבדה המקורית, בתסמונת הקלינית ובמהלך המחלה בהמשך.
חולשה מתקדמת ברגליים או בידיים, sensory level חדש, הפרעה משמעותית בהליכה או הפרעה חדשה בתפקוד הסוגרים דורשים הערכה נוירולוגית דחופה.
MRI של חוט השדרה ללא גדוליניום ניתן לביצוע בהריון. אם מאושר התקף דלקתי, הטיפול נקבע לפי הסיבה הסבירה ולפי חומרת החסר הנוירולוגי.
ברוב הנשים עם מיאסתניה אוטואימונית הריון אפשרי, אך מהלך המחלה משתנה. המצב יכול להישאר יציב, להשתפר או להחמיר.
הסקירה השיטתית והמטא־אנליזה הגדולה ביותר עד כה, שפורסמה ב-2026, כללה 34 מחקרים ו-3,720 הריונות אצל נשים עם מיאסתניה גרביס.
במחקרים שנכללו, החמרה בתסמינים מיאסתניים נצפתה בכ-30% מההריונות, לרוב בטרימסטר הראשון.
החמרה או עלייה בתסמינים לאחר הלידה תוארו בכ-27% מהמקרים.
מתוך 1,530 יילודים, transient neonatal myasthenia דווחה בכ-9%.
הנתונים מבוססים על מחקרים הטרוגניים באיכות משתנה ומשקפים ממוצעים באוכלוסייה, לא הסתברות אישית לסיבוך.
עדיף לתכנן הריון בתקופה של שליטה יציבה במחלה. יש חשיבות מיוחדת לתסמינים בולבריים, חולשה נשימתית, משברים מיאסתניים קודמים ולצורך באימונותרפיה במינונים גבוהים.
אם קיימת התוויה ל-thymectomy, עדיף לבצע את הניתוח האלקטיבי לפני ההריון. הריון כשלעצמו אינו התוויה ל-thymectomy.
Pyridostigmine נשאר טיפול סימפטומטי סטנדרטי ויכול להינתן במהלך ההריון. בגלל שינויים אפשריים בפרמקוקינטיקה, לעיתים יש צורך להתאים את המינון לפי התגובה הקלינית.
התרופה תואמת להנקה: ריכוזה בחלב נמוך ולא צפויה חשיפה משמעותית מבחינה קלינית אצל התינוק.
Prednisolone ו-corticosteroids סיסטמיים אחרים יכולים להינתן לפי הצורך לשמירת שליטה במיאסתניה. בטיפול ממושך מעדיפים את המינון האפקטיבי הנמוך ביותר, עם מעקב אחר לחץ דם, מטבוליזם של גלוקוז וסיבוכים אחרים של טיפול סטרואידי.
ל-azathioprine ניסיון קליני משמעותי בהריון במחלות אוטואימוניות שונות. ההמלצות העדכניות מאפשרות להמשיך אותו במיאסתניה כאשר הוא נחוץ לשמירת יציבות קלינית.
ניתן להשתמש ב-azathioprine גם בזמן הנקה.
Intravenous immunoglobulin ו-therapeutic plasma exchange משמשים בהחמרה משמעותית, הידרדרות מהירה או myasthenic crisis.
שתי השיטות ניתנות לשימוש בהריון. הבחירה ביניהן תלויה בחומרת המצב, בקצב החמרת התסמינים, במחלות נלוות, בזמינות ובתגובה הקלינית הקודמת.
Plasma exchange כשלעצמו אינו יוצר חשיפה תרופתית דרך חלב אם ואינו דורש הפסקת הנקה; ייתכן שינוי בהנקה רק בגלל טיפול תרופתי נלווה או מצב האם.
מעכבי משלים ומעכבי FcRn הרחיבו משמעותית את אפשרויות הטיפול במיאסתניה כללית. עם זאת, הניסיון בהריון עם תרופות אלה קטן בהרבה מהניסיון המצטבר עם pyridostigmine, corticosteroids, azathioprine, IVIG ו-plasma exchange.
ל-eculizumab ניסיון משמעותי בהריון ב-paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. הנתונים שפורסמו אינם מצביעים באופן כללי על אפקט teratogenic משמעותי, אך הניסיון הישיר במיאסתניה מוגבל. ניתן לשקול המשך טיפול במחלה קשה כאשר הפסקתו כרוכה בסיכון משמעותי להחמרה.
נתוני הפוריות לגבי ravulizumab מצומצמים הרבה יותר. למרות מנגנון C5 inhibition דומה, אי אפשר לראות בנתונים של eculizumab בסיס ראיות שווה עבור ravulizumab.
לגבי efgartigimod, rozanolixizumab ו-nipocalimab בסיס הראיות הקליני בהריון עדיין אינו מספיק. מנגנון FcRn inhibition חשוב במיוחד: FcRn משתתף בהעברה של IgG אימהי דרך השליה, ולכן חסימתו עלולה להפחית העברה של נוגדנים אימהיים מגנים לעובר.
לכן FcRn inhibitors אינם אסטרטגיה שגרתית בהריון ודורשים הערכה אישית של חומרת המיאסתניה, יעילות חלופות טיפוליות והסיכון מחוסר שליטה במחלה.
Mycophenolate mofetil הוא teratogenic מוכח ויש להחליפו לפני התעברות מתוכננת. Methotrexate גם הוא אסור.
Cyclophosphamide אינו משמש כטיפול אחזקה שגרתי בהריון בגלל השפעה embryofetal ו-gonadotoxic.
מיאסתניה כשלעצמה אינה התוויה לניתוח קיסרי. השלב הראשון של הלידה נשען בעיקר על השריר החלק של הרחם ובדרך כלל אינו נפגע מהפרעה בחיבור עצב־שריר.
בשלב השני עולה החשיבות של השרירים המשורטטים, ולכן במקרה של חולשה או התעייפות משמעותית ייתכן צורך בסיוע מיילדותי.
Regional anesthesia בדרך כלל אפשרית במיאסתניה יציבה. בחירת האסטרטגיה ההרדמתית תלויה בחומרת החולשה הכללית, הבולברית והנשימתית.
Magnesium sulfate דורש זהירות מיוחדת במיאסתניה גרביס.
מגנזיום מדכא העברה נוירומוסקולרית ועלול לגרום להחמרה משמעותית בחולשה עד כדי אי־ספיקה נשימתית. לכן טיפול סטנדרטי ב-preeclampsia או eclampsia באמצעות magnesium sulfate אצל אישה עם מיאסתניה דורש אסטרטגיה מיילדותית והרדמתית חלופית.
נוגדנים אימהיים לקולטן acetylcholine יכולים לחצות את השליה. כתוצאה מכך חלק מהיילודים מפתחים transient neonatal myasthenia.
ייתכנו hypotonia, בכי חלש, הפרעה ביניקה ובבליעה, ולעיתים רחוקות יותר אי־ספיקה נשימתית. התסמינים נובעים מנוגדנים אימהיים במחזור הדם וחולפים בהדרגה עם סילוקם.
העדר neonatal myasthenia בהריון קודם אינו שולל אותה בהריון הבא ולהפך. לכן יילוד של אם עם מיאסתניה זקוק למעקב קליני ללא קשר לתוצאות הריונות קודמים.
סיבוך נדיר אך קשה יותר של חשיפה לנוגדנים דרך השליה הוא fetal AChR-antibody-associated disease עם ירידה בתנועות העובר ו-arthrogryposis. הדבר חשוב במיוחד אצל נשים שחוו סיבוך כזה בהריון קודם.
Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy נדירה משמעותית מטרשת נפוצה או מיאסתניה, ולכן בסיס הראיות בתחום הפוריות מוגבל.
סקירה שיטתית מצאה רק 24 מטופלות מתועדות היטב עם התחלה או הישנות של CIDP הקשורות להריון. ב-17 מקרים המחלה הופיעה לראשונה במהלך ההריון; אצל חלק מהנשים עם CIDP ידועה תוארו הישנויות בהריונות מאוחרים יותר.
נתונים אלה אינם מאפשרים לקבוע סיכון אישי מדויק. הם מאשרים אפשרות של הופעה או ריאקטיבציה של CIDP בהריון, אך אינם אומרים שהריון מוביל בהכרח להחמרה.
IVIG הוא אחד הטיפולים הנחקרים ביותר ב-CIDP במהלך ההריון. אין לו אפקט teratogenic מוכר, הוא נמצא בשימוש רחב אצל נשים הרות עם מחלות אימונולוגיות ונוירולוגיות והוא תואם להנקה.
אם מטופלת הייתה תלויה קלינית בקורסים קבועים של IVIG לפני ההריון, הפסקת הטיפול רק בגלל ההריון בדרך כלל אינה מוצדקת. המינון והמרווח בין הטיפולים נקבעים לפי התגובה הקלינית.
Corticosteroids נשארים טיפול יעיל ב-CIDP וניתן להשתמש בהם בהריון אם שמרו בעבר על יציבות קלינית.
בטיפול ממושך נדרש מעקב אחר לחץ דם, גליקמיה, סיכון לזיהומים וסיבוכים נוספים.
Plasma exchange הוא טיפול קו ראשון ב-CIDP וניתן לבצעו בהריון לפי צורך קליני. נדרש מעקב שגרתי אחר המודינמיקה, אלקטרוליטים וקרישה תוך התחשבות בשינויים הפיזיולוגיים של ההריון.
Plasma exchange אינו סיבה להפסיק הנקה.
Azathioprine משמש לעיתים כתוספת טיפולית ב-CIDP, אף שהראיות ליעילותו חלשות משמעותית מאלה של IVIG, corticosteroids ו-plasma exchange. אם הוא נחוץ לשמירת יציבות שהושגה קודם, הריון אינו מחייב תמיד להפסיקו.
Mycophenolate, methotrexate ו-cyclophosphamide אינם מתאימים לטיפול אחזקה מתוכנן במהלך ההריון.
Efgartigimod alfa נמצא כיום בשימוש ב-CIDP, אך הנתונים הקליניים לגבי הריון אינם מספיקים.
במידע הרשמי על התרופה קיים pregnancy registry ייעודי לאיסוף מידע על תוצאות הריון.
FcRn אחראי להעברת IgG אימהי דרך השליה. מכיוון ש-efgartigimod מוריד את ריכוז IgG, חשיפה תוך־רחמית עלולה תיאורטית להפחית את ההגנה החיסונית הפסיבית של היילוד. יש להביא זאת בחשבון גם בתכנון חיסונים חיים לאחר הלידה.
מחקרים פרה־קליניים לא זיהו השפעה שלילית על התפתחות העובר, אך העדר אות בבעלי חיים אינו מחליף נתונים קליניים בנשים הרות.
נכון ל-2026, IVIG נשאר טיפול אחזקה שנחקר משמעותית יותר עבור CIDP בהריון.
אין מספיק מידע על ריכוז efgartigimod alfa בחלב אם ועל ההשלכות הקליניות לתינוק. המידע הרשמי מדגיש שיש לאזן בין יתרונות ההנקה לבין הצורך הקליני של האם בטיפול והחשיפה האפשרית של התינוק.
לכן, בניגוד ל-IVIG, corticosteroids או azathioprine, אין עדיין בסיס מספיק להמלצה חד־משמעית באותה מידה לגבי efgartigimod בזמן הנקה.
הטבלה מתייחסת בעיקר ל-NMOSD, MOGAD, מיאסתניה ו-CIDP. תרופות לטרשת נפוצה נדונות בפירוט בעמוד הנפרד על MS והריון.
| טיפול | התוויות עיקריות | הריון | הנקה | הערה קלינית |
|---|---|---|---|---|
| IVIG | CIDP, מיאסתניה, MOGAD; מצבים נבחרים במחלות נוספות | תואם | תואם | ניסיון רב בהריון. ניתן לשימוש כטיפול אחזקה או כטיפול קצר־טווח לפי האבחנה. |
| Prednisolone / methylprednisolone | NMOSD, MOGAD, מיאסתניה, CIDP | ניתן להשתמש | תואם | בטיפול ממושך עדיף המינון האפקטיבי הנמוך ביותר. Methylprednisolone במינון גבוה משמש בהתקפים חריפים משמעותיים. |
| Therapeutic plasma exchange | התקפי NMOSD/MOGAD קשים, מיאסתניה, CIDP | ניתן להשתמש | אינו דורש הפסקה | משמש בהתקפים קשים או בתגובה לא מספקת ל-corticosteroids, וכן בהחמרה משמעותית של מיאסתניה או CIDP. |
| Pyridostigmine | מיאסתניה | תואם | תואם | טיפול סימפטומטי סטנדרטי במיאסתניה. |
| Azathioprine | NMOSD, מיאסתניה; מקרים נבחרים של MOGAD ו-CIDP | אפשרי לפי התוויה | תואם | ניסיון רב בהריון. אינו טיפול קו ראשון מבוסס ב-CIDP. |
| Rituximab | NMOSD; מקרים נבחרים של MOGAD ומיאסתניה עמידה | אסטרטגיה אישית | אפשרי לפי התוויה | משמש לעיתים קרובות לפני ההתעברות. לאחר חשיפה במחצית השנייה של ההריון יש לשקול בדיקת B cells של היילוד לפני חיסונים חיים. |
| Inebilizumab | AQP4-IgG+ NMOSD | נתונים מוגבלים | הערכה אישית | MENACTRIMS מאפשר אסטרטגיה לפני הריון עם ניסיון להתעברות חודש לאחר עירוי. אין די נתונים על מתן במהלך ההריון עצמו. |
| Eculizumab | NMOSD, מיאסתניה כללית | אפשרי אם יש צורך קליני | אפשרי לפי התוויה | קיים ניסיון רב יחסית במחלות אחרות התלויות במשלים; הנתונים הישירים ב-NMOSD ובמיאסתניה מצומצמים יותר. |
| Ravulizumab | NMOSD, מיאסתניה כללית | אפשרי אם יש צורך קליני | נתונים מוגבלים | המנגנון דומה ל-eculizumab, אך בסיס הנתונים הרבייתי קטן משמעותית. |
| Satralizumab | AQP4-IgG+ NMOSD | ניסיון קליני מוגבל | ניסיון קליני מוגבל | פורסמו מספר תצפיות חיוביות בהריון ובהנקה, כולל מדידות ריכוז בחלב. הנתונים אינם מספיקים להמלצה אחידה. |
| FcRn inhibitors efgartigimod, rozanolixizumab, nipocalimab | מיאסתניה כללית; efgartigimod גם CIDP | אין די ראיות | אין די ראיות | FcRn משתתף בהעברת IgG דרך השליה. קיים pregnancy registry ל-efgartigimod; יש להביא בחשבון אפשרות להפחתת החסינות הפסיבית של היילוד. |
| Mycophenolate mofetil | NMOSD, מיאסתניה | אסור | לא בשימוש | קשור לעלייה בסיכון לאובדן הריון ולדפוס אופייני של מומים מולדים. דורש החלפה לפני ההתעברות. |
| Methotrexate | משמש לעיתים רחוקות במחלות הנדונות | אסור | לא בשימוש | Teratogenic ו-embryotoxic. |
| Cyclophosphamide | מחלות אוטואימוניות קשות ועמידות | לא לשימוש שגרתי | אסור | בעל השפעה embryofetal ו-gonadotoxic. שימוש בהריון מוגבל למצבים קשים וחריגים. |
המלצות לגבי תרופות מסוימות עשויות להיות שונות בין מסמכי מומחים לבין העלונים הרשמיים בישראל, באיחוד האירופי, בארצות הברית ובמדינות אחרות. בתכנון הריון יש להביא בחשבון את שני מקורות המידע.
התאמת טיפול להנקה נקבעת לפי הפרמקוקינטיקה של התרופה, ריכוזה בחלב, הזמינות הביולוגית הפומית לתינוק וההשפעה האפשרית לאחר ספיגה סיסטמית.
לגבי מספר טיפולים, הניסיון המצטבר מאפשר להמשיך טיפול ללא הפסקת הנקה. אלה כוללים IVIG, pyridostigmine, corticosteroids ו-azathioprine.
גם היחס לנוגדנים חד־שבטיים בתקופת ההנקה השתנה. בגלל המשקל המולקולרי הגדול של IgG monoclonal antibodies, הריכוז של רובם בחלב בוגר נמוך והזמינות הביולוגית הפומית לתינוק זעירה.
מסיבה זו, המלצות מומחים עדכניות מאפשרות הנקה בזמן טיפול במספר anti-CD20 agents ובכמה נוגדנים חד־שבטיים אחרים כאשר המשך הטיפול נחוץ קלינית.
ב-NMOSD השאלה חשובה במיוחד בגלל הסיכון הגבוה להתקף לאחר הלידה. MENACTRIMS ממליץ על חידוש מוקדם של אימונותרפיה לאחר הלידה ומאפשר מתן נוגדנים חד־שבטיים לאם מניקה לאחר התקופה המיידית שלאחר הלידה.
לגבי satralizumab פורסמו מקרים שבהם התרופה לא נמצאה בחלב או נמצאה מתחת לסף הזיהוי. התצפיות מעודדות אך עדיין אינן מחליפות נתונים פרוספקטיביים גדולים יותר.
לגבי FcRn inhibitors, כולל efgartigimod, המידע הקליני בהנקה אינו מספיק ולכן ההמלצות פחות ודאיות.
החלטה על הנקה צריכה להתקבל במקביל להחלטה על הטיפול לאחר הלידה. אצל מטופלת בסיכון גבוה להתקף NMOSD קשה, להחמרת מיאסתניה או למחלה פעילה אחרת, דחיית טיפול נחוץ רק כדי להמשיך הנקה עלולה להיות בלתי מוצדקת מבחינה קלינית.
חשיפה תרופתית מצד האב שונה באופן עקרוני מחשיפה של האישה ההרה. ברוב הטיפולים הביולוגיים לא צפויה חשיפה עוברית משמעותית דרך נוזל הזרע.
הדאגה העיקרית היא לגבי תרופות שעלולות לפגוע ב-spermatogenesis או בעלות השפעה genotoxic.
Cyclophosphamide וציטוסטטיקה נוספת עלולים לגרום לירידה משמעותית ולעיתים ממושכת בפוריות. אם טיפול כזה מתוכנן אצל גבר בגיל הפוריות, כדאי לדון ב-sperm cryopreservation לפני תחילת הטיפול.
מרווחי מניעה לאחר טיפול מסוים צריכים להיקבע לפי העלון העדכני של התרופה.
הריון אינו צריך להיות סיבה לדחות בירור של תסמונת נוירולוגית חדשה ומשמעותית.
נדרשת הערכה דחופה אם מופיעים:
בחשד להתקף NMOSD, MOGAD או inflammatory myelitis ניתן לבצע MRI ללא חומר ניגוד במהלך ההריון, ואין לדחות טיפול אנטי־דלקתי נחוץ רק בגלל ההריון.
לא. האסטרטגיה תלויה במחלה ובתרופה. IVIG, pyridostigmine, azathioprine ו-corticosteroids יכולים להינתן בהריון לפי התוויה. לגבי מספר נוגדנים חד־שבטיים ניתן גם לשקול המשך טיפול או מתן לפני ההתעברות. ב-NMOSD הפסקה לא מוצדקת של טיפול יעיל יכולה להעלות משמעותית את הסיכון להתקף קשה.
כן. עדיף לתכנן הריון לאחר השגת שליטה יציבה במחלה ולהגדיר מראש טיפול מניעתי. מניעת התקפים קשים ותכנון החודשים הראשונים לאחר הלידה חשובים במיוחד משום שהסיכון להישנות עולה לאחר הלידה.
לא בהכרח. הסיכון תלוי בסיבה למיאליטיס. אירוע בודד של seronegative transverse myelitis עם יציבות ממושכת שונה באופן מהותי מ-AQP4-IgG-positive NMOSD או MOGAD חוזר. אם האבחנה הישנה אינה ברורה, ייתכן שכדאי לבחון אותה מחדש לפני ההריון.
בסדרות קטנות ועדכניות, שיעור ההישנות במהלך ההריון עצמו היה נמוך. הפעילות יכולה לחזור לאחר הלידה, במיוחד אצל מטופלות עם מחלה חוזרת מראש. בסיס הראיות עדיין קטן משמעותית מזה שב-MS או NMOSD.
כן. MRI ללא גדוליניום ניתן לביצוע בכל טרימסטר כאשר הוא נחוץ לאבחון או לקבלת החלטה טיפולית. שימוש שגרתי בגדוליניום במהלך ההריון אינו מומלץ.
ברוב המקרים כן. מיאסתניה כשלעצמה אינה התוויה לניתוח קיסרי. ייתכן צורך בסיוע מיילדותי בשלב השני של הלידה במקרה של התעייפות משמעותית. התכנון נעשה באופן אישי על ידי צוות מיילדותי, נוירולוגי והרדמתי.
לפי מטא־אנליזה מ-2026, transient neonatal myasthenia דווחה בכ-9% מהיילודים לאימהות עם מיאסתניה. הסיבה היא מעבר נוגדנים אימהיים דרך השליה, והמצב בדרך כלל חולף עם סילוקם.
כן. ל-IVIG ניסיון רב בהריון והוא נמצא בשימוש, בין היתר, ב-CIDP, במיאסתניה ובמקרים נבחרים של MOGAD. הוא גם תואם להנקה.
כן. ניתן לבצע therapeutic plasma exchange בהריון בהתקפי NMOSD או MOGAD קשים, בהחמרה משמעותית של מיאסתניה ובמקרים נבחרים של CIDP. נדרש ניטור המודינמי ומיילדותי רגיל.
במקרים רבים כן. IVIG, pyridostigmine, corticosteroids ו-azathioprine תואמים להנקה. הצטברו גם נתונים פרמקוקינטיים וקליניים חיוביים לגבי מספר נוגדנים חד־שבטיים. לגבי חלק מהתרופות החדשות, ובעיקר FcRn inhibitors, המידע עדיין אינו מספיק.
דיון מוקדם בטיפול חשוב במיוחד ב-AQP4-IgG-positive NMOSD, ב-MOGAD חוזר, במיאסתניה כללית, ב-CIDP הדורשת טיפול קבוע, וכן לאחר מיאליטיס דלקתי קודם כאשר הסיבה עדיין אינה ברורה.
בייעוץ ניתן להעריך את פעילות המחלה, לקבוע אם יש צורך לשנות טיפול לפני ההתעברות, להשוות בין הסיכון מחשיפה לתרופה לבין הסיכון מהפסקתה, ולבנות מראש תוכנית להריון, לטיפול בהתקף אפשרי ולתקופה שלאחר הלידה.
ייעוץ עם ד"ר לידיה פרחובההמידע מיועד להסברה ואינו מחליף ייעוץ אישי של נוירולוג, רופא/ת נשים ובמידת הצורך מומחה/ית לרפואת האם והעובר. החלטה אם להמשיך, להפסיק או להחליף תרופה מסוימת תלויה באבחנה, בפעילות המחלה, בתגובה לטיפולים קודמים ובעלון התרופה העדכני.