Made on
Tilda
הטיפול המודרני בטרשת נפוצה אינו מסתכם רק באישור האבחנה. חשוב להעריך את פעילות המחלה, את הסיכון להתקדמות עתידית ולבחור אסטרטגיה טיפולית שתשלוט במחלה מוקדם ככל האפשר ותפחית את הסיכון להצטברות בלתי הפיכה של נזק נוירולוגי.
ד״ר לידיה פרחובה היא נוירולוגית, בעלת תואר דוקטור למדעי הרפואה, מומחית בנוירואימונולוגיה ובמחלות דמיאלינטיביות של מערכת העצבים המרכזית. במסגרת ייעוץ בישראל ניתן לבצע הערכה מחדש של האבחנה, לעבור על בדיקות ה-MRI ועל בדיקות נוספות, להעריך את יעילות הטיפול הנוכחי ולדון בבחירה או בהחלפה של טיפול.
אין תסמין יחיד שהוא ייחודי לטרשת נפוצה. חשובים אופי האירוע הנוירולוגי, משכו, הממצאים בבדיקה הנוירולוגית ותוצאות הבירור המתאים.
נויריטיס אופטית יכולה לגרום לירידה בראייה, לפגיעה בראיית צבעים ולכאב בתנועות העיניים.
נימול, עקצוץ, שינוי תחושה ביד או ברגל או תחושת "קו" תחושתי בגו.
חולשה חדשה ביד או ברגל, קושי בהליכה או ירידה בזריזות היד.
כפל ראייה, סחרחורת, חוסר יציבות או הפרעה בקואורדינציה יכולים לנבוע מפגיעה בגזע המוח או במוחון.
חולשה, הפרעות תחושה והפרעה במתן שתן יכולות להופיע כאשר יש מעורבות של חוט השדרה.
עייפות, כאב, ספסטיות, הפרעות בשלפוחית השתן ושינויים קוגניטיביים שכיחים במהלך המחלה.
העדכון של קריטריוני McDonald משנת 2024 מאפשר במצבים מתאימים להגיע לאבחנה מוקדם יותר, אך עדיין מחייב לוודא שהתמונה הקלינית וממצאי ה-MRI אכן אופייניים לטרשת נפוצה.
גם כאשר קיימים נגעים ב-MRI, ייתכן שמחלה אחרת מסבירה טוב יותר את התסמינים והממצאים. חשוב במיוחד לשקול הערכה מחדש כאשר התמונה הקלינית או דפוס ה-MRI אינם אופייניים לטרשת נפוצה, או כאשר מהלך המחלה אינו תואם את הצפוי.
NMOSD חיובית ל-AQP4-IgG מחייבת אסטרטגיה טיפולית ארוכת טווח השונה באופן מהותי מזו של טרשת נפוצה.
מחלה הקשורה ל-MOG-IgG יכולה לגרום לנויריטיס אופטית, מיאליטיס ותסמונות דלקתיות של המוח, ולעיתים להידמות בתחילה לטרשת נפוצה.
נגעים לא ספציפיים בחומר הלבן שכיחים הרבה יותר מטרשת נפוצה, ודורשים זהירות מיוחדת בפרשנות עם העלייה בגיל או בנוכחות גורמי סיכון וסקולריים.
בהתאם לתמונה הקלינית, לעיתים יש לשלול מחלת Susac, מחלות אוטואימוניות מערכתיות, זיהומים, הפרעות מטבוליות או מחלות תורשתיות של החומר הלבן.
מופיעים התקפים דלקתיים נפרדים, ולאחריהם יכולה להיות החלמה מלאה או חלקית.
עם זאת, הצטברות הדרגתית של נכות יכולה להתרחש גם ללא התקפים ברורים — תהליך המכונה PIRA.
התפקוד הנוירולוגי מחמיר בהדרגה כבר מתחילת המחלה, אם כי לעיתים קיימת גם פעילות דלקתית נוספת.
לאחר תקופה של מהלך התקפי, החמרה הדרגתית ומתמשכת בתפקוד הופכת למרכיב המרכזי של המחלה.
התקפים דלקתיים חדשים עלולים להשאיר נזק נוירולוגי קבוע.
פעילות דלקתית חדשה יכולה להופיע בהדמיה גם ללא תסמינים חדשים.
המטרה לטווח ארוך היא לשמר הליכה, ראייה, תפקוד ידיים ויכולות קוגניטיביות.
החמרה הדרגתית יכולה להתרחש גם ללא קשר ישיר להתקפים.
NEDA — absence of evidence of disease activity — מתייחסת בדרך כלל להיעדר התקפים, היעדר נגעים חדשים ב-MRI והיעדר החמרה מאומתת בנכות. זהו מדד שימושי, אך MRI יציב והיעדר התקפים אינם שוללים תמיד התקדמות איטית.
בחירת הטיפול המודרנית פחות מבוססת על רצף קשיח של "קו ראשון ואז קו שני". ההחלטה תלויה בפעילות המחלה, בגורמי פרוגנוזה, בגיל, בתכנון היריון, בסיכונים של כל טיפול ובהעדפות המטופל.
מתחילים בטיפול בעל יעילות מתונה, ואם המחלה אינה נשלטת באופן מספק, עוברים לטיפול יעיל יותר.
גישה זו יכולה להיות סבירה אצל מטופלים נבחרים עם פעילות נמוכה יותר ופרופיל פרוגנוסטי נוח יחסית.
טיפול בעל יעילות גבוהה ניתן כבר בשלב מוקדם, במיוחד כאשר קיימים גורמים הקשורים לפרוגנוזה פחות טובה.
נתוני real-world עדכניים תומכים יותר ויותר בגישה זו אצל מטופלים שנבחרו באופן מתאים, תוך הערכה אישית של היחס בין יעילות לבטיחות לטווח ארוך.
| קבוצת טיפול | דוגמאות | תפקיד באסטרטגיה הטיפולית |
|---|---|---|
| טיפולים בעלי יעילות מתונה | interferon beta, glatiramer acetate, teriflunomide, dimethyl fumarate | יכולים להתאים למטופלים נבחרים עם פעילות נמוכה יותר, או כאשר ניסיון בטיחותי ארוך שנים הוא שיקול משמעותי במיוחד. |
| טיפולים פומיים בעלי יעילות גבוהה יותר | S1P receptor modulators, cladribine וטיפולים נוספים | הבחירה תלויה בפעילות המחלה, בסיכון לזיהומים, בגורמי סיכון קרדיווסקולריים, בבדיקות המעבדה ובתכנון המשפחה. |
| נוגדנים חד-שבטיים בעלי יעילות גבוהה | natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab וטיפולי anti-CD20 נוספים | יכולים לדכא במהירות ובעוצמה פעילות דלקתית, אך דורשים הערכה אישית של סיכון לזיהומים וסיכונים נוספים. |
| אסטרטגיות של immune reconstitution | cladribine, alemtuzumab; ובמקרים נבחרים — השתלת תאי גזע המטופואטיים אוטולוגית | מתאימות למצבים נבחרים ודורשות הערכה קפדנית של התועלת והסיכון הצפויים. |
הרשימה אינה מלאה. ההתוויות והזמינות של טיפולים שונים משתנות בין מדינות ומערכות בריאות.
אין להמשיך טיפול באופן אוטומטי רק מפני שהוא נסבל היטב. יש להעריך באופן קבוע האם המחלה אכן נמצאת תחת שליטה.
התקף דלקתי מאומת לאחר שהטיפול קיבל זמן מספיק לפעול יכול להעיד על שליטה לא מספקת במחלה.
נגעי T2 חדשים או מתרחבים או נגעים עם האדרת גדוליניום יכולים להופיע ללא התקף קליני.
החמרה הדרגתית בהליכה, בתפקוד הידיים או ביכולות אחרות דורשת הערכה של PIRA אפשרית.
זיהומים, שינויים בבדיקות מעבדה או שינוי בפרופיל הסיכון האישי יכולים להצדיק אסטרטגיה אחרת.
תכנון משפחה יכול להשפיע משמעותית על בחירת הטיפול ועל תזמון המנות.
עם הגיל משתנה היחס בין תועלת הטיפול לסיכון האימונולוגי, ולעיתים נשקלת אסטרטגיה פחות אינטנסיבית.
המעקב המודרני אחר טרשת נפוצה משלב התקפים, בדיקה נוירולוגית ו-MRI עם סמנים נוספים שיכולים לספק מידע על פגיעה במערכת העצבים.
MRI נשאר הכלי המרכזי למעקב אחר פעילות דלקתית והופעת נגעים חדשים. תדירות הבדיקות תלויה בשלב המחלה ובטיפול.
עלייה ב-serum NfL משקפת פגיעה נוירואקסונלית ויכולה להיות קשורה לפעילות דלקתית ולמהלך פחות טוב.
GFAP נבדק כסמן ביולוגי נוסף, שעשוי להיות רלוונטי במיוחד לתהליכים של פגיעה כרונית ולהתקדמות של המחלה.
PIRA — progression independent of relapse activity — מתארת הצטברות מאומתת של נכות שאינה קשורה ישירות להתקף קליני.
בעבר התקדמות הדרגתית הייתה מזוהה בעיקר עם שלבים מאוחרים של המחלה. כיום ידוע ש-PIRA יכולה להופיע כבר במהלך טרשת נפוצה התקפית ומהווה מנגנון חשוב בהצטברות נכות לטווח ארוך.
אין התקפים חדשים ברורים, ו-MRI רגיל יכול להישאר יחסית יציב, אך בהדרגה מתקצרת מרחק ההליכה, החולשה מתגברת, תפקוד היד מחמיר, או שיש ירידה בשיווי המשקל וביכולות אחרות.
היעדר התקפים אינו תמיד שווה לשליטה מלאה במחלה. לכן יש לעקוב לאורך זמן גם אחרי התפקוד האובייקטיבי של המטופל, ולא רק אחרי התקפים ונגעים ב-MRI.
הטיפול בטרשת נפוצה ראשונית-מתקדמת ובטרשת נפוצה משנית-מתקדמת תלוי בגיל, בפעילות הדלקתית, בקצב ההחמרה, ברמת הנכות ובפנוטיפ האישי של המחלה.
אין לצמצם את הטיפול רק לשאלה האם קיים טיפול משנה-מהלך. חשוב לטפל במקביל בספסטיות, הפרעות הליכה, כאב, הפרעות בשלפוחית השתן, עייפות וגורמים נוספים שמשפיעים על התפקוד.
הגישה הטיפולית שונה מזו של טרשת נפוצה התקפית קלאסית ותלויה בין היתר בגיל ובנוכחות פעילות דלקתית.
בשנת 2026 התרחבו האפשרויות הטיפוליות ב-SPMS, כולל אפשרות חדשה עבור מטופלים נבחרים עם התקדמות ללא התקפים בשנים האחרונות.
השיקום צריך להיות מותאם למנגנון שמגביל את התפקוד: חולשה, foot drop, ספסטיות, הפרעת שיווי משקל, עייפות, רגישות לחום או שילוב של כמה בעיות.
ניתן להשתמש ב-AFO מסורתיים, בתומכים דינמיים קלים ובמערכות functional electrical stimulation.
FES מפעילה את השרירים בשלב המתאים של ההליכה ויכולה לשפר תפקוד אצל חלק מהמטופלים.
מערכות לבישות חדשות משלבות חיישני תנועה עם גירוי חשמלי רב-ערוצי של מספר קבוצות שרירים ברגל.
מחקרים קטנים ראשוניים בטרשת נפוצה הראו שיפור בחלק ממדדי ההליכה, אך טכנולוגיות אלה עדיין אינן מחליפות שיקום קונבנציונלי.
שיקום רובוטי ושלדים חיצוניים מאפשרים לבצע מספר רב של תנועות הליכה חוזרות, גם כאשר קיימת פגיעה מוטורית משמעותית.
המחקרים מצביעים על אפשרות לשיפור קצר טווח בהליכה, בשיווי משקל ובסבולת, אך עדיין לא ברור מי המטופלים המתאימים ביותר.
בתופעת Uhthoff עלייה בטמפרטורת הגוף מחמירה זמנית תסמינים נוירולוגיים.
בגדי קירור, אפודי קירור ואסטרטגיות pre-cooling יכולים לשפר סבילות למאמץ וניידות אצל חלק מהמטופלים.
epidural spinal cord stimulation ו-brain–spine interfaces אפשרו הליכה נשלטת אצל מטופלים נבחרים עם פגיעה טראומטית קשה בחוט השדרה.
נכון להיום, אלו אינם טיפולים מבוססים לפרפרזיס הנגרם מטרשת נפוצה. גישות שונות של spinal neuromodulation מתחילות להיבדק גם בטרשת נפוצה מתקדמת, אך הנתונים עדיין ראשוניים.
יש להעריך שינה, מצב רוח, תרופות, פעילות גופנית, רגישות לחום וגורמים נוירולוגיים.
הטיפול יכול לשלב שיקום, תרופות פומיות, טיפול ממוקד בבוטולינום טוקסין ושיטות נוספות.
חולשה, ספסטיות, הפרעות תחושה, פגיעה בשיווי משקל ועייפות משפיעות לעיתים יחד.
רעד צרבלרי עלול לפגוע משמעותית בתפקוד הידיים ובפעילויות יומיומיות.
כאב בטרשת נפוצה יכול להיות נוירופתי, מוסקולוסקלטלי, קשור לספסטיות או לתסמונות ספציפיות כמו trigeminal neuralgia.
ירידה בחשק, הפרעות תחושה, עוררות, זקפה ואורגזמה שכיחות בטרשת נפוצה וחשוב לשאול עליהן באופן פעיל.
פעילות גופנית סדירה המותאמת באופן אישי יכולה לעזור לשמר סבולת, כוח, שיווי משקל ועצמאות תפקודית.
עישון קשור למהלך פחות טוב של טרשת נפוצה והוא גורם סיכון בר-שינוי.
אין דיאטה שמחליפה טיפול משנה-מהלך, אך תזונה, משקל גוף ותיקון חסרים רלוונטיים הם חלק מטיפול כולל.
רוב הנשים עם טרשת נפוצה יכולות לתכנן היריון. המטרה אינה פשוט להפסיק את כל הטיפולים, אלא לבנות אסטרטגיה שתשמור גם על שליטה במחלת האם וגם על בטיחות העובר.
נדרשת זהירות מיוחדת בעת הפסקת טיפולים שעלולה להיות אחריהם חזרה או rebound של פעילות דלקתית. לעומת זאת, אסטרטגיות אחרות יכולות לאפשר שליטה במחלה גם לאחר טיפול שניתן לפני ההיריון.
קריטריוני McDonald 2024 משלבים כיום גם את עצב הראייה, kappa free light chains ב-CSF, central vein sign ו-paramagnetic rim lesions. כלים אלה יכולים לתמוך באבחון מוקדם יותר במצבים המתאימים, תוך שמירה על ספציפיות גבוהה.
מושג ה-PIRA הראה שנכות יכולה להצטבר גם ללא התקפים קליניים. לכן במעקב אחר יעילות הטיפול לא מספיק לשאול רק האם היו התקפים חדשים.
במחקר HERCULES, מעכב ה-BTK tolebrutinib הפחית את הסיכון להתקדמות מאומתת בנכות אצל מטופלים עם SPMS ללא הישנויות.
ביוני 2026 ניתן באיחוד האירופי אישור שיווק ל-tolebrutinib בשם Cenrifki עבור מבוגרים עם SPMS שלא חוו הישנויות בשנתיים הקודמות. הטיפול מחייב מעקב אחר תפקודי הכבד.
הסטטוס הרגולטורי והזמינות בפועל משתנים בין מדינות ומערכות בריאות.
ב-1 בספטמבר 2026 פורסמו תוצאות topline חיוביות של מחקרי שלב III REMODEL-1 ו-REMODEL-2 עם remibrutinib בטרשת נפוצה התקפית.
דווח על ירידה בשיעור ההתקפים השנתי בהשוואה ל-teriflunomide ועל עמידה ביעדי MRI מרכזיים. עדיין נדרש פרסום מלא והערכה מדעית של הנתונים, ו-remibrutinib אינו כיום טיפול מאושר לטרשת נפוצה.
serum NfL יכול לספק מידע נוסף על פגיעה נוירואקסונלית, בעוד GFAP נחקר יותר ויותר בהקשר של ביולוגיה הקשורה להתקדמות. מטרתם להשלים את הבדיקה הקלינית ואת ה-MRI, ולא להחליף אותם.
להשוות בין התסמינים, הבדיקה הנוירולוגית, MRI, CSF ובדיקות נוספות לבין הקריטריונים העדכניים.
לעבור על התמונות עצמן, על דפוס הנגעים ועל הדינמיקה שלהם, ולבדוק האם הם אופייניים לטרשת נפוצה.
להעריך את הסיכון של המחלה ולהשוות בין אסטרטגיית הסלמה לבין טיפול מוקדם בעל יעילות גבוהה.
לנתח התקפים, פעילות ב-MRI, התקדמות, בדיקות מעקב וסמנים ביולוגיים רלוונטיים.
לבדוק האם פעילות קלינית או פעילות חדשה ב-MRI מעידות על תגובה לא מספקת לטיפול הנוכחי.
לשלב גיל, מחלות רקע, תכנון משפחה, התקדמות, טיפול סימפטומטי ושיקום.
הייעוץ יכול להיות שימושי במיוחד לאחר אבחנה חדשה של טרשת נפוצה, כאשר יש ספק באבחנה, פעילות חדשה למרות טיפול, החמרה הדרגתית ללא התקפים, צורך לבחור או להחליף טיפול, או במהלך מורכב של טרשת נפוצה מתקדמת.
European Medicines Agency. Cenrifki (tolebrutinib): European marketing authorization issued 19 June 2026 for adults with SPMS without relapses in the previous two years.