Made on
Tilda
Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС) — это стадия рассеянного склероза, которая развивается у части пациентов после периода ремиттирующего течения и проявляется постепенным, устойчивым ухудшением неврологических функций, продолжающимся вне зависимости от наличия обострений. В повседневной жизни это чаще всего ощущается как медленное нарастание трудностей с ходьбой, снижением выносливости, усилением спастичности, ухудшением равновесия, координации, функций рук, иногда — когнитивных и тазовых симптомов.
Важно понимать, что ВПРС не означает «ошибку лечения» или «неправильные действия пациента». Это отражение того, что со временем у части людей с РС меняется соотношение механизмов болезни: на первый план выходит нейродегенерация (утрата нервных волокон и снижение компенсаторных возможностей), а воспалительная активность становится менее «бурной», но более хронической и локализованной внутри центральной нервной системы.
На ремиттирующей стадии рассеянного склероза клинические ухудшения чаще связаны с обострениями: появляются новые симптомы или усиливаются прежние, затем наступает частичное или полное восстановление. По мере течения болезни у части пациентов постепенно нарастают процессы, которые хуже «обратимы» и меньше зависят от острых воспалительных эпизодов. При ВПРС большую роль начинают играть:
Одним из важных современных объяснений прогрессирования является существование воспаления, которое «перемещается внутрь» центральной нервной системы и становится менее доступным для терапий, действующих в основном на периферический иммунитет. Это помогает понять, почему на стадии ВПРС у части пациентов может сохраняться ухудшение даже при отсутствии частых рецидивов.
В прогрессирующих формах РС описаны третичные лимфоидные (фолликулярные) структуры — локальные «иммунные узлы», формирующиеся преимущественно в оболочках мозга. Они включают В-клетки, Т-клетки и элементы, поддерживающие хроническую иммунную реакцию непосредственно в пределах центральной нервной системы. Наличие таких структур связывают с более выраженным кортикальным повреждением, ускоренной атрофией и непрерывным нарастанием инвалидизации. Для пациента это означает, что прогрессирование при ВПРС может поддерживаться «внутренними» механизмами болезни, даже если внешне кажется, что воспаление стало менее активным.
Для ВПРС характерен феномен «тихого прогрессирования» — постепенного ухудшения функций при отсутствии явных обострений. В международной литературе это часто описывают как PIRA (Progression Independent of Relapse Activity) — прогрессирование, независимое от активности рецидивов.
Это объясняет распространённую ситуацию: пациент чувствует, что становится тяжелее ходить, быстрее наступает утомление, усиливается скованность, но на МРТ «нет новых очагов». Дело в том, что очаги воспаления — лишь часть картины. При ВПРС значимую роль играют диффузные процессы (нейродегенерация, утрата аксонов, атрофия), которые могут слабо отражаться в виде новых контрастируемых очагов. Поэтому клиническое наблюдение и оценка функции (ходьба, равновесие, выносливость, бытовая активность) в прогрессирующей фазе особенно важны.
Диагноз ВПРС обычно устанавливают ретроспективно, то есть после периода наблюдения. Общий принцип: врач фиксирует устойчивое нарастание инвалидизации, продолжающееся как минимум 6–12 месяцев, и убеждается, что ухудшение не объясняется только обострениями или временными факторами.
Диагностика включает:
Универсально принятых диагностических критериев ВПРС не существует; диагноз остаётся клиническим и требует динамического наблюдения.
Для выбора терапии принципиально важно разделение ВПРС на:
При активном ВПРС вероятность эффекта от противовоспалительной терапии выше. При неактивном ВПРС на первый план выходит комплексное ведение: реабилитация, симптоматическое лечение и стратегии поддержания независимости.
Лечение ВПРС строится вокруг трёх целей: (1) контроль воспалительной активности, если она сохраняется; (2) максимально возможное замедление прогрессирования; (3) активное лечение симптомов и поддержание качества жизни. Выбор препарата зависит от активности болезни, степени инвалидизации, сопутствующих заболеваний, переносимости предыдущей терапии и индивидуальных рисков.
Сипонимод — препарат, эффективность которого специально изучалась у пациентов с ВПРС в крупном рандомизированном исследовании EXPAND. В исследовании показано снижение риска подтверждённого прогрессирования инвалидизации по сравнению с плацебо. Во многих странах применение сипонимода чаще привязано к активному ВПРС (при наличии рецидивов и/или МРТ-активности), однако формулировки показаний различаются по регуляторным системам.
В ряде стран, включая Россию, сипонимод разрешён при ВПРС в формулировке, которая на практике допускает рассмотрение терапии и у пациентов без обострений (врач принимает решение индивидуально, оценивая скорость прогрессирования, ожидаемую пользу и профиль безопасности). Российский опыт применения в реальной клинической практике отражён в публикации Ильвеса и Праховой (см. раздел «Литература»).
Интерферон бета-1b исторически применялся у части пациентов с ВПРС, преимущественно при сохраняющейся воспалительной активности (например, при обострениях). В современных стратегиях лечения его место определяется индивидуально, с учётом активности болезни и доступности более эффективных вариантов терапии.
Митоксантрон имеет показания для неблагоприятных форм течения РС, включая ВПРС, и может снижать активность заболевания и темпы нарастания инвалидизации у тщательно отобранных пациентов. При этом препарат используется ограниченно из-за потенциально серьёзных рисков (в том числе кардиотоксичности и отдалённых осложнений), поэтому его рассматривают только в отдельных клинических ситуациях и при строгом мониторинге.
Кладрибин зарегистрирован для лечения рецидивирующих форм РС; в некоторых регуляторных формулировках к ним относят и активный ВПРС. На практике это означает, что при наличии обострений и/или МРТ-активности препарат может рассматриваться как один из вариантов терапии, если это соответствует клинической задаче и профилю безопасности пациента.
В прогрессирующей фазе особенно важно, чтобы обсуждение лечения включало не только вопрос «есть ли обострения», но и оценку повседневной функции: ходьба, утомляемость, спастичность, тремор, риск падений, способность к работе и самообслуживанию.
Обострения возможны и при ВПРС, особенно при активной форме. В большинстве случаев их лечат курсом высокодозных глюкокортикостероидов; при недостаточном эффекте в отдельных ситуациях рассматривают плазмаферез. Важно также помнить, что инфекции, перегрев, нарушение сна и выраженный стресс могут вызывать «псевдоухудшение» симптомов и требуют отдельной коррекции.
При ВПРС качество жизни часто определяется не столько количеством очагов на МРТ, сколько тем, насколько удаётся компенсировать симптомы и поддерживать функциональную независимость. Поэтому реабилитация и симптоматическое лечение — центральная часть ведения.
Реабилитация при ВПРС включает тренировку ходьбы и равновесия, профилактику падений, упражнения на силу и выносливость с учётом утомляемости, а также индивидуальные стратегии распределения нагрузки в течение дня. Подход подбирается персонально: одним пациентам важнее увеличить устойчивость и безопасность ходьбы, другим — научиться управлять утомляемостью и сохранять активность без «перегрузок».
На сайте доступны отдельные материалы по ключевым симптомам, которые чаще всего определяют качество жизни при ВПРС:
Отдельного внимания заслуживает лечение спастичности. Помимо медикаментозных и реабилитационных подходов, в ряде случаев применяется ботулинотерапия при спастичности как часть комплексного ведения, особенно если спастичность нарушает ходьбу, уход за собой, сон или вызывает выраженную боль.
При ВПРС остаётся актуальным вопрос: как повлиять не только на воспаление, но и на нейродегенеративные механизмы (аксональная утрата, атрофия, микроглиальная активация). Поэтому активно изучаются новые стратегии, часть из которых ориентирована на хроническое внутримозговое воспаление и нейропротекцию. Важно: описанные ниже подходы относятся к исследованиям и специализированным программам; они не заменяют стандартную терапию и не подходят всем пациентам.
Ингибиторы тирозинкиназы Брутона (BTK) рассматриваются как один из наиболее перспективных классов препаратов для прогрессирующих форм РС. Их концептуальное преимущество — воздействие не только на В-клетки, но и на клетки врождённого иммунитета, включая микроглию, которая играет важную роль в хроническом нейровоспалении. Для прогрессирующих форм это принципиально, потому что воспаление при ВПРС часто становится «локальным», внутренним, и его труднее контролировать препаратами, действующими преимущественно на периферический иммунитет.
Ингибиторы BTK способны проникать через гематоэнцефалический барьер, что теоретически повышает их потенциал влиять на внутримозговые механизмы прогрессирования. На данный момент несколько молекул проходят клинические исследования при рецидивирующих и прогрессирующих формах РС, а результаты оценивают не только по обострениям, но и по темпам ухудшения функций. Дополнительный обзор на русском языке: ингибиторы BTK при рассеянном склерозе.
Маситиниб — ингибитор тирозинкиназ, который изучали при прогрессирующих формах РС. Интерес к нему связан с влиянием на компоненты врождённого иммунитета и нейровоспалительные пути, которые могут поддерживать ухудшение при отсутствии рецидивов. В клинических исследованиях сообщалось о потенциальном замедлении прогрессирования по шкале инвалидизации в отдельных группах пациентов, однако подход остаётся исследуемым, а применение — не стандартным.
Статины (например, симвастатин) изучались как возможная нейропротективная стратегия. Наиболее известное исследование при ВПРС показало замедление темпов атрофии мозга и сигналы клинической пользы без ярко выраженного влияния на частоту обострений. Это важно как концепция: прогрессирование можно пытаться замедлять через механизмы, выходящие за пределы классического подавления рецидивов. В то же время статины не входят в стандартные рекомендации для лечения ВПРС и остаются предметом научного интереса.
Альфа-липоевая кислота рассматривается как метаболический и антиоксидантный подход. В рандомизированном исследовании у пациентов с ВПРС сообщалось о снижении скорости атрофии мозга и хорошей переносимости на протяжении наблюдения. Однако, как и многие потенциально нейропротективные стратегии, альфа-липоевая кислота пока не стала стандартом терапии: для широких рекомендаций обычно требуется подтверждение в более крупных исследованиях и сопоставление клинически значимых исходов.
Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (AHSCT) — высокоинтенсивная иммуноабляционная стратегия, направленная на «перезапуск» иммунной системы. Наиболее выраженный эффект AHSCT показан при высокоактивных воспалительных вариантах РС. При ВПРС роль AHSCT существенно более ограничена: если прогрессирование идёт преимущественно за счёт нейродегенерации без признаков активности, ожидаемая польза ниже. Тем не менее, в отдельных ситуациях и при строгом отборе (особенно при сохраняющейся активности) метод может обсуждаться в специализированных центрах. Отдельный обзор: AHSCT при рассеянном склерозе.
CAR-T терапия — направление клеточной терапии, при котором иммунные клетки модифицируют для более точного воздействия на патологические иммунные механизмы. В неврологии и аутоиммунных заболеваниях это пока ранняя стадия развития, но интерес к подходу связан с возможностью «точечной» иммунной коррекции там, где классические препараты оказываются недостаточно эффективными. В контексте РС CAR-T рассматривают как перспективное, но экспериментальное направление. Обзор: CAR-T терапия в неврологии.
Один из важнейших практических выводов последних лет состоит в том, что стратегия лечения на ранних стадиях РС может влиять на долгосрочный риск прогрессирования. Современное понимание болезни предполагает, что часть необратимого повреждения нервной ткани накапливается рано, иногда ещё до того, как пациент начинает ощущать выраженные ограничения. Если воспалительная активность в первые годы болезни плохо контролируется, риск дальнейшего накопления инвалидизации и перехода к прогрессирующему течению выше.
Наблюдательные исследования реальной клинической практики показывают, что у пациентов, которые в качестве начальной терапии получали более эффективные препараты, риск перехода к ВПРС был ниже по сравнению с теми, кто начинал лечение с менее эффективных вариантов. Такие данные требуют осторожной интерпретации (наблюдательные исследования не равны рандомизированным), но они воспроизводятся в разных когортах и хорошо согласуются с общей биологической логикой заболевания: чем раньше удаётся снизить воспалительную активность и тем самым уменьшить «фундамент» будущей нейродегенерации, тем выше шанс сохранить функции на годы вперёд.
Это не означает, что «всем нужно начинать с максимально интенсивной терапии». Выбор лечения всегда индивидуален и должен учитывать прогнозные факторы, возраст, сопутствующие заболевания и профиль безопасности. Однако для пациента важна сама идея: цель терапии — не только уменьшить вероятность ближайших обострений, но и снизить риск долговременного прогрессирования.
В клинической практике для динамического понимания активности болезни используют сочетание симптомов, осмотра и данных МРТ. В некоторых ситуациях обсуждают дополнительные биомаркеры и тесты активности как вспомогательный инструмент; отдельный материал: MSDA тест при рассеянном склерозе.
Информация на странице носит образовательный характер и не заменяет очную консультацию невролога и индивидуальный план лечения.