Made on
Tilda
Первично-прогрессирующий рассеянный склероз — это вариант РС, при котором неврологические функции постепенно ухудшаются с самого начала заболевания, без предшествующего периода типичных рецидивов и ремиссий.
Чаще всего первыми становятся заметны изменения ходьбы, слабость или скованность в ногах, снижение выносливости и нарушения равновесия. При этом темп прогрессирования очень индивидуален, а признаки воспалительной активности могут сохраняться даже при отсутствии клинических обострений.
Постепенное ухудшение начинается с самого начала заболевания. До этого нет типичного многолетнего периода рецидивов и ремиссий.
Сначала заболевание протекает как рецидивирующий РС, а затем постепенно начинает преобладать устойчивое прогрессирование инвалидизации.
PPMS редко начинается драматически. Изменения чаще нарастают медленно и сначала могут быть почти незаметны.
Критерии McDonald 2024 используют единый современный подход для рецидивирующего и прогрессирующего дебюта РС, но для PPMS по-прежнему принципиально важно подтвердить устойчивое прогрессирование и характерные признаки именно рассеянного склероза.
Стеноз шейного или грудного позвоночного канала может вызывать постепенно нарастающий спастический парапарез.
Метаболические миелопатии могут клинически напоминать хроническое прогрессирующее поражение спинного мозга.
Особенно важен при медленно прогрессирующей спастичности ног и соответствующем семейном анамнезе.
При атипичной картине миелита необходимо рассматривать другие воспалительные заболевания ЦНС.
Особенно важны при более позднем возрасте дебюта и наличии сосудистых факторов риска.
В зависимости от клиники могут потребоваться исследования на инфекционные, аутоиммунные, метаболические и редкие наследственные причины.
Часть воспаления становится компартментализированной внутри центральной нервной системы и меньше проявляется типичными рецидивами.
Эффективность anti-CD20 терапии подтверждает значение B-клеточного звена даже при первично-прогрессирующем течении.
Клетки врождённого иммунитета участвуют в поддержании хронического нейровоспаления.
Некоторые хронически активные очаги продолжают медленно расширяться, даже без выраженной новой очаговой активности.
Постепенное повреждение нервных волокон уменьшает функциональный резерв нервной системы.
Способность нервной системы компенсировать уже накопленное повреждение со временем становится недостаточной.
Основная сложность лечения PPMS состоит в том, что прогрессирование связано не только с периферической воспалительной активностью. Поэтому препараты, эффективно подавляющие рецидивы, не обязательно столь же хорошо влияют на прогрессирование.
Ocrelizumab — моноклональное антитело к CD20 и основной препарат, специально доказавший способность замедлять прогрессирование инвалидизации при PPMS.
В исследовании ORATORIO ocrelizumab снижал риск подтверждённого прогрессирования инвалидизации по сравнению с плацебо.
Исторически считалось, что наибольшая вероятность эффекта ожидается у более молодых пациентов и при наличии признаков воспалительной активности. Однако результаты ORATORIO-HAND в 2026 году существенно расширили представление о популяции пациентов, у которых лечение может быть полезным.
| Что оценивают перед началом терапии | Почему это важно |
|---|---|
| Возраст, длительность болезни и скорость прогрессирования | Позволяют оценить ожидаемую пользу лечения и общий прогноз. |
| Новые или контрастируемые очаги | Указывают на сохраняющийся воспалительный компонент заболевания. |
| Инфекционные риски | Anti-CD20 терапия влияет на гуморальный иммунитет и требует соответствующего мониторинга. |
| Иммуноглобулины и общий анализ крови | Важны для безопасного долгосрочного наблюдения. |
| Вакцинация | Желательно планировать её с учётом предстоящей B-клеточной терапии. |
| Сопутствующие заболевания | С возрастом баланс между ожидаемой пользой и рисками иммунотерапии меняется. |
В исследовании ORATORIO-HAND участвовали 1013 пациентов с PPMS. В него включали более широкую популяцию, чем в первоначальный ORATORIO: в том числе более пожилых пациентов и людей с более выраженной инвалидизацией.
Ocrelizumab снижал риск 12-недельного composite confirmed disability progression по сравнению с плацебо.
Особенно важным результатом стало подтверждение эффекта на функцию верхних конечностей, что имеет большое значение у пациентов с уже выраженным нарушением ходьбы.
В исследовании GAVOTTE изучалась повышенная, адаптированная к массе тела доза ocrelizumab.
Она не дала дополнительного снижения риска прогрессирования по сравнению со стандартной дозой 600 мг.
Это практический результат: увеличение дозировки выше стандартной само по себе не улучшает контроль PPMS.
Fenebrutinib — пероральный brain-penetrant ингибитор BTK.
В Phase III исследовании FENtrepid он продемонстрировал не меньшую эффективность по сравнению с ocrelizumab по composite disability progression.
Численно риск прогрессирования был примерно на 12% ниже на fenebrutinib, хотя исследование было рассчитано прежде всего на доказательство non-inferiority, а не превосходства.
Особенно интересный сигнал был получен по функции верхних конечностей. Fenebrutinib остаётся исследуемой терапией и пока не должен рассматриваться как уже установленный стандарт лечения PPMS.
Важно, что положительные результаты одного ингибитора BTK нельзя автоматически переносить на весь класс.
Phase III исследование PERSEUS с tolebrutinib при PPMS не достигло первичной конечной точки по замедлению 6-месячного composite confirmed disability progression.
Поэтому разработчик не планирует подавать заявку на регистрацию tolebrutinib именно для PPMS.
Даже если болезнь-модифицирующая терапия замедляет биологическое прогрессирование, повседневная функция зависит от сочетания слабости, спастичности, foot drop, нарушения равновесия, утомляемости и других симптомов.
Необходимо определить, что именно ограничивает ходьбу: слабость, спастичность, foot drop, нарушение чувствительности, атаксия или утомляемость.
В зависимости от характера пареза могут использоваться AFO, динамические ортезы и functional electrical stimulation.
Подход может включать упражнения, медикаменты, ортезирование и ботулинотерапию при фокальной спастичности.
Необходимо учитывать сон, настроение, анемию, инфекции, медикаменты и чувствительность к жаре.
В отдельных случаях полезны FES, роботизированная тренировка ходьбы, экзоскелеты и другие средства поддержки.
Нейропатическая боль, нарушения мочеиспускания, кишечника и сексуальной функции необходимо лечить отдельно, а не считать неизбежным следствием PPMS.
Полезен для стандартизированной оценки, но недостаточно чувствителен ко всем аспектам прогрессирования.
Timed 25-Foot Walk, 9-Hole Peg Test и другие количественные тесты позволяют объективизировать изменения.
МРТ помогает выявлять сохраняющуюся воспалительную активность, но стабильная МРТ не означает отсутствие прогрессирования.
Дистанция ходьбы, падения, лестницы, способность пользоваться руками и сохранять самостоятельность имеют самостоятельное значение.
Может давать дополнительную информацию о нейроаксональном повреждении, но не является специфическим тестом PPMS.
Исследуется как возможный дополнительный маркер, связанный с прогрессирующей биологией РС.
Есть прогрессирующее нарушение ходьбы и очаги на MRI, но неизвестно, действительно ли это PPMS.
Важно оценить не только заключение, но и расположение и характер самих очагов.
Необходимо оценить ожидаемую пользу ocrelizumab, воспалительную активность и индивидуальные риски.
Нужно понять, соответствует ли скорость изменений ожидаемому течению болезни и можно ли скорректировать обратимые факторы.
Можно определить вклад слабости, спастичности, foot drop и нарушения баланса и подобрать реабилитационную стратегию.
Особенно если диагноз был поставлен только по MRI или клиническая картина нетипична для PPMS.
При подозрении на первично-прогрессирующий РС можно пересмотреть клиническую историю, неврологический статус, MRI головного и спинного мозга, данные ликвора и другие исследования, а затем определить оптимальную стратегию лечения, мониторинга и реабилитации.
Дополнительные данные 2026: Phase III FENtrepid — fenebrutinib versus ocrelizumab; Phase III PERSEUS — tolebrutinib versus placebo in PPMS. Fenebrutinib остаётся исследуемой терапией.