Первично-прогрессирующий рассеянный склероз (PPMS): диагностика по McDonald 2024, патогенез и лечение

PPMS — вариант рассеянного склероза с постепенным нарастанием неврологического дефицита. На этой странице — механизмы прогрессирования, диагностика в логике пересмотра McDonald 2024, доказательная терапия, перспективные направления и практические подходы к симптоматической и аппаратной помощи.

Оглавление

  1. Что такое PPMS и чем он отличается от других форм РС
  2. Почему PPMS прогрессирует: ключевые механизмы патогенеза
  3. Диагностика PPMS по пересмотренным критериям McDonald 2024
  4. Модифицирующая течение терапия: что реально работает при PPMS
  5. Нейропротекция и “добавочные” стратегии
  6. Клеточные и интенсивные подходы (не стандарт): AHSCT и MSC
  7. Симптоматическая и аппаратная терапия PPMS
  8. Короткое резюме
  9. Литература (DOI)

1) Что такое PPMS и чем он отличается от других форм РС

Первично-прогрессирующий рассеянный склероз (PPMS) — форма РС, при которой с дебюта заболевания отмечается постепенное нарастание неврологического дефицита, чаще всего за счет поражения проводников спинного мозга (нарушения ходьбы, слабость, спастичность, нарушения чувствительности). В отличие от рецидивирующих форм, PPMS часто имеет меньший вклад “острого” воспаления, но более выраженный вклад хронических процессов внутри ЦНС.

2) Почему PPMS прогрессирует: ключевые механизмы патогенеза

  • Компартментализированное воспаление в ЦНС — иммунная активность поддерживается “внутри” нервной системы и хуже поддается терапии.
  • В-клеточные линии (включая плазматические клетки) участвуют в поддержании хронического воспаления и иммунной активации.
  • Микроглия и врожденный иммунитет — хроническая активация связана с прогрессированием и нейроаксональным повреждением.
  • Хроническая активность очагов (“тлеющие” поражения) и диффузное повреждение белого и серого вещества.
  • Нейродегенерация и снижение “запаса прочности” нейрональных сетей ведут к постепенному ухудшению функции.

Подробный разбор логики исследований и терапии прогрессивного РС: Chataway и соавт., Lancet Neurology 2024 (DOI ниже в списке литературы).

3) Диагностика PPMS по пересмотренным критериям McDonald 2024

Пересмотр McDonald 2024 (публикация — 2025) предлагает единый подход к диагностике РС при рецидивирующих и прогрессивных вариантах течения и расширяет роль биомаркеров и “типичных” зон поражения.

Ключевая клиническая часть

  • Прогрессирование симптомов ≥ 1 года (ретроспективно или проспективно).

Поддержка диагноза МРТ и лабораторными маркерами

  • МРТ-признаки поражения в типичных локализациях (головной мозг и/или спинной мозг), при необходимости — оценка активности.
  • Ликворные маркеры: OCB остаются важным подтверждением иммунной активности; обсуждаются и дополнительные маркеры (например, κ-свободные легкие цепи) по показаниям и доступности.
  • В сложных случаях могут использоваться дополнительные признаки для повышения специфичности (например, CVS/PRL) в контексте клиники и дифференциальной диагностики.

См. подробнее: страница McDonald 2024.

4) Модифицирующая течение терапия: что реально работает при PPMS

4.1 Окрелизумаб — стандарт терапии PPMS

Окрелизумаб (анти-CD20) остается базовой терапией PPMS с доказанной эффективностью в исследовании ORATORIO (NEJM 2017; DOI в списке литературы). Наибольшая вероятность клинической пользы обычно ожидается у пациентов более раннего PPMS и при наличии признаков воспалительной активности на МРТ.

4.2 BTK-ингибиторы: что известно на конец 2025 года

BTK-ингибиторы рассматриваются как перспективный класс, способный воздействовать и на В-клеточные пути, и на микроглию, а также предлагающий пероральный формат терапии.

  • Fenebrutinib (FENtrepid, PPMS): по официальной информации Genentech/Roche, исследование достигло первичной конечной точки non-inferiority к окрелизумабу по композитному подтвержденному прогрессированию инвалидизации (≥120 недель).
  • Tолеbrutinib (PERSEUS, PPMS): Sanofi сообщила, что исследование не достигло первичной конечной точки и регистрация для PPMS не планируется.

Для деталей и сравнительных таблиц см.: BTK-ингибиторы при РС.

5) Нейропротекция и “добавочные” стратегии

5.1 α-липоевая кислота: меньше атрофии, но без клинического выигрыша

α-липоевая кислота рассматривается как антиоксидантный подход при прогрессивном РС. Важно разделять MRI-сигналы и клинические исходы: в 24-месячном исследовании не получено улучшения основного клинического показателя (скорость ходьбы) (Neurology; DOI в списке литературы). Поэтому α-липоевая кислота не является стандартом DMT при PPMS, и обсуждение возможно только индивидуально — с корректными ожиданиями.

6) Клеточные и интенсивные подходы (не стандарт): AHSCT и MSC

6.1 AHSCT: “перезагрузка” иммунитета — когда имеет смысл

AHSCT — интенсивная иммуноабляция с последующим восстановлением кроветворения собственными клетками. Метод наиболее доказателен при высокоактивных воспалительных вариантах РС, а при прогрессивных формах результаты существенно зависят от отбора пациентов (активность по МРТ/клинике, возраст, длительность заболевания, уровень инвалидизации).

Современный обзор по прогрессивному РС подчеркивает, что AHSCT не гарантирует остановку прогрессирования при PMS, но у отдельных отобранных пациентов возможен лучший исход (Eur J Neurol 2024; DOI в списке литературы).

6.2 MSC/MSC-NP: иммуно- и нейротрофические эффекты, данные исследований

MSC и производные продукты рассматриваются как подход с потенциальными иммуномодулирующими и нейротрофическими эффектами, однако клиническая доказательная база неоднородна, и методы остаются вне стандартов лечения PPMS.

Среди заметных работ — исследования intrathecal MSC-NP при прогрессивном РС (Stem Cell Research & Therapy 2024; DOI в списке литературы).

7) Симптоматическая и аппаратная терапия PPMS

При PPMS большое значение имеют стратегии, которые улучшают повседневную функцию и качество жизни: грамотная симптоматическая терапия, реабилитация и аппаратная поддержка.

Симптоматическая терапия

  • Спастичность: медикаментозные схемы, локальные подходы при фокальных паттернах; при показаниях — ботулинотерапия как часть комплексной стратегии.
  • Нарушения ходьбы: анализ причин (спастичность, слабость, атаксия, сенсорные нарушения, усталость), индивидуальные программы тренировок и поддержки.
  • Боль, нарушения мочеиспускания, усталость, сон, настроение: целевые протоколы и междисциплинарная помощь.

Аппаратные и реабилитационные технологии

  • Нейрореабилитация (баланс, сила, выносливость, профилактика падений).
  • Функциональная электростимуляция (FES) при отдельных паттернах нарушения шага (по показаниям).
  • Ортезирование и подбор средств мобильности (трость/ходунки и др.).

См. также: ботулинотерапия.

8) Короткое резюме

  • PPMS — форма РС с доминированием хронических процессов в ЦНС и постепенным накоплением инвалидизации.
  • Диагностика опирается на прогрессирование ≥1 года и МРТ/ликворные маркеры в логике пересмотра McDonald 2024.
  • Окрелизумаб — ключевая доказательная терапия PPMS (ORATORIO).
  • BTK-класс неоднороден: tолеbrutinib (PERSEUS) — отрицательный результат; fenebrutinib (FENtrepid) — non-inferiority к окрелизумабу.
  • α-липоевая кислота не улучшила клинический показатель ходьбы на 24 мес; стандартом DMT при PPMS не является.
  • AHSCT и MSC-подходы — не стандарт PPMS; возможны при строгом отборе и/или в исследованиях.
  • Симптоматическая и аппаратная терапия часто дает максимальный вклад в качество жизни.

9) Литература (DOI)

  1. Montalban X, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurology. 2025. DOI: 10.1016/S1474-4422(25)00270-4
  2. Hauser SL, et al. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1606468
  3. Chataway J, et al. Clinical trials for progressive multiple sclerosis: progress, new lessons learned, and remaining challenges. Lancet Neurol. 2024;23(3):277–301. DOI: 10.1016/S1474-4422(24)00027-9
  4. Spain RI, et al. Lipoic Acid for Treatment of Progressive Multiple Sclerosis. Neurology. 2026 (online 2025/12). DOI: 10.1212/WNL.0000000000214454
  5. Braun B, et al. Exploring the therapeutic potential of autologous hematopoietic stem cell transplantation in progressive multiple sclerosis — a systematic review. Eur J Neurol. 2024. DOI: 10.1111/ene.16427
  6. Harris VK, et al. Efficacy of intrathecal mesenchymal stem cell-neural progenitors in progressive MS. Stem Cell Research & Therapy. 2024. DOI: 10.1186/s13287-024-03765-6

Медицинская информация предназначена для образовательных целей и не заменяет очную консультацию.

Made on
Tilda