Первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС, PPMS): механизмы, диагностика согласно критериям Мак-Дональда 2024 и лечение (ПИТРС, экспериментальные методы, симптоматическая терапия)

ППРС — форма рассеянного склероза, при которой неврологический дефицит нарастает постепенно, без типичных «ярких» обострений. Важно: сегодня ППРС — это не «безнадёжный вариант», а отдельный клинический сценарий, где особенно важны ранняя диагностика, грамотный выбор ПИТРС (препаратов, изменяющих течение РС), регулярный мониторинг активности и качественная симптоматическая/реабилитационная поддержка.

Оглавление
  1. Что такое ППРС (PPMS) и чем он отличается от других форм заболевания
  2. Почему ППРС прогрессирует: ключевые механизмы
  3. Диагностика ППРС согласно критериям Мак-Дональда 2024
  4. Как мы наблюдаем ППРС: МРТ, анализы и оценка инвалидизации
  5. Лечение ППРС: ПИТРС (препараты изменяющие течение РС)
  6. Экспериментальная терапия ППРС: что реально изучают сейчас
  7. Симптоматическая терапия и «аппаратные» методы: чем можно улучшить качество жизни
  8. Практический план для пациента: что делать по шагам
  9. Вопросы и ответы (FAQ)
  10. Литература и источники

1) Что такое ППРС (PPMS) и чем он отличается

Первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС, PPMS) — вариант РС, при котором с самого начала заболевания наблюдается постепенное нарастание симптомов и ограничений (например, слабость/скованность в ногах, ухудшение ходьбы, утомляемость), без отчётливых обострений или с редкими «всплесками» минимальной активности.

При этом у части пациентов ППРС может сопровождаться признаками активного воспаления (например, контраст-накапливающие очаги на МРТ), и именно тогда вероятность ответа на ПИТРС обычно выше.

2) Почему ППРС прогрессирует: ключевые механизмы

У прогрессирующих форм РС (включая ППРС) важную роль играют не только «классические» атаки иммунитета, но и процессы, которые поддерживают медленное хроническое повреждение нервной ткани.

  • Хроническое внутримозговое воспаление: иммунная активность может «закрепляться» внутри ЦНС и меньше зависеть от периферической крови. С этим связывают интерес к препаратам, влияющим на клетки внутри мозга (в т.ч. микроглию).
  • Повреждение миелина и неэффективная ремиелинизация: часть очагов со временем хуже восстанавливается, что повышает риск стойких симптомов.
  • Нейродегенерация и утрата аксонов: даже при небольшой «видимой» активности на МРТ может идти постепенная потеря нервных волокон, что проявляется ухудшением ходьбы, моторики, баланса.
  • Роль В-клеток: эффективность анти-CD20 терапии при ППРС (окрелизумаб) подтверждает значимость В-клеточного звена. Это одна из причин интереса к BTK-ингибиторам, которые воздействуют на В-клеточные линии и клетки врождённого иммунитета.

3) Диагностика ППРС согласно критериям Мак-Дональда 2024

Диагноз РС (включая прогрессирующий дебют) устанавливают по сочетанию клиники и подтверждения распространения процесса в пространстве и/или во времени, а также исключения альтернатив. Критерии Мак-Дональда 2024 существенно обновлены и вводят новые возможности для подтверждения диагноза, сохраняя акцент на специфичности.

3.1. Клинический «каркас» ППРС

Для ППРС типично непрерывное (или почти непрерывное) прогрессирование неврологических нарушений на протяжении времени. На практике врач уточняет: когда началось, как менялась ходьба/сила/координация, были ли эпизоды, похожие на обострения, как влияет температура, есть ли сопутствующие причины (стеноз позвоночного канала, дефициты, сосудистые факторы и т.д.).

3.2. МРТ и биомаркеры: что добавили критерии 2024

  • Зрительный нерв теперь рассматривается как отдельная анатомическая «локация» (пятая зона) для оценки распространения в пространстве, что важно при соответствующей клинике и данных обследований.
  • В качестве поддерживающих маркеров (там, где доступно) могут использоваться: признак центральной вены (CVS), парамагнитные «ободковые» очаги (PRL), а также κ-свободные лёгкие цепи в ликворе (как альтернатива/дополнение к олигоклональным полосам в определённых ситуациях).
  • Критерии также дают рекомендации по более сложным сценариям: поздний дебют (≥50 лет), коморбидность, а также случаи, где требуется особая осторожность, чтобы избежать гипердиагностики.

3.3. Важный принцип: ППРС — диагноз исключения «похожих» причин

При прогрессирующем течении особенно важно исключать заболевания, которые могут имитировать ППРС: компрессионные миелопатии, дефицит витамина B12/меди, наследственные спастические парапарезы, воспалительные миелиты другой природы (в т.ч. NMOSD/MOGAD), сосудистые и дегенеративные процессы. Именно поэтому грамотная диагностика — это не «один снимок», а системная проверка гипотез.

4) Как мы наблюдаем ППРС: МРТ, анализы и оценка инвалидизации

  • МРТ головного и спинного мозга (по показаниям с контрастом): оценка новых очагов, активности, динамики атрофии/объёма.
  • Шкалы и тесты: EDSS, T25FW (25-футовая ходьба), 9HPT (9 колышков), 6-минутная ходьба, оценка баланса, усталости, когнитивных функций.
  • Безопасность терапии: анализы крови и другие исследования в зависимости от выбранных ПИТРС и сопутствующих факторов риска.

5) Лечение ППРС: ПИТРС (препараты, изменяющие течение РС)

5.1. Окрелизумаб

Окрелизумаб — препарат анти-CD20, который показал эффективность при ППРС в исследовании ORATORIO: снижение риска подтверждённого прогрессирования инвалидизации по сравнению с плацебо и более благоприятная динамика по ряду МРТ-показателей. Наибольший выигрыш обычно ожидаем у более молодых пациентов и при признаках активного воспаления (например, контраст-накапливающие очаги).

Важно: схема введения, обследование перед началом терапии и мониторинг безопасности подбираются индивидуально. Перед назначением ПИТРС всегда оценивают риски инфекций, вакцинацию, сопутствующие заболевания и лекарственные взаимодействия.

5.2. Если активность низкая: «почему всё равно важны лечение и наблюдение»

При ППРС иногда нет ярких обострений и «свежих» очагов на МРТ — но при этом симптомы могут медленно нарастать. В таких случаях ключевую роль играют: оптимизация реабилитации, лечение спастичности/боли/нарушений мочеиспускания, профилактика падений, коррекция сна и усталости, а также регулярный контроль, чтобы не пропустить появление активности, при которой ПИТРС могут дать больший эффект.

6) Экспериментальная терапия ППРС: что реально изучают сейчас

Ниже — направления, которые активно изучаются (часть из них уже имеет результаты исследований). Это не стандарт лечения, но понимание этих подходов полезно, чтобы ориентироваться в новостях и клинических исследованиях.

6.1. BTK-ингибиторы (Bruton tyrosine kinase inhibitors)

BTK-ингибиторы интересны тем, что воздействуют на сигнальные пути в В-клетках и клетках врождённого иммунитета, а некоторые представители класса способны проникать через гематоэнцефалический барьер, что теоретически важно при прогрессировании.

  • Фенебрутиниб: в ноябре 2025 года компания Genentech сообщила, что в программе фаз 3 препарат замедлял прогрессирование инвалидизации при ППРС (данные объявлены в пресс-релизе; детальные результаты ожидаются в публикациях/на конгрессах).
  • Толебрутиниб: в декабре 2025 года сообщалось, что исследование PERSEUS при ППРС не достигло первичной конечной точки по замедлению прогрессирования (также по пресс-релизам/новостным сообщениям).
Почему это важно пациенту: даже внутри одного класса препаратов результаты могут отличаться. Поэтому любые выводы «BTK работают/не работают» некорректны без уточнения, о каком препарате и каких конечных точках идёт речь. Подробнее о классе — на странице BTK-ингибиторы при РС.

6.2. Нейропротекция и препараты, влияющие на атрофию мозга

Альфа-липоевая кислота (alpha-lipoic acid, АЛК) — пример стратегии, где основной интерес был связан с темпом атрофии мозга. В недавнем рандомизированном исследовании при прогрессирующем РС АЛК не улучшила основной клинический показатель (скорость ходьбы), однако на МРТ отмечались различия по объёмным показателям (стабильность/меньшая отрицательная динамика по некоторым метрикам), при этом профиль безопасности требовал внимательного мониторинга (например, сообщалось о протеинурии). Это типичный пример, когда «красивый» МРТ-сигнал не всегда означает клинический эффект для конкретного пациента.

Ибудиласт (ibudilast) в исследовании SPRINT-MS был ассоциирован с более медленным прогрессированием атрофии мозга у пациентов с прогрессирующим РС. Это не стало стандартом лечения, но остаётся важной «доказательной точкой» для направления нейропротекции.

6.3. Другие иммуномодулирующие подходы

  • Маситиниб (ингибитор тирозинкиназ): опубликованы данные рандомизированного исследования при прогрессирующих формах РС с сигналом в сторону замедления нарастания инвалидизации; тема продолжает обсуждаться и требует подтверждения.
  • Видофлудимус кальция (vidofludimus calcium): в фазе 2 при прогрессирующем РС сообщались смешанные результаты (в т.ч. отсутствие эффекта по первичной конечной точке атрофии при наличии тенденций по инвалидизации в подгруппах). Это направление остаётся исследовательским.

6.4. Клеточные технологии: АГСКТ (AHSCT) и мезенхимальные клетки

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (АГСКТ, AHSCT) — интенсивный метод, цель которого — «перезагрузка» иммунной системы после высокодозной иммуносупрессии с последующим возвращением собственных стволовых клеток крови. Наиболее убедительные результаты у AHSCT — при высокоактивном воспалительном РС (чаще рецидивирующие формы). При прогрессирующем РС без активности эффективность существенно ниже; крупные обзоры подчёркивают важность правильного отбора пациентов и то, что при низкой активности и высокой инвалидизации эффект может быть ограниченным.

Мезенхимальные стромальные клетки (МСК) и их производные (например, MSC-NP — МСК-производные нейральные прогениторы) рассматриваются как способ повлиять на воспаление, нейротрофическую поддержку и восстановительные процессы. В фазе 2, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании интратекальной терапии MSC-NP не было разницы по первичной комбинированной конечной точке в целом по группе, но в подгруппах (например, у пациентов с более выраженными ограничениями ходьбы) отмечались сигналы улучшения в тестах ходьбы, а также сообщалось о влиянии на отдельные показатели (включая объёмные МРТ-метрики серого вещества и функцию мочевого пузыря). Это всё ещё экспериментальная область, и такие подходы должны проводиться в рамках клинических исследований.

Важно про «клиники стволовых клеток»: любые платные «курсы стволовых клеток» вне исследований часто не имеют доказанной эффективности и могут быть небезопасны. Если рассматривать клеточные подходы — лучше обсуждать официальные клинические исследования и центры с прозрачными протоколами.

CAR-T технология — перспективное направление для тяжёлых иммунных заболеваний. Для РС это пока область исследований, конкретные данные и результаты исследований на сегодняшний день не опубликованы.

7) Симптоматическая терапия и «аппаратные» методы: чем можно улучшить качество жизни

При ППРС качество жизни часто зависит не только от ПИТРС, но и от того, насколько системно выстроена поддержка: спастичность, боль, усталость, ходьба, равновесие, мочевой пузырь, сон, тревога. Здесь важны комбинации лекарств, реабилитации и аппаратных методов.

7.1. Спастичность, скованность, судороги

7.2. Нарушения ходьбы и баланс

  • Оценка ходьбы (тесты, видеоанализ, подбор трости/ходунков/ортезов).
  • Функциональная электростимуляция (FES) при «свисающей стопе» (перонеальная стимуляция) — подбор показаний и обучение.
  • Тренировка равновесия, профилактика падений, работа с «страхом падения».

7.3. Утомляемость и когнитивные нарушения

  • Поиск причин, которые «маскируются под РС»: анемия, дефицит железа/витамина D, нарушения сна, депрессия/тревога, побочные эффекты лекарств.
  • Стратегии энергосбережения, дозирование нагрузки, работа с термочувствительностью.
  • Когнитивная реабилитация: тренировка внимания/скорости обработки, бытовые стратегии, цифровые «подсказки».

7.4. Боль, нейропатические симптомы, сон

Боль при РС бывает разной: нейропатической, мышечно-скелетной, связанной со спастичностью или позой/нагрузкой. Правильная классификация боли — ключ к эффективному лечению. Сон и тревога часто усиливают боль и усталость, поэтому мы всегда оцениваем эти факторы вместе.

7.5. Нарушения мочеиспускания и тазовые функции

При ППРС нарушения мочевого пузыря встречаются часто и хорошо поддаются коррекции при правильной диагностике (в ряде случаев требуется уродинамика). Цель — уменьшить частые позывы/недержание, снизить риск инфекций, улучшить сон и повседневную активность.

8) Практический план для пациента: что делать по шагам

  1. Подтвердить диагноз по критериям Мак-Дональда 2024 и исключить альтернативы (особенно при прогрессировании).
  2. Оценить активность (МРТ, клиника, лабораторные маркеры) и обсудить ПИТРС, если они показаны.
  3. Составить карту симптомов: спастичность, ходьба, усталость, сон, боль, мочевой пузырь — и выбрать «1–2 цели на ближайшие 8–12 недель».
  4. Запустить реабилитацию и, если нужно, аппаратную поддержку (ортезы, FES и др.).
  5. Контроль динамики по шкалам и тестам: важно видеть не только «как кажется», но и измеримые изменения.

9) Вопросы и ответы (FAQ)

ППРС — это всегда быстрое ухудшение?
Нет. Темп прогрессирования очень индивидуален. У части людей ухудшение идёт медленно и волнообразно, с периодами относительной стабильности. Важно регулярно измерять динамику тестами и корректировать план лечения и реабилитации.
Есть ли «обострения» при ППРС?
Обычно реже, чем при рецидивирующих формах. Однако возможны эпизоды воспалительной активности, которые видны на МРТ (например, контраст-накапливающие очаги). Именно поэтому наблюдение и МРТ-контроль остаются важными.
Почему одним помогают ПИТРС, а другим — почти нет?
Потому что при ППРС вклад активного воспаления и вклад нейродегенерации у разных пациентов различается. Если есть признаки активности, вероятность пользы от ПИТРС выше.
Что важнее — ПИТРС или симптоматическая терапия?
Это не «или-или». ПИТРС — про замедление болезни, а симптоматическая и аппаратная терапия — про качество жизни каждый день. На практике чаще всего нужен баланс обоих направлений.
Стоит ли пробовать «стволовые клетки»?
Клеточные технологии (AHSCT, МСК/MSC-NP) — перспективны, но для ППРС остаются исследовательскими. Оптимальный путь — обсуждать участие в клинических исследованиях и избегать «коммерческих» схем без доказательств.
Как понять, что лечение работает?
Мы оцениваем динамику по шкалам и тестам (EDSS, T25FW, 9HPT и др.), по повседневной функции, по частоте падений/усталости/боли и по МРТ. Иногда «успех» — это не улучшение, а замедление ухудшения.

10) Литература и источники

Ниже — расширенный список ключевых публикаций и источников. DOI кликабельны.

  1. Montalban X, et al. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017;376:209–220. DOI: 10.1056/NEJMoa1606468
  2. Montalban X, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2025;24(10):850–865. DOI: 10.1016/S1474-4422(25)00270-4
  3. Spain RI, et al. Lipoic Acid for Treatment of Progressive Multiple Sclerosis: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. Neurology. 2026;106(1):e214454 (Epub 2025-12-15). DOI: 10.1212/WNL.0000000000214454
  4. Fox RJ, et al. Phase 2 Trial of Ibudilast in Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2018;379(9):846–855. DOI: 10.1056/NEJMoa1803583
  5. Harris VK, et al. Efficacy of intrathecal mesenchymal stem cell-neural progenitor therapy in progressive MS: phase II randomized placebo-controlled trial. Stem Cell Res Ther. 2024;15:151. DOI: 10.1186/s13287-024-03765-6
  6. Nabizadeh F, et al. Autologous Hematopoietic Stem-Cell Transplantation in Multiple Sclerosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neurol Ther. 2022;11(4):1553–1569. DOI: 10.1007/s40120-022-00389-x
  7. Masitinib in progressive MS (trial report). Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2022;9(3):e1148. DOI: 10.1212/NXI.0000000000001148
  8. Spain R, et al. Lipoic acid in secondary progressive MS: randomized controlled trial. Neurology. 2017. PMID page (with DOI link): PubMed
  9. Ocrelizumab in PPMS: long-term follow-up (ORATORIO extension). Lancet Neurol. 2021. DOI: 10.1016/S1474-4422(20)30342-2
  10. Briggs FBS, Amezcua L. Alpha Lipoic Acid in Multiple Sclerosis: It’s All in the Details (commentary). Neurology. 2026;106(1):e214578 (Epub 2025-12-15). DOI: 10.1212/WNL.0000000000214578
  11. Vidofludimus calcium phase 2 CALLIPER (progressive MS) — официальные материалы конгресса/презентации (если вы публикуете как источник данных). (Там часто нет DOI; ниже в «пресс-релизах/новостях» есть удобные ссылки.)
  12. Biewenga GP, Haenen GR, Bast A. The pharmacology of the antioxidant lipoic acid. Gen Pharmacol. 1997;29(3):315–331. DOI: 10.1016/S0306-3623(96)00474-0

Пресс-релизы и новости по фазе 3 (без DOI)

  • Genentech (Nov 9, 2025): пресс-релиз по фенебрутинибу (RMS и ППРС). открыть
  • Reuters (Dec 15, 2025): сообщение о том, что PERSEUS (толебрутиниб) при ППРС не достиг первичной конечной точки. открыть
  • OHSU (Dec 15, 2025): пресс-сообщение о результатах исследования альфа-липоевой кислоты при прогрессирующем РС (к публикации в Neurology). открыть
Made on
Tilda