Критерии Мак-Дональда 2024: что изменилось в диагностике рассеянного склероза (РС) и почему это важно пациенту

Если коротко: обновление критериев Мак-Дональда 2024 уточняет, как подтверждать разнесение очагов в пространстве (DIS) и во времени (DIT), включает зрительный нерв как отдельную анатомическую зону и добавляет поддерживающие маркеры (CVS, PRL, κ-свободные лёгкие цепи) — чтобы быстрее и точнее отличать РС от заболеваний-«двойников».

Критерии Мак-Дональда — это международные диагностические правила, которые помогают неврологу подтвердить РС на основании клинической картины, МРТ и дополнительных исследований, одновременно снижая риск ошибочного диагноза. Пересмотр 2024 направлен на более раннее и более точное подтверждение РС у тех пациентов, у которых это обосновано.

Зачем обновили критерии в 2024 году

С 2017 года значительно улучшились возможности диагностики: появились более точные МР-признаки, лучше понятна роль воспаления и нейродегенерации, расширились данные по биомаркерам спинномозговой жидкости. Цель пересмотра 2024 — ускорить постановку правильного диагноза там, где это действительно оправдано, и сохранить (или усилить) специфичность — то есть защищённость от ошибочного «ярлыка РС».

Ключевая логика: «разнесение во времени и пространстве»

Диагностика РС основана на доказательствах того, что воспалительные очаги возникают:

• в разных отделах центральной нервной системы (разнесение в пространстве, DIS);
• в разное время (разнесение во времени, DIT).

МРТ и дополнительные тесты помогают подтвердить эти два принципа раньше, чем это стало бы очевидно только по клиническим эпизодам.

Как в 2025 году определяется «разнесение в пространстве и во времени» при подозрении на РС

Независимо от версии критериев Мак-Дональда, основой диагностики рассеянного склероза остаётся доказательство того, что воспалительные очаги в центральной нервной системе возникают в разных анатомических зонах и в разное время. В пересмотре 2024 года (который активно обсуждается и внедряется в клиническую практику) принципы сохранились, но появились дополнительные инструменты, позволяющие подтверждать их раньше и точнее — особенно в спорных ситуациях.

Разнесение в пространстве (DIS): где именно должны быть очаги

Разнесение в пространстве означает, что воспалительные очаги поражают разные типичные отделы центральной нервной системы. В актуальном подходе учитываются следующие зоны:

• перивентрикулярная область (вокруг боковых желудочков);
• кортикальная и юкстакортикальная зона (кора и прилежащие участки белого вещества);
• инфратенториальная область (ствол мозга, мозжечок);
• спинной мозг;
• зрительный нерв (добавлен как отдельная зона в пересмотре 2024).

Для выполнения DIS обычно требуется наличие очагов как минимум в двух различных зонах. При этом принципиально важно, чтобы МРТ-картина не имела более вероятного альтернативного объяснения (например, сосудистого, метаболического или инфекционного).

Разнесение во времени (DIT): как доказывают активность в разные моменты

Разнесение во времени означает, что воспалительный процесс в ЦНС не является одномоментным. В 2025 году DIT может подтверждаться несколькими способами:

• одновременное наличие очагов с накоплением контраста и без накопления контраста на одном МРТ;
• появление новых очагов на контрольном МРТ по сравнению с предыдущим;
• поддерживающие признаки хронической активности (например, PRL) — в отдельных ситуациях;
• поддерживающие ликворные маркеры интратекального воспаления (например, κ-свободные лёгкие цепи) — при доступности и показаниях.

Таким образом, DIT может быть подтверждено без ожидания повторного клинического обострения, если имеются убедительные объективные данные и исключены альтернативы.

Главные нововведения 2024

Зрительный нерв как пятая зона поражения

Ранее для оценки DIS учитывали 4 типичные зоны: перивентрикулярно, юкстакортикально/кортикально, инфратенториально и спинной мозг. В версии 2024 зрительный нерв может рассматриваться как пятая зона.

Это особенно важно у пациентов, у которых зрительные симптомы были ведущими или ранними. При этом принцип остаётся прежним: должно быть исключено более вероятное объяснение поражения зрительного нерва (например, другие причины оптической нейропатии).

Что дают CVS, PRL и κ-свободные лёгкие цепи: почему это важно

Эти признаки не «ставят диагноз сами по себе», а повышают точность диагностики в сложных случаях, помогая отличить РС от заболеваний-«двойников».

Central Vein Sign (CVS)

CVS — признак, при котором в центре демиелинизирующего очага видна небольшая вена. Он повышает специфичность МРТ-диагностики, особенно при «пограничной» картине.

Paramagnetic Rim Lesions (PRL)

PRL — «ободковые» очаги, отражающие хронически активное воспаление. Они могут поддерживать идею длительности процесса и в отдельных случаях — DIT.

κ-свободные лёгкие цепи (kappa free light chains)

κ-свободные лёгкие цепи — количественный маркер интратекального иммунного ответа в ликворе. Рассматриваются как поддерживающий лабораторный показатель, если метод доступен и клинически уместен.

Радиологически изолированный синдром (RIS) и «нетипичные» ситуации

RIS — это ситуация, когда на МРТ есть изменения, похожие на РС, но нет типичных клинических эпизодов. В отдельных случаях обсуждаются диагностические рамки при строгом соблюдении критериев и исключении альтернатив.

Как уменьшают риск ошибочного диагноза

Ошибочный диагноз РС возможен при мигрени, сосудистых изменениях и других состояниях. Поэтому принципиальны клинический контекст, качество МРТ, динамика и исключение NMOSD/MOGAD при сомнениях.

Что это меняет для пациента

• В ряде случаев диагноз можно подтвердить раньше и быстрее обсудить лечение/наблюдение.
• Больше внимания к точности: дополнительные маркеры помогают снизить риск ошибки.
• Чётче границы с NMOSD и MOGAD — важно для выбора правильной терапии.

Частые вопросы

Источники

1. Montalban X, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurology. 2025;24:850–865. DOI: 10.1016/S1474-4422(25)00270-4 (PubMed: 40975101)
2. ECTRIMS / International Advisory Committee on Clinical Trials in MS. 2024 McDonald Criteria – Slide Deck. PDF
3. Cohen JA. 2024 revision of the McDonald diagnostic criteria for MS: Substantial and substantive changes. Multiple Sclerosis Journal. 2025;31(11):1269–1275. DOI: 10.1177/13524585251351860 (PubMed: 40652383)