Made on
Tilda
דימות בתהודה מגנטית נשאר כלי הנוירודימות המרכזי בטרשת נפוצה. עם זאת, MRI מודרני מאפשר להעריך לא רק את מספר הנגעים, אלא גם את המבנה שלהם, מיקומם, השינוי לאורך זמן, הקשר לוורידים קטנים, סימנים לדלקת כרונית ואובדן הדרגתי של רקמת המוח וחוט השדרה.
חלק מהסמנים הרדיולוגיים כבר משמשים בשגרה, אחרים קיבלו תפקיד חדש בקריטריוני McDonald 2024, וחלקם עדיין משמשים בעיקר במחקר ובמרכזים ייעודיים.
מעריכים מיקום, צורה ופיזור של הנגעים, ובמידת הצורך גם סימנים ספציפיים יותר כגון סימן הווריד המרכזי או שוליים פראמגנטיים.
מחפשים נגעי T2/FLAIR חדשים או מתרחבים, ובמידת הצורך נגעים עם האדרה לאחר גדוליניום.
מעריכים נגעים היפואינטנסיים מתמשכים ב-T1, מעורבות קורטיקלית, אטרופיה ושינויים בחוט השדרה.
נגעים עם שוליים פראמגנטיים, נגעים המתרחבים באיטיות ומדדים כמותיים של אטרופיה יכולים להוסיף מידע.
| סמן | מה הוא משקף | אבחון | פעילות | התקדמות | שימוש |
|---|---|---|---|---|---|
| נגעי T2/FLAIR חדשים או מתרחבים | פעילות דלקתית מוקדית חדשה | כן | כן | מוגבל | שגרתי |
| נגעים עם האדרה לאחר גדוליניום | פגיעה עדכנית במחסום דם־מוח | כן | כן | לא ישירות | לפי התוויה קלינית |
| סימן הווריד המרכזי (CVS) | מבנה פריוונולרי אופייני של הנגע | כן | לא | לא הוכח | MRI ייעודי |
| נגעים עם שוליים פראמגנטיים (PRL) | דלקת כרונית בשולי הנגע | כן, במצבים מסוימים | פעילות כרונית | בעל ערך פרוגנוסטי | MRI ייעודי |
| נגעים קורטיקליים | מעורבות קליפת המוח | מידע משלים | מוגבל | בעלי ערך פרוגנוסטי | הזיהוי תלוי בפרוטוקול |
| נגעים המתרחבים באיטיות (SEL) | התרחבות הדרגתית של חלק מהנגעים הכרוניים | לא | פעילות כרונית | סמן מבטיח | בעיקר מחקר |
| נגעים היפואינטנסיים מתמשכים ב-T1 (T1 black holes) | נזק רקמתי בלתי הפיך וחמור יותר | מוגבל | לא סמן עיקרי | קשורים לחומרת הנזק | נראים ב-MRI שגרתי |
| אטרופיה מוחית | אובדן מצטבר של רקמת עצב | לא | לא ישירות | כן, ברמת קבוצות | היישום הכמותי הקליני מוגבל |
| אטרופיה של חוט השדרה | נזק מבני לחוט השדרה | לא | לא ישירות | ערך פרוגנוסטי חשוב | עדיין לא מדד כמותי שגרתי |
| האדרה לפטומנינגיאלית (LME) | אפשרות לדלקת בקרומי המוח | לא | נחקר | נחקר | מדד מחקרי |
התפתחות שיטות נוירודימות מתקדמות לא הפחיתה מחשיבותו של MRI שגרתי וסטנדרטי. נגעים חדשים או מתרחבים הם עדיין מהממצאים שמשפיעים באופן הישיר ביותר על הערכת יעילות הטיפול.
נגע חדש או הגדלה ברורה של נגע קיים מעידים על פעילות דלקתית חדשה כאשר הבדיקות בוצעו בפרוטוקולים הניתנים להשוואה.
האדרת ניגוד משקפת פגיעה זמנית במחסום דם־מוח ומאפשרת לזהות פעילות דלקתית עדכנית.
היעדר האדרה אינו אומר שלא הייתה פעילות חדשה במהלך החודשים הקודמים.
ירידה מתמשכת באות ב-T1 יכולה לשקף אובדן נרחב יותר של מיאלין ואקסונים והרס מבני של הרקמה.
נגעים כאלה אינם משמשים לבדם כקריטריון להחלפת טיפול.
נגעים רבים בטרשת נפוצה נוצרים סביב ורידים קטנים. כאשר רצף ה-MRI רגיש מספיק לתכונות המגנטיות של הדם והרקמות, ניתן לראות וריד העובר בתוך הנגע.
מבנה פריוונולרי אופייני לנגעים רבים בטרשת נפוצה ויכול לסייע להבדיל אותם מחלק מהשינויים הלא־ספציפיים בחומר הלבן הנראים במיגרנה, בגורמי סיכון וסקולריים ובמצבים אחרים.
משתמשים ברצפים רגישים לסוספטיביליות מגנטית, כולל susceptibility-weighted imaging (SWI).
לרוב השאלות הקליניות מספיק מכשיר 3 טסלה איכותי. MRI של 7 טסלה אינו נדרש לאבחון שגרתי.
לאחר שהשלב הדלקתי החריף מסתיים, חלק מהנגעים בטרשת נפוצה אינם הופכים לבלתי פעילים לחלוטין. מיקרוגליה ומקרופאגים פעילים המכילים ברזל יכולים להישאר בשולי הנגע.
ב-MRI הרגיש לסוספטיביליות מגנטית הדבר יכול להיראות כשוליים כהים אופייניים סביב הנגע.
PRL שכיחים הרבה יותר בטרשת נפוצה מאשר ברוב המחלות שיכולות לחקות אותה ב-MRI.
זו הסיבה שסימן זה קיבל תפקיד אבחנתי בקריטריוני McDonald 2024 המעודכנים.
השוליים הפראמגנטיים קשורים לדלקת מתמשכת בפריפריה של נגע כרוני לאחר שהפגיעה החריפה במחסום דם־מוח כבר חלפה.
במחקרים, PRL קשורים לנזק רקמתי בולט יותר ולמאפייני מחלה פחות מיטיבים.
עם זאת, אין מספר אוניברסלי של PRL שמחייב באופן אוטומטי שינוי טיפול.
טרשת נפוצה אינה פוגעת רק בחומר הלבן. נגעים בקליפת המוח הם חלק חשוב מהמחלה ויכולים להופיע כבר בשלבים מוקדמים.
מעורבות קורטיקלית קשורה לפגיעה קוגניטיבית, לאטרופיה של החומר האפור ולהצטברות נכות.
נגעים קורטיקליים יכולים גם להוסיף מידע אבחנתי.
הגודל הקטן והניגוד הנמוך בין הנגע לקורטקס התקין גורמים לכך שנגעים קורטיקליים רבים אינם בולטים ב-MRI שגרתי.
רצפים כמו double inversion recovery (DIR) ו-phase-sensitive inversion recovery (PSIR) יכולים לשפר את הזיהוי.
לפגיעה בחוט השדרה חשיבות קלינית רבה במיוחד: גם נגע קטן יחסית יכול לגרום להפרעות מוטוריות, תחושתיות או בסוגרים.
נגעים אופייניים לטרשת נפוצה הם לרוב קצרים יחסית ואינם תופסים את כל שטח החתך של חוט השדרה.
הצורה והאורך שלהם מסייעים גם באבחנה מבדלת מול NMOSD, MOGAD, פגיעות וסקולריות ולחץ על חוט השדרה.
הופעת נגעים חדשים יכולה להעיד על פעילות מחלה מתמשכת ולהיות משמעותית במיוחד בעת הערכת יעילות הטיפול.
ירידה בשטח או בנפח חוט השדרה קשורה להפרעה בהליכה, לחסר מוטורי ולהתקדמות.
הערכה כמותית עדיין מורכבת טכנית יותר מזיהוי רגיל של נגעים.
בקריטריוני McDonald 2024 עצב הראייה הפך לאזור האנטומי החמישי שיכול להיכלל בהוכחת פיזור התהליך הדמיאלינטיבי במרחב.
כאשר קיים חשד לדלקת בעצב הראייה, רצפים ייעודיים יכולים להדגים מעורבות אופיינית של העצב.
אין צורך להוסיף MRI ייעודי של עצבי הראייה לכל בדיקת מעקב שגרתית אצל מטופל שכבר אובחן עם טרשת נפוצה.
הצורך נקבע לפי השאלה הקלינית.
אחת המטרות המרכזיות של נוירודימות מודרני היא לראות תהליכים שנמשכים גם לאחר שההאדרה החריפה לאחר ניגוד נעלמת.
בנגע פעיל כרוני מרכז הנגע כבר יכול להכיל רקמה שניזוקה משמעותית, בעוד שבשוליים נשארת דלקת איטית עם מעורבות של מיקרוגליה ומקרופאגים.
מוגדר לפי מאפייני הסוספטיביליות המגנטית וקשור לתאים המכילים ברזל בשולי נגע כרוני.
מוגדר לפי הגדלה הדרגתית של נגע קיים בניתוח כמותי של כמה בדיקות MRI עוקבות.
חלק מנגעי T2 ישנים יכולים לגדול באיטיות רבה במשך שנים, ללא האדרה לאחר גדוליניום וללא מראה של פעילות בהשוואה חזותית רגילה.
לא רק על ידי צפייה בשתי בדיקות, אלא באמצעות רישום ממוחשב של כמה בדיקות וניתוח השינוי בגבולות הנגע לאורך זמן.
במספר מחקרים SEL קשורים לנזק מיקרו־מבני בולט יותר, לאובדן אקסונים ולדינמיקה פחות מיטיבה לאורך זמן.
קיימים אלגוריתמים וספים שונים להגדרת SEL. עדיין אין סטנדרטיזציה מספקת כדי להשתמש במדד כחלק רגיל ממעקב אישי.
בטרשת נפוצה נפח של מבנים מסוימים במערכת העצבים המרכזית יכול לרדת מהר יותר מאשר בהזדקנות רגילה. אטרופיה קשורה להצטברות נזק בלתי הפיך ולנכות ארוכת טווח.
מדד חשוב במחקרים קליניים וקשור לפרוגנוזה ארוכת טווח.
אטרופיה של החומר האפור ושל מבנים אפורים עמוקים יכולה להיות קשורה להפרעה מוטורית וקוגניטיבית.
אטרופיה של חוט השדרה הצווארי קשורה במיוחד להפרעה בהליכה ולחסר מוטורי.
החלפת סורק, סליל, תוכנת שחזור או פרוטוקול יכולה להשפיע על התוצאה הכמותית.
גיל, מצב הידרציה וגורמים ביולוגיים נוספים יכולים להשפיע על מדידות נפח.
לאחר התחלת טיפול אנטי־דלקתי יעיל, נפח המוח יכול לרדת זמנית עקב ירידה בבצקת דלקתית ולא בגלל האצה של ניוון עצבי.
נגעי T2/FLAIR חדשים והאדרה לאחר גדוליניום משקפים היטב פעילות דלקתית מוקדית. הם משקפים הרבה פחות טוב תהליכים שמובילים להצטברות נכות הדרגתית ללא התקפים.
לכן ב-progression independent of relapse activity (PIRA) יש עניין מיוחד במדדים נוספים.
עשויים לשקף דלקת כרונית מתמשכת בנגעים ישנים.
מאפיינים שינוי רב־שנתי של חלק מהנגעים הכרוניים.
משקפת אובדן מצטבר של רקמה במוח ובחוט השדרה.
נגעים בקורטקס ואטרופיה של החומר האפור קשורים לנזק כרוני ולנכות.
יש עניין מיוחד באטרופיה של התלמוס ומבנים עמוקים אחרים, אך הפרשנות האישית עדיין מוגבלת.
אטרופיה של חוט השדרה עשויה להיות קשורה במיוחד להחמרה מוטורית.
שיטות נוירודימות מודרניות מאפשרות לחקור לא רק צורה ונפח של נגעים, אלא גם מיקרו־מבנה של הרקמה, תכולת ברזל, מצב המיאלין ונזק דיפוזי מחוץ לנגעים הנראים לעין.
מאפשר הערכה כמותית של סוספטיביליות מגנטית ומשמש לחקר ברזל ונגעים פעילים כרוניים.
מעריך מאפייני דיפוזיה של מים ויכול לזהות שינויים מיקרו־מבניים בחומר הלבן, גם באזורים שנראים תקינים ב-MRI שגרתי.
משמש להערכה עקיפה של שינויים במקרומולקולות הרקמה ושל שלמות המיאלין.
מפותח כשיטה ספציפית יותר להערכת תכולת מיאלין ולחקר דמיאלינציה ורמיאלינציה.
יכולה לזהות באופן אוטומטי את מספר הנגעים ונפחם ולהשוות ביניהם בבדיקות עוקבות.
יכולים לסייע בזיהוי נגעים חדשים, בהערכת אטרופיה ובאוטומציה של חלק מהניתוח הכמותי.
הם אינם מחליפים הערכה קלינית של נוירולוג ונוירורדיולוג.
עשויה לשקף תהליכים דלקתיים בקרומי המוח ונחקרת כסימן אפשרי לדלקת ממודרת.
השיטה עדיין אינה סטנדרטית מספיק למעקב רגיל.
שיטות כמותיות מראות שהנזק בטרשת נפוצה יכול לחרוג הרבה מעבר לנגעי T2 הנראים לעין.
MRI של 7 טסלה מדגים טוב יותר חלק מהנגעים הקורטיקליים, ורידים מרכזיים ומבנה עדין של נגעים כרוניים.
זה עדיין כלי ייעודי ולא מרכיב חובה במעקב אחר טרשת נפוצה.
בפרקטיקה הקלינית חשוב יותר לא לבצע את המספר המרבי של רצפים מתקדמים, אלא להשתמש בפרוטוקול איכותי ושחזורי שמאפשר השוואה אמינה לאורך זמן.
חשוב לציין בבירור איזו בדיקה קודמת שימשה להשוואה.
יש לציין אם הופיעו נגעי T2/FLAIR חדשים או אם נגעים קיימים גדלו.
אם ניתן גדוליניום, חשוב לציין האם קיימים נגעים עם האדרה.
יש משמעות למיקום פריוונטריקולרי, קורטיקלי או יוקסטה־קורטיקלי, אינפרטנטוריאלי וספינלי.
אם המורפולוגיה או הפיזור אינם אופייניים לטרשת נפוצה, הדבר חשוב להמשך אבחנה מבדלת.
כאשר בוצעו רצפים מתאימים, ניתן להעריך את סימן הווריד המרכזי ואת PRL.
אחד הסימנים האובייקטיביים המרכזיים לפעילות דלקתית מוקדית מתמשכת במהלך טיפול.
מצביעה על תהליך דלקתי עדכני ויש לפרש אותה לפי הזמן שחלף מתחילת הטיפול או החלפתו.
יכולים להיות בעלי משמעות קלינית גבוהה במיוחד בשל החשיבות התפקודית של מסילות חוט השדרה.
מדדים אלה מוסיפים מידע חשוב על נזק כרוני ומרחיבים בהדרגה את ההבנה שלנו לגבי התקדמות בטרשת נפוצה.
עם זאת, עדיין אין אלגוריתם פשוט ומוסכם שמאפשר לשנות טיפול אוטומטית על סמך ממצא יחיד כזה.
סימן הווריד המרכזי, PRL ונגעים קורטיקליים יכולים להעלות את הספציפיות האבחנתית.
זה מועיל במיוחד כאשר קיימים מיגרנה, גורמי סיכון וסקולריים או נגעים לא־ספציפיים רבים בחומר הלבן.
עם הגיל שכיחים יותר שינויים וסקולריים ולא־ספציפיים אחרים בחומר הלבן, ולכן קשה יותר לפרש MRI שגרתי.
כאשר קיים חשד ל-PIRA חשוב במיוחד להעריך את חוט השדרה, השינוי התפקודי וסימנים אפשריים לנזק כרוני.
הערכה מומחית מחדש של התמונות המקוריות לפי הקריטריונים המודרניים יכולה לעיתים להוסיף יותר מידע מאשר פשוט לבצע MRI שגרתי נוסף.