MOGAD – מחלה הקשורה לנוגדנים נגד גליקופרוטאין של מיאלין אוליגודנדרוציטים

MOGAD היא מחלה דלקתית-אוטואימונית של מערכת העצבים המרכזית (CNS), המתאפיינת בנוכחות נוגדני IgG פתוגניים המכוונים נגד החלק החוץ-תאי של החלבון MOG הנמצא על פני המיאלין ועל קרומי האוליגודנדרוציטים. מדובר בישות קלינית נפרדת, שאינה טרשת נפוצה (MS) ואינה NMOSD הקשורה לנוגדני AQP4. למחלה זו מאפיינים ייחודיים מבחינת הפתוגנזה, התסמינים, תמונת ה-MRI והתגובה לטיפול.

פתוגנזה ומנגנונים אימונולוגיים

הנזק ברקמת ה-CNS מתרחש עקב פעילותם של נוגדני MOG-IgG וכן מנגנונים תאיים נוספים:

• נזק תלוי-משלים (CDC) – קישור הנוגדן ל-MOG מפעיל את מערכת המשלים ויוצר קומפלקס התקפה (MAC) הגורם לפגיעה במיאלין.
• ציטוטוקסיות מתווכת תאים (ADCC) – תאי NK ומקרופאגים מזהים את ה-Fc של הנוגדן ותוקפים את האוליגודנדרוציטים.
• דלקת מתווכת תאי T – תאי T מסוג CD4+ מזהים אפיטופים של MOG ומגבירים את התגובה הדלקתית.
• פגיעה באוליגודנדרוציטים ודמיאלינציה – בדרגות שונות של נזק אקסונלי ואף נמק ברקמה.

מודלים ניסיוניים של EAE מראים שנוגדני MOG הם פתוגניים באופן ישיר וגורמים לדפוס דמיאלינציה אופייני, השונה מזה של MS ומ-NMOSD.

הספקטרום הקליני של MOGAD

ל-MOGAD טווח ביטויים קליניים רחב אך מוגדר. ארבע הצגות עיקריות:

נויריטיס אופטית (Optic Neuritis)

• הביטוי הנפוץ ביותר במבוגרים.
• לעיתים קרובות דו-צדדי.
• כאב משמעותי בתנועות העיניים, ירידה בחדות הראייה ופגיעה בראיית צבעים.
• ב-MOGAD יש לעיתים מעורבות ארוכה של העצב ועד מעורבות סביב-עצבית (perineural enhancement).

מיאליטיס (Transverse Myelitis)

• יכולה להיות LETM (מעורבות ארוכה) או קצרה יותר.
• תסמינים: חולשה בגפיים, הפרעות תחושה, הפרעות בתפקוד שלפוחית ומעיים.
• החלמה במוגאד טובה יחסית לעומת NMOSD.

ADEM – אנצפלומיאליטיס חריף מפושט

• נפוץ בעיקר בילדים.
• התייצגות עם חום, שינויי הכרה, פרכוסים וחולשה רב-מוקדית.
• ב-MRI נגעים לבנים דו-צדדיים, מפוזרים, לעיתים עם מעורבות גרעיני בסיס וקליפה.

אנצפליטיס קורטיקלי

• התקפים, כאבי ראש ותסמינים קורטיקליים ממוקמים.
• לעיתים מופיע FLAMES – נגעים קורטיקליים היפראינטנסיים ב-FLAIR.

מבחינת מהלך המחלה:

• מהלך חד-פעמי (מונופאזי) – אירוע יחיד עם החלמה ארוכת טווח.
• מהלך התקפי-חוזר – התקפים של ON, מיאליטיס, ADEM או שילוב.

הסיכון להתקפים חוזרים גבוה יותר בנוכחות MOG-IgG מתמשכים.

אבחון MOGAD וקריטריונים בינלאומיים

בדיקת נוגדני MOG-IgG

האבחנה מבוססת על בדיקת CBA – Cell-Based Assay ייעודית לסרום (ולעתים ל-CSF):

• הבדיקה חייבת להתבצע במעבדה המתמחה ב-MOG.
• תוצאה חיובית משמעותית רק בהקשר קליני מתאים.

קריטריוני MOGAD של הפאנל הבינלאומי

הקריטריונים כוללים:

• אירוע דמיאלינטיבי אופייני (ON, מיאליטיס, ADEM, אנצפליטיס קורטיקלי).
• ממצאי MRI תואמים.
• נוכחות MOG-IgG בבדיקה תקפה.
• שלילת MS ו-AQP4-NMOSD.

מאפייני MRI

• ב-ON: פגיעה ארוכה בעצב הראייה, לעיתים סביב-עצבית.
• במיאליטיס: LETM, נפיחות בחוט השדרה.
• ב-ADEM: נגעים מרובים, דו-צדדיים, לא תחומים היטב.

אבחנה מבדלת

• MS (נגעים פריוונטריקולריים אופייניים, OCB חיובי).
• NMOSD עם AQP4-IgG.
• מחלות אוטואימוניות וזיהומיות אחרות.

טיפול בהתקפים חריפים

סטרואידים במינון גבוה (IVMP)

• 1 גרם מתיל-פרדניזולון ליום ל-3–5 ימים.
• בילדים: 20–30 מ״ג/ק״ג ליום.

פלזמה-פרזיס (PLEX)

מיועד ל:

• התקפים קשים.
• חוסר תגובה לסטרואידים.

IVIG (אימונוגלובולין תוך ורידי)

מנת 2 גרם/ק״ג ל-3–5 ימים

• יעיל בילדים וב-ADEM.
• חלופה טובה כאשר PLEX אינו אפשרי.

טיפול מניעתי (מניעת התקפים)

IVIG – הטיפול היעיל ביותר לפי מחקרים עדכניים

• ARR ≈ 0.13
• כ-72% ללא התקפים לאחר ≥6 חודשים
• בטיחות גבוהה

מיקופנולט (MMF)

• יעיל במיוחד בילדים (ARR ≈ 0.15).
• יעילות בינונית במבוגרים.

ריטוקסימאב

• מפחית התקפים אך פחות יעיל מ-IVIG.
• עלול לגרום לנויטרופניה מאוחרת.

אזתיופרין וסטרואידים במינון נמוך

אפשרויות משניות בשל תופעות לוואי.

תרופות ל-MS אינן יעילות ואף עלולות להזיק!

• אינטרפרון בטא
• פינגולימוד
• תרופות DMT אחרות

חשיבות התחלת טיפול מוקדם

מחקר MOGADOR2 הראה שהתחלה מוקדמת של טיפול מונע לאחר ההתקף הראשון מפחיתה באופן משמעותי את הסיכון להתקפים חוזרים ואת הנכות המצטברת.

טיפולים חדשניים: CAR-T ותאי T רגולטוריים

מצב נוכחי

CAR-T אינו טיפול מאושר למוגאד. אין מחקרים קליניים הוכחת יעילות.

נתונים פרה-קליניים

• CAR-Treg ספציפיים ל-MOG – מדכאים דלקת ב-EAE.
• CAR-T מסוג MHC-II – מכוונים לתאי T אוטוריאקטיביים.

מחקרים בבני אדם

• ניסוי CAR-T ב-NMOSD – בשלבים מוקדמים.
• ניסויי basket עשויים לכלול MOGAD – ללא תוצאות עדיין.

פרוגנוזה

• החלמה טובה יחסית ב-ON.
• סיכון נמוך יותר לנכות קשה לעומת NMOSD.
• מהלך מונופאזי בחלק מהחולים.
• במהלך התקפי – טיפול נכון מפחית התקדמות.

FAQ – שאלות נפוצות למטופלים

מה זה בעצם MOGAD?

מחלה אוטואימונית שבה מערכת החיסון תוקפת את המיאלין בגלל נוגדנים נגד החלבון MOG.

מהם התסמינים?

• ירידה בראייה וכאב בתנועות העיניים (נויריטיס אופטי)
• חולשה, תחושת נימול, הפרעות שתן וצואה (מיאליטיס)
• בילדים – ADEM: עייפות קשה, חום, בלבול
• פרכוסים כאשר המוח הקורטיקלי מעורב

כיצד מאבחנים?

• בדיקת דם לנוגדני MOG-IgG
• MRI של המוח/עצב הראייה/חוט השדרה
• בדיקה נוירולוגית מלאה
• שלילת MS ו-NMOSD

האם המחלה מסוכנת?

היא עלולה להיות משמעותית, אך לעיתים קרובות יש החלמה טובה אם הטיפול מתחיל מוקדם.

האם ראייה חוזרת לאחר ON?

ברוב המקרים – כן. הרבה יותר מאשר במחלות אחרות.

כיצד מטפלים בהתקף?

• סטרואידים במינון גבוה
• PLEX במקרים קשים
• IVIG במקרים נבחרים

האם צריך טיפול מניעתי?

בחולים עם סיכון להתקפים נוספים, כן. הטיפולים הנפוצים:

• IVIG
• מיקופנולט
• ריטוקסימאב

האם תרופות ל-MS עוזרות במוגאד?

לא. הן אינן יעילות ועלולות להזיק.

מה התחזית לטווח ארוך?

במקרים רבים – טובה. טיפול נכון מפחית התקפים ומאפשר תפקוד מלא.

האם CAR-T עוזר?

נכון ל-2025 – לא. זהו טיפול ניסיוני בלבד.