כאב ראש מקבצי (Cluster Headache), SUNCT ו-SUNA – תסמינים, אבחון וטיפול

מהם כאב ראש מקבצי, SUNCT ו-SUNA?

כאב ראש מקבצי (Cluster headache), יחד עם SUNCT ו-SUNA, שייכים למשפחה של כאבי ראש ראשוניים הנקראת trigeminal autonomic cephalalgias – קבוצה של מצבים עם כאב חד־צדדי חזק מאוד באזור העין/הרקה, המלווה בתסמינים אוטונומיים בצד הכואב: דמעת, אודם בעין, גודש באף, נזלת, נפיחות של העפעף או צניחה שלו.

כאב ראש מקבצי הוא השכיח והמוכר ביותר בקבוצה זו. SUNCT ו-SUNA הם מצבים נדירים יותר שבהם התקפי כאב הראש קצרים מאוד (שניות עד דקות), אך יכולים להופיע עשרות פעמים ביום, גם הם עם דמעת ואודם בעין ותסמינים אוטונומיים נוספים.

המצבים הללו אינם מסכני חיים כשלעצמם, אך הם יכולים להיות מהכואבים ביותר ברפואה, לפגוע משמעותית באיכות החיים, בשינה, בעבודה ובמצב הנפשי, ולגרום לעתים גם למחשבות אובדניות. לכן חשוב מאוד לאבחן ולטפל מוקדם.

למי זה קורה – שכיחות וגורמי סיכון

כאב ראש מקבצי נחשב נדיר יחסית, אך שכיח יותר ממה שחושבים: בכ-0.1% מהאוכלוסייה. כלומר, מדובר בעשרות אלפי אנשים במדינות גדולות. יש נטייה ברורה לשכיחות גבוהה יותר אצל גברים, בדרך כלל עם תחילת מחלה בגיל צעיר-ביניים (סביב שנות ה-20–30), אך נשים גם כן עלולות לסבול מהמצב.

קיימת גם נטייה משפחתית – בכ-6%–8% מהחולים יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם כאב ראש מקבצי. במחקרים גנטיים מודרניים זוהו מספר גנים הקשורים בסיכון מוגבר להתפתחות המחלה.

גורם סיכון נוסף שנמצא באופן עקבי הוא עישון. רוב החולים בכאב ראש מקבצי הם מעשנים בהווה או בעבר. הפסקת עישון מומלצת תמיד מסיבות בריאותיות רבות, אך לצערנו אינה מבטלת את התקפי הכאב שכבר קיימת בהם מחלה.

SUNCT ו-SUNA נדירים יותר. גם בהם יש נטייה קלה לגברים, והם מופיעים בדרך כלל בגיל מאוחר יותר (אמצע החיים). ברוב המקרים מדובר בצורה כרונית, ללא תקופות הפוגה ארוכות.

תסמינים אופייניים: מתי חייבים לפנות לנוירולוג

כאב ראש מקבצי מתאפיין ב:

• כאב חד־צדדי חזק מאוד סביב העין, המצח או הרקה.
• התקפים שנמשכים בדרך כלל 15–180 דקות, 1–2 פעמים ביום, לעיתים עד שמונה התקפים ביממה.
• תסמינים בצד הכואב: דמעת, אודם בעין, גודש באף, נזלת, הזעה במצח, צניחת עפעף או היצרות אישון.
• חוסר שקט בולט בזמן התקף – המטופל קם, הולך, מתנדנד, לעיתים “מכה את הראש” מרוב כאב.
• דפוס מחזורי: תקופות של שבועות–חודשים של התקפים (“מקבצים”) עם הפוגות של חודשים, או צורה כרונית ללא הפוגה.
• לעיתים קרובות – הופעה קבועה כמעט באותה שעה ביממה, ובחלק מהחולים גם בעונות מסוימות.

SUNCT ו-SUNA שונים בעיקר במשך ההתקף ובתדירות:

• התקף קצר מאוד – בדרך כלל שניות עד דקה, לעיתים “רכבת” של דקירות עוקבות.
• כאב חד, חשמלי, “ירי”, כמעט תמיד בצד אחד של הפנים סביב העין.
• דמעת ואודם בעין בצד הכואב (SUNCT) או תסמינים אוטונומיים חלקיים (SUNA).
• התקפים יכולים להופיע עשרות פעמים ביממה.
• לעיתים יש טריגר מגע (צחצוח שיניים, מגע באזור מסוים בפנים, אכילה, דיבור).

יש לפנות בדחיפות לנוירולוג או לחדר מיון אם:

• כאב הראש חדש וחזק במיוחד (“הכי חזק בחיים”).
• יש חום, חולשה בגפיים, הפרעת דיבור או ראייה דו-עינית.
• כאב הראש מלווה באודם חמור בעין, ירידה בראייה או כאב בעין – כדי לשלול גלאוקומה חריפה.
• יש ירידה במשקל, עייפות כללית או סימנים נוספים שיכולים להעיד על מחלה כללית (גידול, דלקת כלי דם ועוד).

אבחון ובירור: אילו בדיקות באמת נחוצות

אין כיום בדיקת דם או הדמיה “מוחלטת” שמוכיחה כאב ראש מקבצי או SUNCT/SUNA. האבחנה מבוססת קודם כול על תיאור אופייני של ההתקפים ותסמינים נלווים, לפי הקריטריונים הבינלאומיים של ICHD-3.

יחד עם זאת, בגלל האפשרות הנדירה אך המשמעותית של גידולים, מומים כלי-דמיים ומחלות אחרות שמחקות את התמונה, מקובל לבצע:

• MRI מוח עם חתכים המכוונים לאוכף התורכי (היפופיזה) ולאזור הסינוס הקברנוזי.
• במקרים מסוימים – הדמיית כלי דם (MRA/CTA) להערכת עורקי הצוואר והמוח.
• בחשד ל-SUNCT/SUNA – הדמיה מפורטת של גזע המוח ועצב הטריגמינוס, כולל רצפים להערכת לחץ כלי דם על העצב.
• בדיקות דם לבירור תפקוד בלוטת יותרת המוח, דלקת כלי דם (שקיעת דם) או מצבים אחרים לפי שיקול קליני.
• בדיקת עיניים, שיניים או אף-אוזן-גרון במידת הצורך כדי לשלול מחלות מקומיות (סינוסיטיס, גלאוקומה, בעיות שיניים).

מטרת הבירור היא לוודא שאין סיבה משנית שניתנת לטיפול (גידול, מפרצת, מום כלי דם, גידול היפופיזרי ועוד) ולהישען בבטחה על אבחנה של כאב ראש ראשוני.

מה קורה במוח – הסבר קצר על המנגנונים

במאמרים עדכניים מודגש כי בכאב ראש מקבצי וב-SUNCT/SUNA מעורבות שלוש מערכות מרכזיות:

• היפותלמוס – אזור במוח האחראי על השעון הביולוגי (מקצבים יממתיים ועונתיים), ויסות שינה-ערות ומערכת אוטונומית. הדפוס הקבוע של ההתקפים (לילה, עונות מעבר) קשור כנראה למעורבותו.
• המערכת הטריגמינו-וסקולרית – סיבי כאב מעצב הטריגמינוס וכלי הדם הקרומי-מוחיים, עם שחרור נוירופפטיד CGRP, המוגבר בזמן התקף ויכול גם לעורר התקף.
• המערכת האוטונומית – קשר בין גרעינים בגזע המוח, גנגליון ספנופלטיני ובלוטות הדמעות/האף, עם נוירופפטידים כמו VIP, שיכולים גם הם לעורר התקף.

ההבנה של מעגלים אלו מסבירה מדוע טיפולים מסוימים – כמו חמצן, גירוי עצב הוואגוס או חסימת עצב אוקסיפיטלי – יכולים להקל על ההתקפים, ואף מדוע תרופות חדשות המכוונות ל-CGRP יעילות בחלק מהחולים.

טיפול בכאב ראש מקבצי

1. טיפול חד-פעמי בזמן התקף (טיפול אקוטי)

המטרה היא לקצר או לעצור את ההתקף הבודד, מאחר שהכאב מגיע לעוצמה מירבית תוך דקות. הטיפולים היעילים ביותר על פי מחקרים:

• סומטריפטן בהזרקה תת-עורית – פועל מהר מאוד (תוך 5–10 דקות). אינו מתאים לכל אחד (מחלות לב, כלי דם), ואינו מיועד לשימוש יום-יומי ממושך ללא מעקב.
• חמצן במינון גבוה – שאיפת חמצן 100% דרך מסכת Non-rebreather בקצב זרימה של 12–15 ליטר לדקה בתחילת ההתקף יכולה לעצור אותו תוך 10–20 דקות. זהו טיפול בטוח יחסית לשימוש חוזר, אך דורש בלוני חמצן וציוד מתאים.
• טיפולים נוספים: זולמיטריפטן בתרסיס/טבליות, לידוקאין בטיפות אף, גירוי לא-פולשני של עצב הוואגוס (במכשיר ייעודי, בעיקר בצורה האפיזודית).

2. טיפול גשר (Bridge) – לזמן קצר בתחילת “מקבץ”

טיפול גשר מיועד להפחית התקפים במהלך שבועות ראשונים של “מקבץ”, עד שתרופה מניעתית מתחילה להשפיע:

• סטרואידים (כגון פרדניזון במינון גבוה עם ירידה הדרגתית) – יכולים לעצור או למתן את המקבץ, אך אינם מתאימים לשימוש ממושך בגלל תופעות לוואי.
• חסימת עצב אוקסיפיטלי בהזרקת סטרואיד + חומר מאלחש – פעולה אמבולטורית עם פרופיל בטיחות טוב, שיכולה להקטין תדירות ועוצמת התקפים לזמן מוגבל.

3. טיפול מניעתי

בחולים עם מקבצים ארוכים, התקפים תכופים או צורה כרונית, יש צורך בטיפול מניעתי קבוע:

• וראפמיל – תרופה מקבוצת חוסמי תעלות סידן. היא הטיפול המניעתי הקלאסי והנחקר ביותר. לעיתים נדרשים מינונים גבוהים יחסית, תוך מעקב אק”ג תקופתי (עקב סיכון להפרעות הולכה).
• Galcanezumab – נוגדן חד-שבטי כנגד CGRP המאושר לצורה האפיזודית של כאב ראש מקבצי. ניתנת בהזרקה חודשית, במינון גבוה יותר מזה המקובל בטיפול במיגרנה.
• טיפולים נוספים לפי שיקול נוירולוג: ליתיום, טופירמט, מלוטונין, תרופות נוגדות פרכוסים אחרות, וגירוי לא-פולשני של עצב הוואגוס.

4. מצבים עמידים – נוירומודולציה פולשנית

בחלק קטן מהחולים עם כאב ראש מקבצי כרוני, למרות טיפול מיטבי במספר תרופות, ההתקפים נמשכים בתדירות גבוהה. במקרים אלו ניתן לשקול:

• השתלת אלקטרודה לגירוי עצב אוקסיפיטלי.
• גירוי גנגליון ספנופלטיני.
• במקרים נדירים – גירוי מוחי עמוק באזור ההיפותלמוס.

החלטה על התערבות כירורגית מתקבלת רק לאחר בירור מקיף, מיצוי טיפולים תרופתיים והערכה במרכז מומחה לכאבי ראש.

טיפול ב-SUNCT ו-SUNA

מאחר שהתקפי SUNCT/SUNA קצרצרים (שניות עד דקות), טיפול חד-פעמי בזמן התקף כמעט ואינו אפשרי. לכן הדגש הוא על טיפול מניעתי, ולעיתים על אשפוז קצר לצורך עיכוב “גל” התקפים.

• למוטריג’ין – נחשבת תרופה מניעתית קו ראשון ל-SUNCT/SUNA, עם נתונים טובים יחסית ממחקרי מעקב. נדרש טיטרציה הדרגתית בשל הסיכון לתפרחת.
• תרופות נוספות שעשויות לעזור: קרבמזפין, אוקסקרבזפין, גאבאפנטין, פרגאבאלין, טופירמט, דולוקסטין ולעיתים ורפמיל.
• במקרים קשים במיוחד ניתן לשקול טיפול בעירוי ליקדוקאין (IV) במסגרת אשפוז, עם ניטור לבבי צמוד. לעיתים ההטבה נמשכת שבועות–חודשים לאחר האשפוז.

כמו בכאב ראש מקבצי, גם ב-SUNCT/SUNA חשוב לשלול סיבה משנית – במיוחד גידולי היפופיזה, מומים באזור גזע המוח ולחץ כלי דם על עצב הטריגמינוס – מאחר שבחלק מהמקרים טיפול כירורגי במקור הבעיה מביא להפוגה מלאה של ההתקפים.

מצבים מיוחדים: ילדים, הריון ומקרים עמידים

כאב ראש מקבצי ו-SUNCT/SUNA יכולים להופיע גם בגיל הילדות וההתבגרות, אך לעיתים קרובות אינם מזוהים בזמן. במקרים אלו חשוב במיוחד לשלול סיבות משניות (גידול, מום כלי דם) ולהתאים טיפול למטופל הצעיר.

בתקופת הריון והנקה יש להתחשב הן בבטיחות האם והן בעובר/תינוק. חמצן נחשב בטוח, לידוקאין מקומי עשוי להיות שימושי, ולגבי תרופות אחרות (טריפטנים, ורפמיל, ליתיום ועוד) יש לשקול כל מקרה לגופו מול נוירולוג ורופא נשים.

במקרים עמידים לתרופות, במיוחד בצורות כרוניות קשות, נשקלת כאמור נוירומודולציה פולשנית (גירוי עצב אוקסיפיטלי, גנגליון ספנופלטיני או גירוי היפותלמוס). אלו טיפולים הניתנים במרכזים בודדים בעולם, לאחר הערכה קפדנית.

מתי לפנות בדחיפות למיון?

למרות שמדובר לרוב בכאב ראש “ראשוני”, ישנם מצבים המחייבים הערכה דחופה:

• כאב ראש חדש וחזק מאוד, במיוחד אם הוא מגיע לשיאו תוך שניות (“thunderclap headache”).
• כאב ראש מלווה בחולשה, הפרעת דיבור, חוסר תחושה, הפרעת ראייה או חוסר שיווי משקל.
• ירידה חדה בראייה, אודם חמור בעין, בחילה והקאה – לשלול גלאוקומה חריפה או אירוע עיני אחר.
• כאב ראש אצל מטופל עם ממאירות ידועה, דיכוי חיסוני או ירידה חדה במשקל.
• שינוי דרמטי באופי כאב ראש מקבצי/מוכר – תדירות, משך, מיקום או תסמינים נלווים.

מקורות מדעיים נבחרים

להעמקה נוספת, להלן חלק מהעבודות המרכזיות בתחום כאב ראש מקבצי, SUNCT ו-SUNA:

1. Burish MJ. Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias. Continuum (Minneap Minn). 2018;24(4):1137-1156. https://doi.org/10.1212/CON.0000000000000625
2. Bahra A, May A, Goadsby PJ. Cluster headache: a prospective clinical study with diagnostic implications. Neurology. 2002;58(3):354-361. https://doi.org/10.1212/WNL.58.3.354
3. Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ. SUNCT and SUNA – a prospective clinical study. Brain. 2006;129(10):2746-2760. https://doi.org/10.1093/brain/awl202
4. Benkli B, Kim SY, Koike N, et al. Circadian features of cluster headache and migraine. Neurology. 2023;100(22):e2224-e2236. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000207240
5. Fischera M, Marziniak M, Gralow I, Evers S. The incidence and prevalence of cluster headache. Cephalalgia. 2008;28(6):614-618. https://doi.org/10.1111/j.1468-2982.2008.01592.x
6. Rozen TD, Fishman RS. Cluster headache in the United States: demographics, triggers, suicidality. Headache. 2012;52(1):99-113. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.2011.02028.x
7. Diener HC, Tassorelli C, Dodick DW. Management of trigeminal autonomic cephalalgias including chronic cluster. JAMA Neurol. 2023. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2022.4804
8. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. https://doi.org/10.1177/0333102417738202
9. Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ. Treatment of cluster headache: the American Headache Society evidence-based guidelines. Headache. 2016;56(7):1093-1106. https://doi.org/10.1111/head.12866
10. Lambru G, Stubberud A, Rantell K, et al. Medical treatment of SUNCT and SUNA: a prospective open-label study and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021;92(3):233-241. https://doi.org/10.1136/jnnp-2020-323999