Made on
Tilda
המעקב המודרני אחר טרשת נפוצה אינו יכול להתבסס על מדד יחיד. הרופא משלב את התמונה הקלינית, ממצאי MRI, בדיקות נוזל מוחי־שדרתי, סמנים ביולוגיים בדם והשינוי התפקודי לאורך זמן.
הכלים האלה עונים על שאלות שונות: עד כמה האבחנה מבוססת, האם עדיין קיימת פעילות דלקתית, האם מצטבר נזק למערכת העצבים, האם הטיפול יעיל והאם מופיעים סימנים להתקדמות הדרגתית.
סמן ביולוגי הוא מדד אובייקטיבי הניתן למדידה, המשקף תהליך ביולוגי מסוים ועוזר לרופא לענות על שאלה קלינית מוגדרת.
עוזר לאשר שהפגיעה במערכת העצבים המרכזית מתאימה לטרשת נפוצה ולהבדיל בינה לבין מחלות עם תמונה קלינית או הדמייתית דומה.
עוזר לזהות נזק דלקתי חדש, גם כאשר המטופל אינו מרגיש תסמינים חדשים.
חלק מהסמנים קשורים לסיכון עתידי להצטברות נכות נוירולוגית או להתקדמות המחלה.
שינויים בסמנים יכולים להשלים את ההערכה הקלינית ואת ה-MRI בעת מעקב אחר יעילות הטיפול.
| סמן ביולוגי | מה הוא משקף | אבחון | פעילות | התקדמות | שימוש |
|---|---|---|---|---|---|
| נגעי T2/FLAIR חדשים או מתרחבים | פעילות דלקתית מוקדית חדשה | כן | כן | מוגבל | שגרתי |
| נגעים עם האדרה לאחר גדוליניום | פגיעה עדכנית במחסום דם־מוח | כן | כן | לא ישירות | לפי צורך קליני |
| סימן הווריד המרכזי (CVS) | מבנה פריוונולרי אופייני של נגע | כן | לא | לא הוכח | MRI ייעודי |
| נגעים עם שוליים פראמגנטיים (PRL) | דלקת כרונית בשולי הנגע | כן, במצבים מסוימים | פעילות כרונית | מבטיח | MRI ייעודי |
| פסים אוליגוקלונליים (OCB) | ייצור תוך־תקאלי של אימונוגלובולינים | כן | לא | מוגבל | שגרתי |
| שרשראות קלות חופשיות מסוג קאפה (κ-FLC) | תגובה תוך־תקאלית של אימונוגלובולינים | כן | לא סמן עיקרי לפעילות | נחקר | נכלל בקריטריוני McDonald 2024 |
| Neurofilament light chain (NfL) | נזק נוירואקסונלי | לא | סמן משלים | בעל ערך פרוגנוסטי | נכנס בהדרגה לפרקטיקה |
| GFAP | אקטיבציה אסטרוגליאלית | לא | מוגבל | סמן מבטיח | עדיין לא שגרתי |
| בדיקת MSDA | פרופיל רב־חלבוני של פעילות המחלה | לא | הערכה משלימה | לא מאומתת כבדיקת התקדמות עצמאית | בדיקה מסחרית ייעודית |
| Slowly expanding lesions (SEL) | התרחבות הדרגתית של חלק מהנגעים הכרוניים | לא | פעילות כרונית | סמן מבטיח | בעיקר מחקר |
| אטרופיה של המוח וחוט השדרה | נזק מבני מצטבר | לא | לא ישירות | כן, ברמת קבוצות | הפרשנות האישית מוגבלת |
| OCT — טומוגרפיה אופטית קוהרנטית | נזק לרשתית ולמסלול הראייה | מסייעת לתעד מעורבות של עצב הראייה | מוגבל | בעלת ערך פרוגנוסטי | זמינה קלינית |
עדכון קריטריוני McDonald 2024 הרחיב את האפשרויות לאישור אובייקטיבי של טרשת נפוצה. לצד מאפייני MRI קלאסיים, סמני הדמיה ונוזל מוחי־שדרתי קיבלו תפקיד משמעותי יותר.
מיקום ומורפולוגיה אופייניים של הנגעים נשארים מרכזיים. במצבים קליניים מסוימים סימן הווריד המרכזי (CVS) ונגעים עם שוליים פראמגנטיים (PRL) יכולים להוסיף ספציפיות אבחנתית.
פסים אוליגוקלונליים (OCB) ושרשראות קלות חופשיות מסוג קאפה (κ-FLC) מסייעים להדגים ייצור תוך־תקאלי של אימונוגלובולינים.
MRI נשאר כלי ההדמיה האובייקטיבי המרכזי בטרשת נפוצה. כיום מעריכים לא רק את מספר הנגעים אלא גם את מיקומם, המבנה שלהם, השינוי לאורך זמן וסימנים לפעילות כרונית.
הופעת נגעים חדשים או הגדלת נגעים קיימים נשארות מהסימנים המרכזיים לפעילות דלקתית מוקדית מתמשכת.
משקף את המיקום האופייני של נגע טרשת נפוצה סביב וריד קטן ויכול לעזור להבדיל נגעים דמיאלינטיביים מחלק מהשינויים הלא־ספציפיים בחומר הלבן.
עשויים לשקף דלקת כרונית מתמשכת בשולי נגע ישן. יש להם ערך אבחנתי והם נחקרים כסמן אפשרי לביולוגיה פחות מיטיבה של המחלה.
מזוהים באמצעות ניתוח כמותי של בדיקות MRI עוקבות ומשקפים התרחבות הדרגתית של חלק מהנגעים הכרוניים.
ירידה בנפח המוח או חוט השדרה קשורה לנזק מצטבר, אך הערכה אישית דורשת פרוטוקול אחיד ועיבוד תמונה ייעודי.
מעורבות הקורטקס היא חלק חשוב בפתולוגיה של טרשת נפוצה, אך נגעים קורטיקליים קטנים פחות נראים בפרוטוקולי MRI שגרתיים.
פסי IgG אוליגוקלונליים ייחודיים ל-CSF משקפים ייצור מקומי של אימונוגלובולינים במערכת העצבים המרכזית ונשארים חשובים מאוד באבחון טרשת נפוצה.
לאחר שהאבחנה נקבעה, בדרך כלל אין צורך לחזור על בדיקת OCB לצורך ניטור שוטף של פעילות המחלה.
גם κ-FLC משקפות תגובה תוך־תקאלית של אימונוגלובולינים. היתרון שלהן הוא האפשרות למדידה כמותית ואוטומטית.
בקריטריוני McDonald 2024 קיבלו κ-FLC תפקיד אבחנתי לצד פסים אוליגוקלונליים.
היתרון המרכזי של סמנים בדם הוא האפשרות למדידות חוזרות ללא פרוצדורה פולשנית. לכן הם אטרקטיביים במיוחד למעקב לאורך זמן בטרשת נפוצה.
NfL משקף נזק נוירואקסונלי. ערכים מוגברים יכולים להיות קשורים להתקפים, פעילות חדשה ב-MRI ולנזק אחר למערכת העצבים.
NfL אינו ספציפי לטרשת נפוצה ולכן תמיד דורש פרשנות קלינית.
GFAP הוא חלבון מבני של אסטרוציטים ונחקר במיוחד בהקשר של התקדמות הדרגתית, PIRA וצורות פרוגרסיביות של טרשת נפוצה.
הוא עדיין אינו בדיקה קלינית עצמאית לאבחון התקדמות.
בדיקת סרום רב־חלבונית זו מודדת 18 סמנים חלבוניים ומשתמשת באלגוריתם לחישוב ציון משולב של פעילות המחלה.
MSDA עשויה להשלים MRI והערכה קלינית, אך אינה מחליפה אותם.
היעדר התקפים אינו תמיד אומר שהמחלה אינה פעילה. נזק דלקתי חדש יכול להיות שקט מבחינה קלינית.
נגעי T2/FLAIR חדשים או מתרחבים הם עדיין הסמן ההדמייתי המבוסס ביותר לפעילות מוקדית חדשה.
מצביעים על פגיעה עדכנית במחסום דם־מוח ומאפשרים לזהות דלקת פעילה בחלון זמן מוגבל.
עלייה ב-NfL יכולה ללוות נזק נוירואקסונלי חדש ולהוסיף מידע להערכה הקלינית ול-MRI.
התקף חדש או נגע חדש עם האדרה לאחר גדוליניום יחסית קל לקשר לאירוע דלקתי חריף. קשה הרבה יותר למדוד הצטברות איטית של נזק שיכולה להתרחש ללא התקפים וללא נגעי T2 חדשים בבדיקות שגרתיות.
לכן יש עניין רב בסמנים של progression independent of relapse activity (PIRA) ובפגיעה כרונית פעילה.
עשוי לשקף אקטיבציה אסטרוגליאלית, ובמספר מחקרים נקשר להצטברות נכות בהמשך.
עשויים לשמש סימן הדמייתי לפעילות כרונית מתמשכת בתוך נגעים שנוצרו בעבר.
משקפים שינוי הדרגתי לאורך שנים בחלק מהנגעים הכרוניים, אך כיום דורשים עיבוד MRI כמותי ייעודי.
קשורה לנזק מבני מצטבר, אך שינויים קטנים קשים לפרש באופן אמין אצל מטופל יחיד.
קשורה קשר הדוק להפרעה מוטורית ולהתקדמות, אך מדידה כמותית עדיין אינה חלק שגרתי מהמעקב.
הידקקות שכבות הרשתית יכולה לשקף נזק נוירואקסונלי ויש לה ערך פרוגנוסטי, אך היא אינה קריטריון עצמאי להחלפת טיפול.
במעקב אחר טיפול החשיבות אינה בתוצאה יחידה, אלא בהתאמה בין כמה מקורות מידע.
מעריכים התקפים, תסמינים חדשים, בדיקה נוירולוגית ושינויים תפקודיים לאורך זמן.
נגעים חדשים או מתרחבים נשארים אחד הסימנים האובייקטיביים החשובים ביותר לפעילות דלקתית מוקדית מתמשכת.
שינויים לאורך זמן ב-NfL ובמצבים מסוימים MSDA או סמנים נוספים יכולים להשלים את ההערכה הקלינית וההדמייתית.
מטופלים עם טרשת נפוצה עוברים לעיתים קרובות מעקב מעבדתי קבוע, אך בדיקות רבות אינן משקפות את פעילות המחלה עצמה. מטרתן העיקרית היא לאפשר טיפול בטוח.
משמשים להערכת הסיכון ל-PML במהלך טיפול ב-natalizumab, ולא להערכת פעילות הטרשת הנפוצה.
חשובה למעקב בטיחות בטיפולים מסוימים, כולל fumarates, מודולטורים של S1P ו-cladribine.
חשוב במיוחד במהלך טיפול ממושך המדכא תאי B ובמטופלים עם זיהומים חוזרים.
יכולים לשקף את ההשפעה הביולוגית של טיפול anti-CD20, אך אינם מדד ישיר לפעילות הטרשת הנפוצה.
משמשים למעקב בטיחות של טיפולים מסוימים ולא להערכת התקדמות המחלה.
בדיקות להפטיטיס B, שחפת, חסינות ל-varicella-zoster וזיהומים אחרים עשויות להידרש לבחירה בטוחה של טיפול.
מעבר ל-NfL ול-GFAP נחקרים חלבונים רבים, כימוקינים, ציטוקינים ופרופילים מולקולריים. עבור רובם עדיין לא ברור כיצד תוצאה צריכה לשנות טיפול אצל מטופל מסוים.
C-X-C motif chemokine ligand 13 קשור לנדידת תאי B ולפעילות חיסונית תוך־תקאלית ונחקר במיוחד בנוזל מוחי־שדרתי.
Chitinase-3-like protein 1 קשור לאקטיבציה גליאלית ולמערכת החיסון המולדת ונחקר כסמן אפשרי לנזק כרוני ולהתקדמות.
שיטות פרוטאומיקה מאפשרות למדוד חלבונים רבים במקביל וליצור פרופיל משולב של פעילות המחלה. MSDA היא אחת הדוגמאות המסחריות הראשונות לגישה זו.
חוקרת פעילות גנים ופרופילי RNA הקשורים להפעלה חיסונית ולמהלך המחלה.
חוקרת מולקולות קטנות ומסלולים מטבוליים שעשויים ללוות דלקת, נזק ותהליכי תיקון.
גישה מבטיחה במיוחד היא שילוב נתונים קליניים, MRI, סמנים בדם, CSF ומדדים דיגיטליים למודל סיכון אישי.
טרשת נפוצה כוללת כמה תהליכים ביולוגיים במקביל: דלקת חריפה, פגיעה אקסונלית, פעילות כרונית בתוך נגעים ישנים, תגובה גליאלית ואובדן הדרגתי של רקמת עצב. מדד יחיד אינו יכול לתאר את כל התהליכים האלה.
נגעי T2/FLAIR חדשים, נגעים עם האדרה לאחר גדוליניום, התקפים קליניים ו-NfL.
PRL, slowly expanding lesions, GFAP וסמנים חדשים נוספים.
אטרופיה, OCT, בדיקה נוירולוגית ושינוי תפקודי לאורך זמן.
צריך לשלב את התמונה הקלינית, ממצאי MRI טיפוסיים ולא טיפוסיים, נתוני CSF ואבחנות חלופיות אפשריות.
חשוב לקבוע האם מדובר בפעילות אמיתית תחת טיפול, האם בדיקות ה-MRI הושוו בצורה תקינה והאם יש די מידע כדי לשנות טיפול.
יש להעריך PIRA, את חוט השדרה, את השינוי התפקודי, גורמים סימפטומטיים להחמרה וסימנים למהלך פרוגרסיבי.
השאלה החשובה אינה רק האם הערך מחוץ לטווח הייחוס, אלא מה משמעותו בהקשר של גיל, MRI, השינוי הקליני והטיפול הנוכחי.