Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз — это стадия заболевания, при которой после периода рецидивирующего течения начинает преобладать постепенное устойчивое ухудшение неврологических функций. Оно может происходить даже без новых обострений и без появления контрастируемых очагов на МРТ.

Сегодня переход к ВПРС рассматривают не как резкую смену одной болезни другой, а как постепенное изменение соотношения воспаления, нейроаксонального повреждения и компенсаторных возможностей нервной системы. Раннее распознавание прогрессирования важно, потому что тактика лечения активного и не-рецидивирующего ВПРС различается.

Записаться на консультацию Как распознать ВПРС

Главный признак ВПРС — не наличие нового очага на МРТ, а подтверждённое ухудшение функции во времени. Например, постепенно сокращается дистанция ходьбы, усиливается слабость или спастичность, ухудшается равновесие или работа рук, хотя явных обострений может не быть.

Раннее распознавание

Когда стоит заподозрить переход к вторично-прогрессирующему РС

Переход к SPMS часто происходит постепенно. Обычно нет одной даты, после которой можно сказать: «с этого дня начался ВПРС».

Расстояние, которое пациент может пройти без остановки, постепенно сокращается в течение месяцев.

Всё труднее подниматься по лестнице, вставать со стула или долго находиться на ногах.

Усиливается слабость одной или обеих ног, хотя нового явного обострения не было.

Постепенно ухудшаются равновесие, координация или увеличивается число падений.

Становится труднее выполнять мелкие движения руками, писать, застёгивать пуговицы или пользоваться приборами.

Увеличивается спастичность, и это начинает сильнее ограничивать движение.

МРТ кажется «стабильной», но объективная функция постепенно ухудшается.

Возникает вопрос, соответствует ли текущая терапия уже изменившейся биологии заболевания.

Современная концепция

PIRA: почему состояние ухудшается без обострений

PIRA — progression independent of relapse activity — означает накопление инвалидизации, которое не связано непосредственно с клиническим обострением.

Сегодня известно, что PIRA начинается не только после формального перехода к ВПРС. Она может появляться ещё на рецидивирующей стадии и со временем становиться всё более заметным источником накопления неврологического дефицита.

Нет обострений

Пациент не переносит типичных новых воспалительных атак, но функция постепенно снижается.

МРТ может быть спокойной

Стандартное МРТ хорошо выявляет новую очаговую воспалительную активность, но не отражает полностью хроническое диффузное повреждение.

Функция меняется

Именно динамика ходьбы, функции рук, равновесия и повседневной активности становится особенно важной.

PIRA не является синонимом ВПРС. Она может возникать раньше. ВПРС — это клинически распознаваемая фаза, в которой устойчивое прогрессирование становится существенной характеристикой течения заболевания.

Диагностика

Как устанавливают диагноз ВПРС

Специального анализа крови, МРТ-признака или единственного теста, который подтверждает SPMS, не существует. Диагноз в первую очередь клинический и основывается на объективной динамике во времени.

Сравнить функцию пациента во времени Важно понять, что реально изменилось за последние 6–12 месяцев: ходьба, работа рук, равновесие, способность выполнять бытовые и профессиональные задачи.

Подтвердить изменения неврологически Используется повторный неврологический осмотр, EDSS и более чувствительные функциональные тесты.

Объективно оценить ходьбу и руки В зависимости от ситуации могут использоваться Timed 25-Foot Walk, 9-Hole Peg Test, тесты равновесия и другие количественные показатели.

Оценить МРТ-активность МРТ помогает определить, сохраняется ли новая воспалительная активность, даже если прогрессирование происходит независимо от неё.

Исключить обратимые причины ухудшения Инфекция, перегрев, анемия, нарушения сна, депрессия, побочные эффекты лекарств, выраженная декондиция и сопутствующая ортопедическая или спинальная патология могут имитировать прогрессирование.

Оценить, связано ли ухудшение с обострениями Это необходимо для различения relapse-associated worsening и прогрессирования, происходящего независимо от рецидивов.

Проблема SPMS: переход часто распознаётся с опозданием, потому что небольшие функциональные изменения сначала объясняют возрастом, усталостью, последствиями старых обострений или снижением физической активности.

Фенотип заболевания

Активный и не-рецидивирующий ВПРС — это не одно и то же

Для выбора терапии принципиально важно оценивать два процесса отдельно: воспалительную активность и прогрессирование инвалидизации.

Активный SPMS

Есть признаки продолжающегося воспаления: клинические обострения и/или новая активность на МРТ.

В такой ситуации сохраняется важная роль противовоспалительной болезнь-модифицирующей терапии.

SPMS без рецидивов

Новых рецидивов может не быть, при этом инвалидизация продолжает постепенно нарастать.

Именно для такой популяции был проведён HERCULES с tolebrutinib, что существенно изменило терапевтическую картину в 2026 году.

«Неактивный» не означает «болезнь остановилась». Это может означать отсутствие традиционных признаков очагового воспаления при продолжающейся прогрессирующей биологии заболевания.

Биология прогрессирования

Почему при ВПРС заболевание может прогрессировать

Прогрессирующий РС нельзя свести только к «исчезновению воспаления и появлению нейродегенерации». Оба процесса могут сосуществовать, но характер воспаления постепенно меняется.

Хроническое воспаление в ЦНС

Часть воспалительной активности становится компартментализированной внутри центральной нервной системы и хуже отражается обычными признаками рецидива.

Микроглия

Активация микроглии и других клеток врождённого иммунитета поддерживает хроническое нейровоспаление.

Нейроаксональная утрата

Повреждение аксонов и нейрональных сетей постепенно снижает функциональный резерв нервной системы.

Хронически активные очаги

Некоторые очаги продолжают медленно расширяться и могут иметь paramagnetic rim, отражающий хронически активный край поражения.

Снижение ремиелинизации

Способность восстанавливать повреждённый миелин и компенсировать повреждение со временем уменьшается.

Возраст и неврологический резерв

С возрастом снижается способность мозга компенсировать уже накопленное повреждение, поэтому ранее «скрытая» патология становится клинически заметной.

Лечение ВПРС

Лечение зависит от того, что именно сейчас движет заболеванием

При SPMS недостаточно просто продолжить препарат, который пациент получал на ремиттирующей стадии. Необходимо заново определить, сохраняется ли воспалительная активность, насколько быстро прогрессирует функция и соответствует ли текущая терапия этим процессам.

Клиническая ситуация	Основная задача	Что может обсуждаться
SPMS с рецидивами и/или МРТ-активностью	Максимально контролировать продолжающееся воспаление.	Выбор эффективной болезнь-модифицирующей терапии с учётом предыдущего лечения, активности заболевания, возраста и индивидуальных рисков.
Активный SPMS	Контроль воспалительной активности и снижение риска дальнейшей инвалидизации.	В зависимости от страны и показаний могут рассматриваться siponimod и другие препараты, зарегистрированные для активных/рецидивирующих форм РС.
SPMS без рецидивов	Воздействовать на прогрессирование, которое продолжается вне обострений.	В ЕС с 2026 года для определённой группы пациентов зарегистрирован tolebrutinib.
Выраженная инвалидизация	Максимально сохранить функцию, безопасность и независимость.	Болезнь-модифицирующая стратегия, реабилитация, лечение спастичности, боли, нарушений ходьбы, тазовых расстройств и других симптомов.

Siponimod

Siponimod был первым препаратом, специально исследованным в крупном исследовании III фазы EXPAND у пациентов с SPMS. Он снижал риск подтверждённого прогрессирования инвалидизации, а долгосрочное наблюдение поддержало устойчивость эффекта.

В большинстве современных регуляторных систем его использование прежде всего связано с активным SPMS. Перед началом лечения требуется оценка индивидуальных противопоказаний и факторов риска, включая генотипирование CYP2C9.

Российский опыт применения siponimod в реальной клинической практике был опубликован А.Г. Ильвесом и Л.Н. Праховой в 2022 году.

Другие болезнь-модифицирующие препараты

Если при SPMS сохраняются рецидивы или новая МРТ-активность, могут использоваться современные препараты, зарегистрированные для соответствующих активных или рецидивирующих форм РС.

Поэтому правильный вопрос обычно не «какой препарат предназначен для ВПРС вообще?», а какая биология заболевания преобладает у конкретного пациента сейчас.

Высокоинтенсивные методы не являются автоматическим решением прогрессирования. Например, AHSCT наиболее эффективна при выраженной воспалительной активности. Если заболевание прогрессирует преимущественно без рецидивов и новой МРТ-активности, ожидаемый эффект трансплантации существенно ниже.

AHSCT при рассеянном склерозе Когда менять терапию РС

Ключевое изменение 2026 года

Tolebrutinib: впервые терапия непосредственно для SPMS без недавних рецидивов

HERCULES изменил подход к не-рецидивирующему SPMS

Tolebrutinib — пероральный ингибитор тирозинкиназы Брутона (BTK), способный проникать в центральную нервную систему. Он воздействует не только на B-клетки, но и на миелоидные клетки, включая микроглию, что делает его особенно интересным для хронического внутримозгового воспаления.

В исследовании HERCULES участвовал 1131 пациент с не-рецидивирующим SPMS. Tolebrutinib снизил риск подтверждённого в течение 6 месяцев прогрессирования инвалидизации по сравнению с плацебо.

22,6% пациентов с подтверждённым прогрессированием в группе tolebrutinib

30,7% пациентов с подтверждённым прогрессированием в группе плацебо

HR 0,69 относительное снижение риска составило около 31%

Что изменилось в июне 2026 года

19 июня 2026 года Европейская комиссия выдала маркетинговое разрешение препарату Cenrifki (tolebrutinib).

Европейское показание: лечение взрослых пациентов с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом, у которых не было рецидивов в течение последних двух лет.

Это принципиальное изменение, поскольку исторически большинство болезнь-модифицирующих методов были значительно эффективнее против очаговой воспалительной активности, чем против прогрессирования без рецидивов.

Безопасность важна. При лечении tolebrutinib требуется контроль функции печени. В HERCULES повышение ALT более чем в 3 раза выше верхней границы нормы встречалось чаще на tolebrutinib, чем на плацебо. Препарат находится под дополнительным мониторингом EMA.

Регистрация в Европейском союзе не означает автоматической доступности препарата во всех странах. Регуляторный статус, включение в страховое покрытие и фактическая доступность должны проверяться отдельно.

Ингибиторы BTK при РС

Функция и качество жизни

Реабилитация при ВПРС — полноценная часть лечения

При прогрессирующем РС результат лечения определяется не только МРТ и выбором DMT. Не менее важно сохранить способность ходить, пользоваться руками, работать, выполнять бытовые действия и оставаться независимым.

Ходьба

Необходимо определить вклад слабости, спастичности, foot drop, нарушения чувствительности, равновесия и утомляемости.

Нарушения ходьбы при РС →

Спастичность

Лечение включает упражнения, медикаментозную терапию и при фокальной спастичности — ботулинотерапию.

Спастичность при РС →

Утомляемость

Следует исключить нарушения сна, депрессию, инфекции, анемию, побочные эффекты препаратов и учитывать чувствительность к жаре.

Утомляемость при РС →

Foot drop

В зависимости от характера пареза могут использоваться AFO, динамические ортезы или functional electrical stimulation.

Боль

Причиной могут быть центральная нейропатическая боль, спастичность, нарушения походки, тригеминальная невралгия или сочетание нескольких механизмов.

Сексуальная и тазовая функция

Нарушения мочеиспускания, сексуальной функции и кишечника нередко существенно влияют на качество жизни и требуют отдельной коррекции.

В более тяжёлых случаях могут обсуждаться роботизированная тренировка ходьбы, экзоскелеты и другие технические средства реабилитации. Спинальная нейромодуляция при прогрессирующем РС пока остаётся исследуемым направлением.

Наблюдение

Как контролировать прогрессирование

При SPMS мониторинг должен выходить за пределы обычного вопроса «появились ли новые очаги?».

Объективная функция

Повторная оценка EDSS, скорости ходьбы, функции рук и других показателей позволяет увидеть небольшие изменения раньше.

МРТ

Необходимо контролировать новую очаговую активность, но стабильное стандартное МРТ не исключает прогрессирования.

Биомаркеры

NfL и GFAP могут давать дополнительную информацию о нейроаксональном и глиальном повреждении и изучаются как маркеры прогрессирующей биологии РС.

NfL и GFAP пока не заменяют клиническую оценку. Ни один лабораторный показатель не позволяет самостоятельно поставить диагноз SPMS или решить вопрос о смене терапии.

Биомаркеры при РС →

Долгосрочная стратегия

Можно ли снизить вероятность перехода к ВПРС?

Полностью исключить риск прогрессирования невозможно, но современные данные показывают: эффективный ранний контроль воспалительной активности имеет значение для долгосрочного прогноза.

Наблюдательные исследования показывают, что пациенты, которым эффективная терапия назначалась раньше, в среднем реже или позже переходили к SPMS, чем пациенты, длительно получавшие менее эффективное лечение при сохраняющейся активности заболевания.

Это не означает, что каждому пациенту необходимо назначать максимально интенсивный препарат. Речь идёт об индивидуальной оценке риска и недопущении многолетней недостаточно контролируемой воспалительной активности.

На что особенно важно обращать внимание в первые годы РС

частые или тяжёлые обострения;
неполное восстановление после атак;
новые очаги на фоне лечения;
высокую МРТ-нагрузку и неблагоприятную локализацию поражений;
раннее объективное накопление инвалидизации;
появление признаков PIRA.

Экспертная консультация

Что можно решить на консультации при подозрении на ВПРС

Определить, действительно ли началось прогрессирование

Сопоставить изменения функции, неврологический статус, предшествующие обострения и МРТ.

Отличить SPMS от временного ухудшения

Исключить инфекции, декондицию, перегрев, нарушения сна, анемию и другие обратимые причины.

Определить активность заболевания

Понять, сохраняются ли рецидивы или новая МРТ-активность, либо преобладает прогрессирование без них.

Пересмотреть болезнь-модифицирующую терапию

Оценить, соответствует ли текущий препарат сегодняшнему этапу заболевания и индивидуальному профилю риска.

Оценить новые возможности лечения

Обсудить siponimod, современные препараты для активного SPMS и новые возможности терапии не-рецидивирующего прогрессирования.

Составить функциональный план

Определить приоритеты лечения ходьбы, спастичности, утомляемости, боли, тазовых и других нарушений.

Консультация доктора Лидии Праховой

Консультация особенно полезна, если на фоне длительного РС постепенно ухудшается ходьба или другая функция, несмотря на отсутствие новых обострений, если возник вопрос о переходе к SPMS или необходимо пересмотреть терапию с учётом современных возможностей лечения.

Записаться на консультацию

FAQ

Частые вопросы о вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе

Что такое ВПРС?

Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз — это фаза заболевания, возникающая после рецидивирующего течения, при которой начинает преобладать постепенное устойчивое ухудшение неврологических функций.

Как понять, что РС перешёл во вторично-прогрессирующую форму?

Основным признаком является подтверждённое ухудшение функции в течение месяцев, которое нельзя объяснить только обострениями или временными факторами. Чаще всего постепенно ухудшаются ходьба, равновесие, функция рук или выносливость.

Обязательно ли при ВПРС появляются новые очаги на МРТ?

Нет. Прогрессирование может продолжаться даже при отсутствии новых контрастируемых или T2-очагов на стандартном МРТ.

Что такое PIRA?

PIRA — progression independent of relapse activity — означает накопление инвалидизации, не связанное непосредственно с клиническим обострением. Она может появляться ещё до формального перехода к SPMS.

Можно ли лечить ВПРС?

Да. Стратегия зависит от того, сохраняется ли воспалительная активность, есть ли рецидивы или новые очаги, насколько быстро прогрессирует функция и какие препараты доступны для соответствующего фенотипа. Реабилитация и симптоматическое лечение остаются обязательной частью терапии.

Чем отличается активный ВПРС от неактивного?

При активном SPMS сохраняются клинические рецидивы и/или новая воспалительная активность на МРТ. При SPMS без такой активности прогрессирование инвалидизации всё равно может продолжаться.

Что такое tolebrutinib и подходит ли он при ВПРС?

Tolebrutinib — ингибитор BTK, исследованный при не-рецидивирующем SPMS. В июне 2026 года в Европейском союзе он был зарегистрирован под названием Cenrifki для взрослых пациентов с SPMS, у которых не было рецидивов в течение последних двух лет. Решение о лечении принимается индивидуально, а доступность препарата зависит от страны.

Используется ли siponimod при ВПРС?

Да. Siponimod специально изучался в крупном исследовании EXPAND при SPMS и остаётся важной терапевтической возможностью, прежде всего для пациентов с активным заболеванием, в зависимости от действующих показаний в конкретной стране.

Помогает ли AHSCT при вторично-прогрессирующем РС?

Наибольшая эффективность AHSCT показана при выраженной воспалительной активности РС. Если инвалидизация прогрессирует преимущественно без рецидивов и новой МРТ-активности, ожидаемая польза трансплантации существенно меньше.

Может ли реабилитация замедлить ухудшение?

Реабилитация не заменяет болезнь-модифицирующую терапию, но помогает поддерживать силу, ходьбу, равновесие, безопасность и функциональную независимость и является центральной частью ведения SPMS.

Автор материала

Доктор Лидия Прахова

Врач-невролог, доктор медицинских наук. Основные направления клинической работы — нейроиммунология, рассеянный склероз, NMOSD и MOGAD.

Доктор Лидия Прахова является соавтором публикации о первом российском опыте применения siponimod в реальной клинической практике.

Информация на странице носит образовательный характер и не заменяет индивидуальную медицинскую консультацию.

Запись / контакты

Основные научные источники

Fox RJ, Bar-Or A, Traboulsee A, et al. Tolebrutinib in Nonrelapsing Secondary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2025;392:1883–1892. doi:10.1056/NEJMoa2415988.
Kappos L, Bar-Or A, Cree BAC, et al. Siponimod versus placebo in secondary progressive multiple sclerosis (EXPAND): a double-blind, randomised, phase 3 study. Lancet. 2018;391:1263–1273. doi:10.1016/S0140-6736(18)30475-6.
Cree BAC, Arnold DL, Fox RJ, et al. Long-term efficacy and safety of siponimod in patients with secondary progressive multiple sclerosis: analysis of EXPAND core and extension data up to more than 5 years. Mult Scler. 2022;28(10):1591–1605. doi:10.1177/13524585221083194.
Portaccio E, Betti M, De Meo E, et al. Toward a Unified Definition of Progression Independent of Relapse Activity in Multiple Sclerosis. Neurology. 2025;105(8):e213977. doi:10.1212/WNL.0000000000213977.
Inojosa H, Proschmann U, Akgün K, Ziemssen T. A focus on secondary progressive multiple sclerosis: challenges in diagnosis and definition. J Neurol. 2021;268:1210–1221.
Brown JWL, Coles A, Horakova D, et al. Association of Initial Disease-Modifying Therapy With Later Conversion to Secondary Progressive Multiple Sclerosis. JAMA. 2019;321(2):175–187. doi:10.1001/jama.2018.20588.
Jakimovski D, Bittner S, Zivadinov R, et al. Multiple sclerosis. Lancet. 2024.
Ilves AG, Prakhova LN. Первый российский опыт применения сипонимода в реальной клинической практике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022.

Регуляторная информация: European Medicines Agency. Cenrifki (tolebrutinib). Marketing authorisation issued 19 June 2026. Показание EMA: взрослые пациенты с SPMS без рецидивов в течение последних двух лет.

Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС, SPMS)