Made on
Tilda
טרשת נפוצה ראשונית-מתקדמת היא צורה של טרשת נפוצה שבה התפקוד הנוירולוגי מחמיר בהדרגה כבר מתחילת המחלה, ללא תקופה קודמת אופיינית של התקפים והפוגות.
השינויים הראשונים שנעשים בולטים קשורים בדרך כלל להליכה, חולשה או נוקשות ברגליים, ירידה בסבולת והפרעה בשיווי המשקל. קצב ההתקדמות משתנה מאוד בין מטופלים, ופעילות דלקתית יכולה עדיין להתקיים גם ללא התקפים קליניים.
ההחמרה ההדרגתית מתחילה כבר מתחילת המחלה. אין תקופה קודמת אופיינית של התקפים והפוגות.
בתחילה המחלה מתנהגת כטרשת נפוצה התקפית, ובהמשך התקדמות מתמשכת של הנכות הופכת למרכיב הדומיננטי.
PPMS כמעט אף פעם אינה מתחילה באופן דרמטי. השינויים מתפתחים בדרך כלל באיטיות ובהתחלה יכולים להיות קלים מאוד.
קריטריוני McDonald 2024 יצרו גישה מודרנית ואחידה יותר לטרשת נפוצה עם התחלה התקפית ועם התחלה מתקדמת. עם זאת, ב-PPMS עדיין חשוב במיוחד להוכיח התקדמות מתמשכת ולזהות ממצאים אופייניים לטרשת נפוצה.
היצרות של תעלת השדרה הצווארית או החזית יכולה לגרום לפרפרזיס ספסטי שמתקדם בהדרגה.
מיאלופתיות מטבוליות יכולות להידמות קלינית למחלה כרונית מתקדמת של חוט השדרה.
חשוב לשקול אבחנה זו כאשר קיימת ספסטיות מתקדמת באיטיות ברגליים, במיוחד עם סיפור משפחתי מתאים.
דפוס לא אופייני של מיאליטיס מחייב לשקול מחלות דלקתיות אחרות של מערכת העצבים המרכזית.
חשובות במיוחד בגיל התחלה מאוחר יותר ובנוכחות גורמי סיכון וסקולריים.
בהתאם לתמונה הקלינית, ייתכן צורך בבירור לזיהומים, מחלות אוטואימוניות, הפרעות מטבוליות ומחלות תורשתיות נדירות.
חלק מהתהליך הדלקתי נעשה compartmentalized בתוך מערכת העצבים המרכזית ופחות מתבטא כהתקפים אופייניים.
היעילות של טיפול anti-CD20 תומכת בחשיבות של מנגנונים הקשורים לתאי B גם ב-PPMS.
תאים של מערכת החיסון המולדת תורמים לשימור נוירודלקת כרונית.
חלק מהנגעים ממשיכים להתרחב באיטיות גם ללא פעילות דלקתית מוקדית חדשה וברורה.
פגיעה מתקדמת בסיבי העצב מפחיתה בהדרגה את הרזרבה הנוירולוגית.
מערכת העצבים מתקשה יותר לתקן ולפצות על הנזק שהצטבר לאורך הזמן.
האתגר המרכזי בטיפול ב-PPMS הוא שהתקדמות הנכות אינה נובעת רק מפעילות דלקתית היקפית. לכן טיפולים שמדכאים היטב התקפים אינם בהכרח משפיעים באותה מידה על התקדמות.
Ocrelizumab הוא נוגדן חד-שבטי נגד CD20 והטיפול משנה-המהלך המרכזי בעל ראיות מבוססות להאטת התקדמות הנכות ב-PPMS.
במחקר ORATORIO ocrelizumab הפחית את הסיכון להתקדמות נכות מאומתת בהשוואה לפלצבו.
בעבר היה מקובל לחשוב שהתועלת הטיפולית צפויה בעיקר במטופלים צעירים יותר ובנוכחות פעילות דלקתית. תוצאות ORATORIO-HAND בשנת 2026 הרחיבו את בסיס הראיות גם למטופלים מבוגרים יותר ולאנשים עם נכות מתקדמת יותר.
| מה כדאי להעריך לפני הטיפול? | מדוע זה חשוב? |
|---|---|
| גיל, משך המחלה וקצב ההתקדמות | מסייעים להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול ואת הפרוגנוזה הכוללת. |
| נגעים חדשים או נגעים עם האדרה ב-MRI | יכולים להעיד על מרכיב דלקתי פעיל מתמשך. |
| סיכון לזיהומים | טיפול anti-CD20 משפיע על החסינות ההומורלית ודורש מעקב מתאים. |
| אימונוגלובולינים וספירת דם | חשובים למעקב בטיחותי בטיפול ארוך טווח. |
| סטטוס חיסונים | רצוי לתכנן חיסונים תוך התחשבות בטיפול המדלדל תאי B. |
| מחלות רקע | עם העלייה בגיל משתנה היחס בין התועלת הצפויה לבין הסיכון של טיפול אימונולוגי. |
במחקר ORATORIO-HAND השתתפו 1,013 מטופלים עם PPMS. המחקר כלל אוכלוסייה רחבה יותר מזו שנכללה במחקר ORATORIO המקורי, כולל מטופלים מבוגרים יותר ואנשים עם נכות מתקדמת יותר.
Ocrelizumab הפחית את הסיכון ל-12-week composite confirmed disability progression בהשוואה לפלצבו.
ממצא חשוב במיוחד היה שימור טוב יותר של תפקוד הגפיים העליונות, דבר משמעותי במיוחד אצל מטופלים שכבר סובלים מהפרעה ניכרת בהליכה.
במחקר GAVOTTE נבדק מינון גבוה יותר של ocrelizumab, מותאם למשקל הגוף.
המינון הגבוה לא סיפק הפחתה נוספת בהתקדמות הנכות בהשוואה למשטר הסטנדרטי של 600 מ״ג.
מבחינה מעשית, הגדלת המינון מעל המשטר הסטנדרטי אינה נראית כדרך לשפר את השליטה ב-PPMS.
Fenebrutinib הוא מעכב BTK פומי, החודר למערכת העצבים המרכזית.
במחקר Phase III FENtrepid, fenebrutinib השיג את נקודת הסיום הראשית של non-inferiority לעומת ocrelizumab מבחינת composite confirmed disability progression.
יחס הסיכון היה 0.88, כלומר ירידה מספרית של כ-12% בסיכון להתקדמות לעומת ocrelizumab. המחקר תוכנן בעיקר להוכחת non-inferiority ולא superiority.
אות מעניין במיוחד התקבל לגבי תפקוד הגפיים העליונות. Fenebrutinib עדיין נחשב טיפול מחקרי ואין להתייחס אליו בשלב זה כטיפול סטנדרטי מבוסס ב-PPMS.
תוצאות חיוביות של מעכב BTK אחד אינן ניתנות להשלכה אוטומטית על כל קבוצת התרופות.
מחקר Phase III PERSEUS של tolebrutinib ב-PPMS לא השיג את נקודת הסיום הראשית של האטת 6-month composite confirmed disability progression.
לכן תוצאות שונות של fenebrutinib ושל tolebrutinib מדגישות שאין לראות בכל מעכבי BTK טיפולים בעלי יעילות קלינית זהה.
גם כאשר טיפול משנה-מהלך מאט את התקדמות המחלה, התפקוד היומיומי מושפע מהשילוב בין חולשה, ספסטיות, foot drop, הפרעת שיווי משקל, עייפות ותסמינים נוספים.
חשוב להבין מה באמת מגביל את ההליכה: חולשה, ספסטיות, foot drop, הפרעת תחושה, אטקסיה או עייפות.
בהתאם לדפוס החולשה, ניתן לשקול AFO, אורתזות דינמיות ו-functional electrical stimulation.
הטיפול יכול לכלול פעילות גופנית, תרופות, אורתזות ובוטולינום טוקסין במקרים של ספסטיות פוקלית.
יש להעריך שינה, מצב רוח, אנמיה, זיהומים, השפעת תרופות ורגישות לחום.
במקרים מתאימים ניתן להשתמש ב-FES, אימון הליכה רובוטי, שלדים חיצוניים ואמצעי עזר נוספים.
כאב נוירופתי, הפרעות בשלפוחית ובמעי והפרעות בתפקוד המיני דורשים הערכה וטיפול ואינם צריכים להיחשב לתוצאה בלתי נמנעת של PPMS.
שימושי להערכת נכות סטנדרטית, אך אינו משקף את כל מרכיבי ההתקדמות.
Timed 25-Foot Walk, 9-Hole Peg Test ומדדים כמותיים נוספים יכולים לתעד שינויים באופן אובייקטיבי.
MRI מסייע לזהות פעילות דלקתית מוקדית מתמשכת, אך MRI יציב אינו אומר שההתקדמות נעצרה.
מרחק הליכה, נפילות, מדרגות, תפקוד הידיים והיכולת לשמור על עצמאות הם מדדים קליניים חשובים.
עשוי לספק מידע נוסף על נזק נוירואקסונלי, אך אינו בדיקה ספציפית ל-PPMS.
נחקר יותר ויותר כסמן ביולוגי משלים הקשור לביולוגיה של טרשת נפוצה מתקדמת.
קיימת הפרעת הליכה מתקדמת ונגעים ב-MRI, אך לא ברור אם האבחנה אכן PPMS.
לעיתים חשוב להעריך לא רק את דו״ח הרדיולוג, אלא גם את המיקום והמאפיינים של הנגעים עצמם.
ניתן להעריך את התועלת הצפויה, את רמת הפעילות הדלקתית ואת הסיכונים האישיים.
חשוב להבין אם קצב השינוי מתאים למהלך המחלה והאם קיימים גורמים הפיכים שניתן לתקן.
ניתן להפריד בין התרומה של חולשה, ספסטיות, foot drop והפרעת שיווי משקל ולבנות תוכנית שיקום.
במיוחד כאשר האבחנה נקבעה בעיקר לפי MRI או כאשר התמונה הקלינית אינה אופיינית ל-PPMS.
כאשר קיים חשד לטרשת נפוצה ראשונית-מתקדמת, ניתן לעבור יחד על ההיסטוריה הקלינית, הבדיקה הנוירולוגית, MRI של המוח וחוט השדרה, ממצאי נוזל השדרה ובדיקות נוספות, ולבנות אסטרטגיה מתאימה לטיפול, מעקב ושיקום.
Fenebrutinib remains investigational. Regulatory status and availability of individual therapies may vary between countries and healthcare systems.