עישון בטרשת נפוצה (MS), NMSOD ו-MOGAD

עישון הוא אחד מגורמי הסיכון הניתנים לשינוי הבודדים לטרשת נפוצה (multiple sclerosis; MS) ולמחלות אוטואימוניות אחרות של מערכת העצבים המרכזית. ב-MS הוכח כי עישון מעלה את הסיכון להתפתחות המחלה, מאיץ הצטברות נכות ומקרב את המעבר לטרשת נפוצה משנית מתקדמת. ב-NMSOD (neuromyelitis optica spectrum disorder; להלן NMSOD) וב-MOGAD, על פי הנתונים העדכניים, העישון אינו מעלה את הסיכון להתפרצות המחלה, אך הוא מחמיר את ההחלמה מהתקפים ומקושר לרמת נכות גבוהה יותר.

חשוב להדגיש כי הפסקת עישון בכל שלב — החל מתסמונת מבודדת קלינית (clinically isolated syndrome; CIS) ועד MS או NMSOD/MOGAD ממושכים — קשורה להאטה בקצב ההתקדמות, ובחלק מן המטופלים לאחר מספר שנים הסיכון לנכות מתקרב לזה של מי שלא עישנו מעולם.

תוכן העניינים

• כיצד עישון משפיע על הסיכון להתפתחות MS
• השפעת העישון על מהלך המחלה, ההתקדמות והפרוגנוזה ב-MS
• מנגנוני ההשפעה של עשן הטבק על מערכת החיסון וה-CNS
• עישון פסיבי, משך חשיפה וגורמים נוספים
• עישון ב-NMSOD ו-MOGAD
• סיגריות אלקטרוניות, וייפים וטבק מחומם
• מה נותנת הפסקת עישון ב-MS, NMSOD ו-MOGAD
• כיצד ניתן להפסיק לעשן (בקצרה)
• עיקרי הדברים למטופל
• רשימת מקורות

כיצד עישון משפיע על הסיכון להתפתחות טרשת נפוצה

עישון נחשב לגורם סיכון סביבתי מובהק להתפתחות MS. מטא-אנליזות גדולות מראות כי הסיכון לפתח MS אצל מעשנים גבוה בערך פי 1.5 בהשוואה למי שלא עישנו מעולם, עם קשר ברור של "מינון–תגובה": ככל שמשך העישון ועצמתו גדולים יותר, כך גדל הסיכון.

לפי הערכות מודרניות, לפחות 13 % ממקרי ה-MS היו יכולים להימנע אילו ניתן היה למנוע לחלוטין חשיפה לעשן טבק (עישון אקטיבי ופסיבי). זהו תרומה משמעותית מאוד של גורם סיכון אחד למחלה נוירולוגית כרונית.

נקודה חשובה נוספת: הסיכון מוגבר לא רק אצל מעשנים פעילים, אלא גם אצל אנשים שנחשפים לאורך זמן לעישון פסיבי. מחקרים מראים כי חיים או עבודה בסביבה שבה יש עשן טבק קבוע מעלים גם הם את ההסתברות ל-MS.

מדוע עישון מעלה את הסיכון ל-MS?

ההשערות המרכזיות כוללות:

• שאיפה של תוצרי בעירה רעילים של טבק, הגורמים לדלקת כרונית בריאות ומפעילים תגובה חיסונית מערכתית;
• הפעלה של מערכת החיסון המולדת והנרכשת והטייה לכיוון תגובה פרו-דלקתית מסוג T-helper ו-B-cells;
• פגיעה באנדותל כלי הדם והחלשת שלמות מחסום הדם-מוח (blood–brain barrier), מה שמקל על חדירת תאי חיסון ל-CNS;
• שינויים אפיגנטיים (בעיקר שינויים במתילציה של DNA) שמגיבים עם גורמי סיכון גנטיים ל-MS (אללים של HLA ועוד).

בסך הכול, מנגנונים אלו הופכים את מערכת החיסון ל"נוטה יותר" לתגובה אוטואימונית נגד המיאלין אצל אנשים עם נטייה גנטית.

השפעת העישון על מהלך המחלה, ההתקדמות והפרוגנוזה ב-MS

אצל מטופלים שכבר אובחנו עם MS, העישון קשור לא רק לפעילות מחלה גבוהה יותר, אלא גם ל הצטברות מהירה יותר של נכות ומעבר מוקדם יותר ל-MS משנית מתקדמת.

• יותר התקפים ויותר נגעים ב-MRI (נגעים חדשים או מוגדלים, יותר נגעים עם האדרה).
• מעבר מהיר יותר מ-CIS ל-MS מוגדרת קלינית.
• מעבר מוקדם יותר לפאזה משנית מתקדמת והגעה מהירה יותר לערכי סף של EDSS (למשל 4.0 ו-6.0 נקודות).
• אטרופיה מוחית בולטת יותר והשפעה נוירודגנרטיבית-ווסקולרית משמעותית יותר על רקמת המוח.

במחקרי עוקבה גדולים הודגם כי מעשנים פעילים מגיעים לדרגות נכות משמעותיות מהר יותר ממי שלא עישנו מעולם, בעוד אלה שהפסיקו לעשן נמצאים בין שתי הקבוצות.

השפעת העישון על יעילות הטיפול ב-MS

קיימים נתונים המצביעים על כך שעישון יכול להפחית את היעילות של תרופות המשנות את מהלך המחלה. לדוגמה, אצל מעשנים הנוטלים natalizumab נמצאה שכיחות גבוהה יותר של נוגדנים מנטרלים נגד התרופה.

עישון קשור גם לתגובה פחות טובה לאינטרפרונים בטא, ובנוסף מחמיר את פרופיל הסיכון הקרדיו-וסקולרי (יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת), שהוא גורם חשוב בפרוגנוזה ארוכת טווח של MS.

מנגנוני ההשפעה של עשן הטבק על מערכת החיסון וה-CNS

עשן טבק מכיל אלפי חומרים כימיים, כולל ניקוטין, תחמוצות חנקן, פחמן חד-חמצני, רדיקלים חופשיים ומתכות כבדות. ההשפעה שלהם מרובת מרכיבים:

1. הפעלה חיסונית ונוירו-דלקת

• הפעלה של מערכת החיסון המולדת (מאקרופגים, תאי דנדריטים, נויטרופילים);
• הטייה לתגובת Th1/Th17 וייצור מוגבר של ציטוקינים פרו-דלקתיים (כגון IL-6, TNF-α ועוד);
• הגברת פעילות B-cells וייצור נוגדנים;
• הגדלת חדירות מחסום הדם-מוח וחדירה נוחה יותר של לימפוציטים פעילים לרקמת המוח וחוט השדרה.

2. סטרס חמצוני ופגיעה נוירונלית

• עלייה בייצור רדיקלים חופשיים וצורות חמצן תגובתיות (ROS);
• פגיעה במיטוכונדריות והפרעה למטבוליזם האנרגטי של נוירונים;
• רגישות מוגברת של אקסונים דמיֵלינִיים והאצת תהליכי נוירודגנרציה.

3. שינויים אפיגנטיים

מחקר רחב הראה שעישון גורם לשינויים נרחבים במתילציה של DNA אצל מטופלים עם MS, כאשר עוצמת השינויים עולה ככל שעומס העישון גבוה יותר, וחלקם הפיכים לאחר הפסקת עישון. אזורים הקשורים לוויסות חיסוני ולגנים של סיכון ל-MS (כגון AHRR ומערכת ה-HLA) מושפעים במיוחד.

עישון פסיבי, משך חשיפה וגורמים נוספים

עישון פסיבי (חיים או עבודה בסביבה שבה קיים עשן טבק באופן קבוע) קשור גם הוא לעלייה בסיכון ל-MS וככל הנראה גם למהלך מחלה חמור יותר.

פרמטרים חשובים נוספים:

• משך העישון — ככל שהוא ארוך יותר, כך גדל הסיכון המצטבר להתפתחות MS ולהתקדמות המחלה;
• גיל התחלת העישון — התחלה בגיל צעיר (מתבגר) נחשבת בלתי מיטיבה במיוחד מבחינת סיכון אוטואימוני;
• סוג המוצר — סיגריות, סיגרים, נרגילה, גלגולים ועוד מכילים פרופילים שונים של רעלנים, אך אין הוכחה לקיומו של "סוג בטוח".

נכון להיום אין רמת עישון בטוחה עבור מטופלים עם MS: גם "סיגריות בודדות" או "רק באירועים" מצטברות לאורך השנים לעומס משמעותי על מערכת החיסון והמערכת הקרדיו-וסקולרית.

עישון ב-NMSOD ו-MOGAD

ב-NMSOD וב-MOGAD התמונה שונה במידת-מה מזו של MS.

סיכון להתפרצות המחלה

הנתונים הקיימים כיום אינם מראים עלייה מובהקת בסיכון להתפתחות NMSOD אצל מעשנים לעומת לא-מעשנים, בניגוד לקשר הברור בין עישון לסיכון ל-MS. באופן דומה, עבור MOGAD אין כיום ראיות משכנעות לכך שעישון מעלה את השכיחות; הספרות מתמקדת בעיקר בהשפעת העישון על מהלך המחלה והתאוששות מהתקפים.

השפעה על תוצאות התקפים ונכות

מחקרי עוקבה רב-מרכזיים עדכניים הראו כי עישון פעיל קשור לתוצאות גרועות יותר של התקפים ולרמת נכות גבוהה יותר הן ב-NMSOD חיובי ל-AQP4 והן ב-MOGAD:

• ב-MOGAD, מעשנים פעילים היו בעלי סיכוי גבוה פי כ-3 לנכות שאריתית לאחר ההתקף הראשון והפרק הראשון של נויריטיס אופטית, בהשוואה למי שלא עישנו;
• ב-NMSOD חיובי ל-AQP4 הסיכון לנכות לאחר ההתקף הראשון היה גבוה אף יותר — יחס סיכויים של כ-7.5 עבור מעשנים פעילים;
• אצל מעשנים נצפתה בתדירות גבוהה יותר היעלמות חלקית בלבד של נגעים ב-MRI, כאשר אי-היעלמות מלאה של הנגעים קשורה באופן ברור להחלמה קלינית פחות טובה.

מכאן שגם אם העישון אינו מעלה את הסיכון הראשוני להתפתחות NMSOD או MOGAD, הוא מחמיר באופן ניכר את תוצאות ההתקפים ואת הפרוגנוזה ארוכת הטווח. לכן הפסקת עישון חשובה במידה דומה ל-MS.

סיגריות אלקטרוניות, וייפים וטבק מחומם: האם יש אלטרנטיבה "בטוחה"?

סיגריות אלקטרוניות ומכשירי חימום טבק משווקים לעיתים קרובות כחלופה "קלה יותר" או "פחות מזיקה". עם זאת, הנתונים לגבי מטופלים עם MS, NMSOD ו-MOGAD מועטים מאוד. רוב המחקרים מתייחסים לאוכלוסייה הכללית ולמודלים ניסויים.

בעבודות ניסוייות הודגם כי אירוסול של סיגריות אלקטרוניות יכול לפגוע באנדותל כלי הדם ולהחליש את מחסום הדם-מוח, להגביר נוירו-דלקת ולהוביל לפגיעה קוגניטיבית בבעלי חיים. רכיבים מסוימים (כגון אקרולאין וחומרי טעם וריח) גורמים לדלקת ריאתית ועלולים, באופן תאורטי, להעצים תגובה אוטואימונית.

סקירות גדולות על מחסומי הגנה בגוף מסכמות כי וייפים אינם "חסרי נזק": הם עלולים לגרום לדיספונקציה אנדותליאלית, להפריע למחסומי ריאה ולהגביר, ככל הנראה, תהליכי נוירו-דלקת.

ארגונים מקצועיים (כולל אגודות טרשת נפוצה לאומיות) מדגישים: סיגריות אלקטרוניות יכולות להיחשב לכל היותר ככלי זמני בדרך להפסקת ניקוטין מלאה, במקרים שבהם שיטות אחרות אינן יעילות. העדפה ניתנת לשיטות מבוססות הראיות — טיפול תחליפי ניקוטין (מדבקות, מסטיקים וכדומה) ותוכניות התנהגותיות — ולא למעבר ממושך לשימוש בוייפ.

לסיכום, עבור מטופלים עם MS, NMSOD ו-MOGAD המטרה צריכה להיות הפסקה מלאה של שימוש בטבק ובניקוטין. אם נעשה שימוש בסיגריה אלקטרונית, רצוי שזו תהיה תחנת ביניים קצרה כחלק מתוכנית מובנית להפסקת עישון, בהנחיית רופא.

מה נותנת הפסקת עישון ב-MS, NMSOD ו-MOGAD

החדשות הטובות הן שההשפעה של הפסקת עישון ב-MS ובמחלות דה-מיילינציה אחרות ניתנת למדידה.

MS: האטת התקדמות והתקרבות לפרופיל של לא-מעשנים

• מחקרי עוקבה הראו כי לאחר הפסקת עישון קצב הצטברות הנכות יורד, ועם הזמן (לאחר כ-5–10 שנים) הסיכון להגיע לערכי סף של EDSS מתקרב לזה של מי שלא עישנו מעולם.
• במחקרים מסוימים נמצא כי כל שנה ללא עישון קשורה לירידה נוספת בסיכון להחמרה במדד הנכות.
• הפסקת עישון נקשרה גם לירידה בפעילות המחלה מבחינה קלינית וב-MRI, במיוחד בשילוב טיפול משולב ויעיל המשנה את מהלך המחלה.

חשוב להדגיש כי ללא קשר לשלב ה-MS (CIS, שלב התקפי-הפוגתי מוקדם, או טרשת נפוצה משנית מתקדמת), תמיד עדיף להפסיק לעשן מאשר להמשיך: בכל רמת נכות התחלתית, עקומת ההחמרה העתידית הופכת מתונה יותר לאחר הפסקת עישון.

NMSOD ו-MOGAD

מחקרים ארוכי טווח הבוחנים באופן ישיר את השפעת הפסקת עישון על הפרוגנוזה של NMSOD ו-MOGAD עדיין מוגבלים. עם זאת, כבר כיום ברור כי:

• אצל מעשנים פעילים הסיכון לנכות שאריתית לאחר התקפים גבוה יותר והנגעים ב-MRI נוטים להיעלם פחות טוב;
• בהסתמך על נתונים אלה ועל ההבנה הכללית לגבי השפעת הטבק על מערכת החיסון וכלי הדם, ניתן להניח באופן סביר שהפסקת עישון צפויה לשפר את הפרוגנוזה, גם אם הגודל המדויק של האפקט עדיין אינו מוגדר היטב במחקרי אורך.

לעת עתה ההמלצה ברורה: מטופלים עם NMSOD ו-MOGAD צריכים להיחשב קבוצת יעד מרכזית להתערבות אקטיבית להפסקת עישון, בדומה למטופלים עם MS.

כיצד ניתן להפסיק לעשן: גישות עיקריות (בקצרה)

אסטרטגיות הפסקת עישון אצל מטופלים עם MS ומחלות דה-מיילינציה אחרות דומות ברובן להנחיות הכלליות, אך יש להתחשב בתסמינים הייחודיים (עייפות, דיכאון, קושי קוגניטיבי).

• שיחה עם נוירולוג — הערכת פעילות המחלה (MS/NMSOD/MOGAD), מחלות נלוות, תרופות קבועות ואפשרות לאינטראקציות.
• טיפול תחליפי ניקוטין (מדבקות, מסטיקים, תרסיסים וכו') — מסייע להפחתת תסמיני גמילה.
• תרופות ייעודיות להפסקת עישון (כגון varenicline, bupropion) — ניתנות על ידי רופא תוך התייחסות למצב הנוירולוגי והנפשי.
• תמיכה התנהגותית — ייעוץ אישי או קבוצתי, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, תוכניות עזרה-עצמית ואפליקציות.
• התמודדות עם סטרס ומצב רוח — ניהול מתח, טיפול בדיכאון וחרדה; בחולים עם MS/NMSOD/MOGAD זה חשוב במיוחד, משום שסטרס ודיכאון עצמם יכולים להשפיע לרעה על מהלך המחלה.
• שמירה על משקל גוף ופעילות גופנית מותאמת — פעילות גופנית מתונה מסייעת הן בהפסקת עישון והן בשיפור ההרגשה הכללית.

העיקרון המרכזי הוא תכנית מותאמת אישית, המתחשבת במצב הנוירולוגי, בקשיים הקוגניטיביים ובמצבו האישי של המטופל.

עיקרי הדברים למטופל

• עישון מעלה את הסיכון להתפתחות MS ומאיץ את התקדמות המחלה אצל מי שכבר אובחנו.
• ב-NMSOD ו-MOGAD העישון, לפי הנתונים הנוכחיים, אינו מעלה את הסיכון להתפרצות המחלה, אך מחמיר את ההחלמה מהתקפים ומעלה את רמת הנכות.
• עישון מגביר נוירו-דלקת, פוגע במחסום הדם-מוח וגורם לשינויים אפיגנטיים שבאינטראקציה עם גורמי סיכון גנטיים תורמים להחמרת התהליך האוטואימוני.
• הפסקת עישון בכל שלב היא אחד הצעדים היעילים והנגישים ביותר לשיפור הפרוגנוזה ארוכת הטווח.
• סיגריות אלקטרוניות ווייפים אינם חלופה בטוחה; ניתן לשקול אותם רק ככלי זמני בדרך להפסקת ניקוטין מלאה.
• הגישה האופטימלית כוללת שילוב בין טיפול תרופתי, תמיכה התנהגותית ושינוי אורח חיים.

רשימת מקורות

1. Poorolajal J, Bahrami M, Karami M, Hooshmand E. Effect of Smoking on Multiple Sclerosis: A Meta-Analysis. J Public Health (Oxf). 2017;39(2):312–320. doi.org/10.1093/pubmed/fdw030
2. Zhang P, Wang R, Li Z, et al. The Risk of Smoking on Multiple Sclerosis: A Meta-Analysis Based on 20,626 Cases From Case-Control and Cohort Studies. PeerJ. 2016;4:e1797. doi.org/10.7717/peerj.1797
3. Manouchehrinia A, Huang J, Hillert J, et al. Smoking Attributable Risk in Multiple Sclerosis. Front Immunol. 2022;13:840158. doi.org/10.3389/fimmu.2022.840158
4. Arneth B. Multiple Sclerosis and Smoking. Am J Med. 2020;133(7):783–788. doi.org/10.1016/j.amjmed.2020.03.008
5. Rosso M, Chitnis T. Association Between Cigarette Smoking and Multiple Sclerosis: A Review. JAMA Neurol. 2020;77(2):245–253. doi.org/10.1001/jamaneurol.2019.4271
6. Manouchehrinia A, Tench CR, Maxted J, et al. Tobacco Smoking and Disability Progression in Multiple Sclerosis: United Kingdom Cohort Study. Brain. 2013;136(7):2298–2304. doi.org/10.1093/brain/awt139
7. Rodgers J, Friede T, Vonberg FW, et al. The Impact of Smoking Cessation on Multiple Sclerosis Disease Progression. Brain. 2022;145(4):1368–1378. doi.org/10.1093/brain/awab385
8. Tanasescu R, Constantinescu CS, Tench CR, Manouchehrinia A. Smoking Cessation and the Reduction of Disability Progression in Multiple Sclerosis: A Cohort Study. Nicotine Tob Res. 2018;20(5):589–595. doi.org/10.1093/ntr/ntx084
9. Marabita F, Almgren M, Sjöholm LK, et al. Smoking Induces DNA Methylation Changes in Multiple Sclerosis Patients With Exposure-Response Relationship. Sci Rep. 2017;7(1):14589. doi.org/10.1038/s41598-017-14788-w
10. Alrouji M, Manouchehrinia A, Gran B, Constantinescu CS. Effects of Cigarette Smoke on Immunity, Neuroinflammation and Multiple Sclerosis. J Neuroimmunol. 2019;329:24–34. doi.org/10.1016/j.jneuroim.2018.10.004
11. Polick CS, Rubenstein D, Shah S, et al. Addressing Smoking in Persons With Multiple Sclerosis: State of the Science and Need for a Targeted Intervention. Nicotine Tob Res. 2024;26(2):250–252. doi.org/10.1093/ntr/ntad159
12. Yang TT, Yin H, Liu PJ, et al. A Preliminary Study of Association of Cigarette Smoking With Risk of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. Medicine (Baltimore). 2021;100(37):e27234. doi.org/10.1097/MD.0000000000027234
13. Chan F, Berhanu D, Samadzadeh S, et al. Smoking Status and Vascular Risk Factors as Predictors of Disability in AQP4-NMOSD and MOGAD. Mult Scler. 2025;31(6):658–667. doi.org/10.1177/13524585251325069
14. Berhanu D, Leal Rato M, Messina S, et al. The Effect of Smoking on MRI Lesion Resolution in NMOSD-AQP4 and MOGAD. Mult Scler. 2023;29(10):1250–1256. doi.org/10.1177/13524585231188485
15. Heldt NA, Seliga A, Winfield M, et al. Electronic Cigarette Exposure Disrupts Blood-Brain Barrier Integrity and Promotes Neuroinflammation. Brain Behav Immun. 2020;88:363–380. doi.org/10.1016/j.bbi.2020.03.034