Made on
Tilda
בדיקת נוזל מוחי־שדרתי משמשת כבר שנים רבות כחלק מאבחון טרשת נפוצה. כיום, לצד הפסים האוליגוקלונליים הקלאסיים, קיימים גם מדדים כמותיים של התגובה החיסונית התוך־תקאלית, ושיטות מעבדה רגישות במיוחד מאפשרות למדוד חלבונים מסוימים של מערכת העצבים לא רק ב-CSF אלא גם בדם.
לסמנים שונים יש תפקידים שונים. פסים אוליגוקלונליים ושרשראות קלות חופשיות מסוג קאפה משמשים בעיקר לאבחון. Neurofilament light chain מסייע בהערכת נזק נוירואקסונלי, ואילו GFAP נחקר באופן פעיל כסמן אפשרי להתקדמות הדרגתית.
ה-CSF נמצא בקשר ישיר עם מערכת העצבים המרכזית ולכן עשוי לשקף תהליכים המתרחשים בתוך ה-CNS: ייצור תוך־תקאלי של אימונוגלובולינים, שינויים בהרכב התאים וסימנים מסוימים של דלקת עצבית.
המגבלה העיקרית היא הצורך בניקור מותני. לכן CSF אינו מתאים לניטור שגרתי בתדירות גבוהה.
בדיקות דם ניתן לבצע שוב ושוב בקלות, ולכן סמנים בדם אטרקטיביים במיוחד למעקב ארוך טווח ולהערכת שינוי במחלה לאורך זמן.
שיטות מודרניות ברגישות גבוהה מאפשרות למדוד ריכוזים נמוכים מאוד של חלבונים שמקורם במערכת העצבים ומגיעים למחזור הדם.
| סמן | חומר לבדיקה | מה הוא משקף | תפקיד עיקרי | שימוש |
|---|---|---|---|---|
| פסי IgG אוליגוקלונליים (OCB) | CSF וסרום | ייצור תוך־תקאלי של IgG | אבחון | שגרתי |
| שרשראות קלות חופשיות מסוג קאפה (κ-FLC) | CSF וסרום | ייצור תוך־תקאלי של אימונוגלובולינים | אבחון | נכללות בקריטריוני McDonald 2024 |
| IgG index | CSF וסרום | הערכה כמותית של ייצור תוך־תקאלי של IgG | מידע אבחנתי משלים | נמצא בשימוש קליני |
| Neurofilament light chain (NfL) | דם או CSF | נזק נוירואקסונלי | הערכת פעילות וניטור | הסמן בדם הנחקר ביותר בטרשת נפוצה |
| Glial fibrillary acidic protein (GFAP) | דם או CSF | אקטיבציה אסטרוגליאלית | מחקר על התקדמות | מבטיח, אך עדיין לא שגרתי |
| CXCL13 | בעיקר CSF | פעילות תוך־תקאלית של תאי B | מחקר על פעילות דלקתית | בעיקר מחקר |
| CHI3L1 / YKL-40 | CSF ודם | אקטיבציה גליאלית וחיסונית מולדת | מחקר על נזק כרוני | בעיקר מחקר |
| בדיקת MSDA | סרום | פרופיל רב־חלבוני של פעילות המחלה | הערכה נוספת של פעילות | בדיקה מסחרית ייעודית |
ניקור מותני אינו נדרש בכל מטופל עם תמונה קלינית והדמייתית ברורה, אך הוא נשאר חשוב כאשר יש צורך לחזק את האבחנה או לשלול מחלות דלקתיות, זיהומיות או סיסטמיות אחרות.
מדגימים ייצור מקומי של IgG במערכת העצבים המרכזית ובעלי חשיבות רבה באבחון טרשת נפוצה.
מדד כמותי של התגובה התוך־תקאלית של אימונוגלובולינים, שיכול לשמש במסגרת קריטריוני McDonald 2024 כחלופה ל-OCB ייחודיים ל-CSF במצבים אבחנתיים מתאימים.
מדדים בסיסיים אלה מסייעים להבין האם פרופיל ה-CSF מתאים לטרשת נפוצה או שיש ממצאים שמכוונים למחלה אחרת.
פסי IgG אוליגוקלונליים מזוהים באמצעות isoelectric focusing תוך בדיקה מקבילה של CSF ושל סרום.
לאבחון טרשת נפוצה חשובים במיוחד פסים שמופיעים ב-CSF אך אינם מופיעים בסרום. דפוס כזה מעיד על ייצור אימונוגלובולינים בתוך מערכת העצבים המרכזית.
בעיקר להוכחת תגובה חיסונית תוך־תקאלית במהלך בירור אבחנתי.
OCB אינם מראים האם הופיעו נגעים חדשים, האם המחלה פעילה כיום או עד כמה טיפול משנה־מהלך יעיל.
לאחר שהאבחנה מבוססת היטב, בדרך כלל אין צורך לחזור על OCB לצורך ניטור שגרתי.
במהלך ייצור אימונוגלובולינים, תאי B ותאי פלזמה מייצרים גם שרשראות קלות חופשיות. כאשר קיים ייצור תוך־תקאלי פעיל של אימונוגלובולינים, ריכוז κ-FLC ב-CSF יכול לעלות.
להערכת ייצור תוך־תקאלי לא מספיקה רק הרמה המוחלטת של κ-FLC ב-CSF. יש לפרש אותה ביחס לרמה בסרום ולמידת החדירות של מחסום דם–CSF.
גישה מקובלת היא חישוב κ-FLC index, המשלב את היחס בין CSF לסרום עם albumin quotient.
| פסים אוליגוקלונליים | שרשראות קלות חופשיות מסוג קאפה | |
|---|---|---|
| סוג התוצאה | איכותית או חצי־כמותית | כמותית |
| שיטה עיקרית | Isoelectric focusing | בדיקה אימונוכימית |
| אוטומציה | מוגבלת | גבוהה יותר |
| ניסיון קליני | רחב מאוד | פחות רחב, אך מצטבר במהירות |
| McDonald 2024 | כן | כן |
| ניטור שגרתי של פעילות | לא | לא |
פליאוציטוזיס לימפוציטי קל יכול להופיע בטרשת נפוצה. עלייה ניכרת במספר התאים או הרכב תאים חריג מחייבים לחפש הסבר אחר.
עלייה משמעותית בחלבון אינה אופיינית לטרשת נפוצה לא מסובכת ויש לפרש אותה בהקשר של אבחנות חלופיות.
משמש להערכת תפקוד מחסום דם–CSF ונדרש לחישוב של חלק מהמדדים התוך־תקאליים.
מודד באופן כמותי ייצור תוך־תקאלי של IgG. זהו מדד ותיק, אך הוא אינו מחליף הערכה מודרנית באמצעות OCB או κ-FLC.
ירידה ניכרת בגלוקוז ב-CSF אינה אופיינית לטרשת נפוצה ועלולה להצביע על זיהום, מחלה גרנולומטוטית או תהליך אחר.
לפי הצורך ניתן להוסיף בדיקות מיקרוביולוגיות, ציטולוגיות, אימונולוגיות ואחרות לצורך אבחנה מבדלת.
Neurofilaments הם חלבונים מבניים של נוירונים, במיוחד של אקסונים. כאשר סיבי עצב נפגעים, NfL משתחרר לנוזל החוץ־תאי, לאחר מכן ל-CSF ובכמות קטנה יותר גם לדם.
שיטות בעלות רגישות גבוהה מאפשרות כיום למדוד serum NfL בצורה אמינה יחסית, והפכו אותו לאחד הסמנים בדם הנחקרים ביותר בטרשת נפוצה.
NfL יכול לעלות לאחר פגיעה דלקתית חדשה והתקף קליני.
ערכי NfL גבוהים יותר קשורים בסבירות גבוהה יותר לנגעי T2 חדשים ולנגעים עם האדרה לאחר גדוליניום.
כאשר הפעילות הדלקתית מדוכאת ביעילות, NfL מוגבר נוטה לרדת, ולכן מדידות סדרתיות עשויות להשלים MRI.
אי אפשר לפרש ריכוז מוחלט של NfL לפי ערך סף אוניברסלי אחד. התוצאה מושפעת מגיל, מצב המטופל, השיטה האנליטית ומגורמים נלווים נוספים.
ריכוז NfL עולה עם הגיל, ולכן אותו ערך יכול להיות בעל משמעות שונה אצל אדם צעיר לעומת אדם מבוגר.
ירידה בתפקוד הכלייתי עשויה להיות קשורה לעלייה ב-serum NfL ויש לקחת זאת בחשבון.
BMI ונפח הפיזור יכולים להשפיע על ריכוז NfL בדם.
כל פגיעה משמעותית במערכת העצבים יכולה להשפיע על התוצאה.
תוצאות מפלטפורמות אנליטיות שונות אינן תמיד ניתנות להשוואה ישירה.
מדידות חוזרות באותה שיטה לעיתים קרובות אינפורמטיביות יותר מערך בודד.
GFAP הוא חלבון מבני של אסטרוציטים. בעוד NfL משקף בעיקר נזק נוירואקסונלי, GFAP קשור לתגובה של אסטרוציטים לפגיעה ולשינויים כרוניים במערכת העצבים המרכזית.
לכן GFAP נחקר במיוחד בצורות פרוגרסיביות של טרשת נפוצה ובהצטברות נכות המתרחשת ללא קשר ישיר להתקפים.
במחקרים קבוצתיים, רמות GFAP גבוהות יותר נקשרו למהלך פרוגרסיבי ולהחמרה בהמשך.
GFAP נחקר כסמן אפשרי של progression independent of relapse activity.
שיטות אוטומטיות ומאגרי ייחוס לפי גיל עשויים להפוך את GFAP לשימושי יותר בפרקטיקה בעתיד.
בניתוח בינלאומי גדול של מטופלים עם primary progressive ו-secondary progressive MS, רמות גבוהות יותר של serum GFAP נקשרו להחמרה מאומתת של נכות בהמשך.
הקשר היה בולט במיוחד במטופלים עם SPMS.
| NfL | GFAP | |
|---|---|---|
| מקור תאי עיקרי | נוירונים ואקסונים | אסטרוציטים |
| מה הוא משקף | נזק נוירואקסונלי | אקטיבציה אסטרוגליאלית |
| פגיעה דלקתית חריפה | נחקר היטב | הקשר פחות ספציפי |
| נגעים חדשים ב-MRI | קשר מבוסס היטב | קשר חלש יותר |
| התקדמות | בעל ערך פרוגנוסטי | נחקר במיוחד בהקשר זה |
| מוכנות לשימוש שגרתי | גבוהה יותר | נמוכה יותר |
CXCL13 היא מולקולת איתות המעורבת בגיוס תאי B ובארגון התגובה החיסונית ההומורלית.
בטרשת נפוצה, CSF CXCL13 מעניין במיוחד במחקר משום שהוא עשוי לשקף את עוצמת הפעילות המקומית של תאי B במערכת העצבים המרכזית.
במספר מחקרים רמות גבוהות יותר נקשרו לפעילות דלקתית משמעותית יותר.
CXCL13 נחקר כסמן פרוגנוסטי אפשרי לאחר אירוע דמיאלינטיבי ראשון ובשלבים מוקדמים של המחלה.
הסמן מעניין לצורך מחקר של שינויים בפעילות החיסונית ההומורלית תחת טיפול, אך אינו קריטריון שגרתי לבחירת טיפול.
CHI3L1 מיוצר על ידי כמה סוגי תאים, כולל אסטרוציטים, מיקרוגליה ותאים מהשורה המונוציטרית־מקרופאגית.
בטרשת נפוצה הוא נחקר כסמן אפשרי של אקטיבציה גליאלית וחיסונית מולדת כרונית.
במספר מחקרים רמות CHI3L1 גבוהות יותר נקשרו לנכות משמעותית יותר ולמהלך פרוגרסיבי.
נבדק קשר אפשרי לנגעים כרוניים פעילים ולביטויים נוספים של פגיעה דלקתית ממושכת.
החלבון מיוצר גם מחוץ למערכת העצבים המרכזית, ותוצאות בדם וב-CSF אינן תמיד מספקות מידע זהה.
בדיקת Multiple Sclerosis Disease Activity (MSDA) אינה מבוססת על סמן יחיד, אלא על מדידה בו־זמנית של 18 חלבונים בסרום ועיבודם באמצעות אלגוריתם machine learning.
מידע כמותי נוסף על פעילות המחלה, שניתן לפרש יחד עם הממצאים הקליניים ועם MRI.
MSDA אינה מאשרת אבחנת טרשת נפוצה, אינה מחליפה MRI ואינה קריטריון עצמאי להחלפת DMT.
סמנים בדם עשויים לספק מידע נוסף על תגובה לטיפול, אך אין לפרש אותם בנפרד מהמהלך הקליני ומה-MRI.
נלקחים בחשבון התקפים, תסמינים חדשים, בדיקה נוירולוגית ושינויים תפקודיים.
מעריכים נגעים חדשים או מתרחבים ובמידת הצורך גם פעילות עם חומר ניגוד.
מדידות סדרתיות יכולות להוסיף מידע על נזק נוירואקסונלי חדש.
GFAP, MSDA וסמנים חדשים יכולים להוסיף מידע, אך השימוש הקליני בהם עדיין מוגבל יותר.
ברוב המקרים — לא. כאשר האבחנה של טרשת נפוצה מבוססת, בדיקות חוזרות של OCB, κ-FLC או מדדי CSF שגרתיים אינן דרך מקובלת לניטור יעילות הטיפול.
OCB, κ-FLC, מדדי CSF שגרתיים ו-MRI.
נגעים חדשים, התקפים ו-NfL.
מהלך קליני, GFAP, אטרופיה, PRL, SEL וסמנים מתפתחים נוספים.
MSDA וגישות proteomics נוספות מנסות לשלב כמה אותות ביולוגיים לפרופיל אחד.
יש לשלב MRI, OCB, κ-FLC, מדדי CSF שגרתיים ואבחנות חלופיות אפשריות.
חשוב להביא בחשבון גיל, מגמה לאורך זמן, שיטת המדידה, מועד התקפים קודמים, MRI ומחלות נלוות.
יש להעריך PIRA, את חוט השדרה, את השינוי התפקודי וסיבות אחרות להחמרה. GFAP עשוי להוסיף מידע אך אינו מחליף הערכה קלינית.
סמנים מעבדתיים יכולים להשלים מידע קליני והדמייתי, אך ההחלטה אינה צריכה להתבסס על בדיקה אחת בלבד.