Made on
Tilda
טרשת נפוצה משנית-מתקדמת היא שלב במחלה שבו, לאחר תקופה של מהלך התקפי, מתחילה להיות דומיננטית החמרה הדרגתית ומתמשכת בתפקוד הנוירולוגי. ההתקדמות יכולה להתרחש גם ללא התקפים חדשים וללא נגעים חדשים עם האדרת גדוליניום ב-MRI.
כיום המעבר ל-SPMS אינו נתפס כשינוי חד ממחלה אחת לאחרת, אלא כתהליך הדרגתי שבו משתנה היחס בין דלקת, פגיעה נוירואקסונלית ויכולת מערכת העצבים לפצות על הנזק. זיהוי מוקדם של ההתקדמות חשוב, משום שהטיפול ב-SPMS פעיל שונה מהגישה למחלה המתקדמת ללא הישנויות לאחרונה.
המעבר ל-SPMS הוא בדרך כלל הדרגתי. לרוב אין תאריך אחד שבו ניתן לומר: "מכאן התחיל SPMS".
PIRA — progression independent of relapse activity — מתארת הצטברות של נכות שאינה קשורה ישירות להתקף קליני.
PIRA אינה מתחילה רק לאחר אבחנה רשמית של SPMS. היא יכולה להופיע כבר במהלך טרשת נפוצה התקפית ובהדרגה להפוך למנגנון חשוב יותר של הצטברות נכות לטווח ארוך.
אין אירועים דלקתיים חדשים וברורים, אך התפקוד הנוירולוגי ממשיך לרדת בהדרגה.
MRI רגיל יעיל מאוד בזיהוי פעילות דלקתית מוקדית חדשה, אך אינו משקף באופן מלא פגיעה כרונית ודיפוזית.
חשוב לעקוב לאורך זמן אחר הליכה, תפקוד הידיים, שיווי משקל ופעילות יומיומית.
אין בדיקת דם, סמן MRI או בדיקה יחידה שמאשרים SPMS. האבחנה היא בעיקר קלינית ומבוססת על שינוי אובייקטיבי לאורך זמן.
חשוב להעריך בנפרד שני תהליכים: פעילות דלקתית ו-התקדמות של הנכות.
קיימים סימנים לפעילות דלקתית מתמשכת: התקפים קליניים ו/או פעילות חדשה ב-MRI.
במצב כזה לטיפול משנה-מהלך בעל השפעה אנטי-דלקתית יש תפקיד חשוב במיוחד.
ייתכן שלא יהיו התקפים חדשים, אך הנכות ממשיכה להצטבר בהדרגה.
זו האוכלוסייה שנבדקה במחקר HERCULES עם tolebrutinib, ששינה את התמונה הטיפולית בשנת 2026.
אי אפשר לתאר טרשת נפוצה מתקדמת רק כמצב שבו "הדלקת נעלמת והניוון מתחיל". שני התהליכים יכולים להתקיים יחד, אך אופי הדלקת משתנה עם הזמן.
חלק מהתהליך הדלקתי הופך ל-compartmentalized בתוך מערכת העצבים המרכזית ופחות מתבטא כהתקפים רגילים.
מיקרוגליה ותאים נוספים של מערכת החיסון המולדת תורמים לנוירודלקת כרונית.
פגיעה באקסונים וברשתות נוירונליות מפחיתה בהדרגה את הרזרבה התפקודית של מערכת העצבים.
חלק מהנגעים ממשיכים להתרחב באיטיות ויכולים להראות paramagnetic rim.
היכולת לשקם מיאלין שנפגע ולפצות על נזק קודם פוחתת עם הזמן.
עם הגיל, יכולת המוח לפצות על הנזק שהצטבר הולכת ויורדת.
ב-SPMS לא מספיק להמשיך אוטומטית את הטיפול שניתן בשלב ההתקפי. צריך להעריך מחדש האם קיימת עדיין פעילות דלקתית, באיזה קצב התפקוד מחמיר והאם הטיפול הנוכחי עדיין מתאים לפנוטיפ המחלה.
| מצב קליני | המטרה העיקרית | מה ניתן לשקול |
|---|---|---|
| SPMS עם התקפים ו/או פעילות ב-MRI | לשלוט ככל האפשר בפעילות הדלקתית המתמשכת. | טיפול משנה-מהלך לפי הטיפול הקודם, פעילות המחלה, גיל ופרופיל בטיחות אישי. |
| SPMS פעיל | להפחית פעילות דלקתית ואת הסיכון להמשך הצטברות נכות. | בהתאם להתוויות המקומיות, ניתן לשקול siponimod וטיפולים נוספים המאושרים לצורות פעילות או התקפיות של טרשת נפוצה. |
| SPMS ללא הישנויות לאחרונה | להשפיע על התקדמות שמתרחשת מחוץ להתקפים. | באיחוד האירופי, tolebrutinib הפך בשנת 2026 לאפשרות טיפולית עבור קבוצה מוגדרת של מטופלים. |
| נכות מתקדמת | לשמר ככל האפשר תפקוד, בטיחות ועצמאות. | טיפול משנה-מהלך, שיקום, טיפול בספסטיות, כאב, הפרעות הליכה, תסמיני שלפוחית ובעיות תפקודיות נוספות. |
Siponimod נבדק באופן ייעודי במחקר Phase III הגדול EXPAND בחולים עם SPMS. הטיפול הפחית את הסיכון להתקדמות מאומתת של הנכות, ומעקב ארוך טווח תמך בהמשך האפקט הטיפולי.
במערכות רגולטוריות רבות, השימוש בו קשור בעיקר ל-SPMS פעיל. לפני התחלת הטיפול יש להעריך התוויות נגד וגורמי סיכון אישיים, כולל genotype של CYP2C9.
ד״ר לידיה פרחובה היא שותפה לפרסום משנת 2022 שתיאר את הניסיון הרוסי הראשון בשימוש ב-siponimod ב-real-world clinical practice.
כאשר ממשיכים התקפים או מופיעה פעילות חדשה ב-MRI, טיפולים מודרניים המאושרים לצורות פעילות או התקפיות של טרשת נפוצה יכולים להישאר רלוונטיים.
לכן השאלה החשובה בדרך כלל אינה "איזו תרופה מיועדת ל-SPMS?", אלא איזה מנגנון של המחלה דומיננטי אצל המטופל המסוים כיום?
Tolebrutinib הוא מעכב פומי של Bruton’s tyrosine kinase — BTK, החודר למערכת העצבים המרכזית. הוא משפיע הן על תאי B והן על תאים מהשורה המיאלואידית, כולל מיקרוגליה, ולכן יש עניין מיוחד ביכולת שלו להשפיע על דלקת כרונית בתוך מערכת העצבים המרכזית.
במחקר HERCULES השתתפו 1,131 מטופלים עם SPMS ללא הישנויות. Tolebrutinib הפחית את הסיכון להתקדמות נכות מאומתת למשך 6 חודשים בהשוואה לפלצבו.
ב-19 ביוני 2026 ניתן באיחוד האירופי אישור שיווק ל- Cenrifki (tolebrutinib).
ההתוויה האירופית היא למבוגרים עם טרשת נפוצה משנית-מתקדמת שלא חוו הישנויות במהלך השנתיים הקודמות .
זהו שינוי משמעותי, משום שבעבר רוב הטיפולים משנה-המהלך היו יעילים יותר נגד פעילות דלקתית מוקדית מאשר נגד התקדמות ללא התקפים.
אישור אירופי אינו אומר שהתרופה זמינה אוטומטית בישראל. יש לבדוק בנפרד את הסטטוס הרגולטורי בישראל, כיסוי קופות החולים והזמינות בפועל.
בטרשת נפוצה מתקדמת, הצלחת הטיפול אינה נמדדת רק לפי MRI או לפי הטיפול משנה-המהלך. חשוב לא פחות לשמר הליכה, תפקוד הידיים, בטיחות ועצמאות.
חולשה, ספסטיות, foot drop, הפרעת תחושה, שיווי משקל ירוד ועייפות יכולים להשפיע יחד.
הטיפול יכול לשלב פעילות גופנית, תרופות וטיפול ממוקד בבוטולינום טוקסין בהתאם לדפוס הספסטיות.
יש לשקול הפרעות שינה, דיכאון, זיהומים, אנמיה, תופעות לוואי של תרופות ורגישות לחום.
בהתאם לדפוס החולשה, ניתן לשקול AFO, אורתזות דינמיות או functional electrical stimulation.
הכאב יכול להיות נוירופתי, קשור לספסטיות, להפרעת הליכה או לתסמונות ספציפיות כגון trigeminal neuralgia.
הפרעות במתן שתן, תפקוד מיני ותפקוד המעי עלולות להשפיע מאוד על איכות החיים ומצריכות הערכה וטיפול.
המעקב ב-SPMS צריך להיות רחב יותר מהשאלה: "האם יש נגעים חדשים ב-MRI?"
הערכה חוזרת של EDSS, מהירות הליכה, תפקוד הידיים ומדדים נוספים יכולה לזהות שינוי הדרגתי מוקדם יותר.
MRI חשוב לזיהוי פעילות דלקתית מוקדית חדשה, אך MRI רגיל ויציב אינו שולל התקדמות.
NfL עשוי לספק מידע על פגיעה נוירואקסונלית, בעוד GFAP נחקר יותר ויותר כסמן הקשור לביולוגיה של התקדמות.
אי אפשר למנוע לחלוטין התקדמות, אך הנתונים המודרניים מצביעים על כך ששליטה מוקדמת ויעילה בפעילות הדלקתית חשובה לפרוגנוזה לטווח ארוך.
מחקרים תצפיתיים הראו שמטופלים שקיבלו מוקדם יותר טיפול יעיל יותר עברו בממוצע ל-SPMS בתדירות נמוכה יותר או לאחר זמן ארוך יותר בהשוואה למטופלים עם שליטה לא מספקת במחלה לאורך זמן.
אין פירוש הדבר שכל מטופל צריך לקבל את הטיפול האינטנסיבי ביותר. יש להתאים את עוצמת הטיפול לסיכון של המחלה, לגיל, למחלות רקע ולפרופיל הבטיחות.
להשוות שינויים בתפקוד, ממצאים נוירולוגיים, התקפים קודמים ו-MRI לאורך זמן.
לשלול זיהום, ירידה בכושר, רגישות לחום, הפרעות שינה, אנמיה וגורמים הפיכים אחרים.
לבדוק האם עדיין קיימים התקפים או פעילות חדשה ב-MRI, או שההתקדמות הפכה למנגנון הדומיננטי.
להעריך האם הטיפול הנוכחי עדיין מתאים לפנוטיפ המחלה ולפרופיל הסיכון האישי.
לבחון siponimod, טיפולים ל-SPMS פעיל וגישות חדשות להתקדמות ללא הישנויות לאחרונה.
לקבוע סדרי עדיפויות לטיפול בהליכה, ספסטיות, עייפות, כאב, הפרעות בשלפוחית ותסמינים נוספים.
הייעוץ יכול להיות שימושי במיוחד כאשר ההליכה או תפקוד נוירולוגי אחר מחמירים בהדרגה ללא התקפים, כאשר עולה חשד למעבר ל-SPMS, או כאשר יש צורך להעריך מחדש את הטיפול לאור האפשרויות הטיפוליות החדשות.
European Medicines Agency. Cenrifki (tolebrutinib). Marketing authorization issued 19 June 2026. Indication: adults with SPMS without relapses during the previous two years.