Made on
Tilda
כאב אצל אנשים עם טרשת נפוצה יכול להיות כאב נוירופתי מרכזי, כאב הקשור לספסטיות, כאב שרירי-שלדי, כאב עקב הפרעת הליכה, נוירלגיה טריגמינלית, מיגרנה או כאב הנובע מבעיה אחרת שאינה קשורה כלל לטרשת נפוצה.
לכן טיפול יעיל אינו מתחיל בשאלה איזו תרופה נוספת נגד כאב אפשר לקחת, אלא בזיהוי המנגנון שמייצר את הכאב. אצל אותו מטופל יכולים להתקיים מספר מנגנונים בו-זמנית.
שני מטופלים יכולים לדווח על כאב בעוצמה 7 מתוך 10 ועדיין להזדקק לטיפולים שונים לחלוטין. המנגנון חשוב לא פחות מעוצמת הכאב.
פגיעה במסלולים תחושתיים מרכזיים יכולה לגרום לדיסאסתזיה, אלודיניה, כאב שורף ותגובה כואבת למגע או לטמפרטורה.
התקפים קצרים, חזקים מאוד ודמויי מכת חשמל באזור אחד או יותר של העצב הטריגמינלי.
תחושה קצרה של זרם חשמלי היורד מהצוואר לאורך עמוד השדרה ולעיתים לגפיים, לעיתים קרובות לאחר כיפוף הצוואר.
טונוס מוגבר, עוויתות, קלונוס ותנוחות פתולוגיות של הגפיים יכולים להיות מקור לכאב בפני עצמם.
חולשה, הליכה לא תקינה, ישיבה ממושכת, שימוש בעזרי הליכה וביומכניקה לא תקינה עלולים לגרום לכאב שרירי-שלדי משני.
מנגנונים מרכזיים, היקפיים, שריריים-שלדיים ושינויים בעיבוד הכאב יכולים להתקיים יחד.
נגעים במסלולים התחושתיים במוח או בחוט השדרה יכולים לשנות את עיבוד המידע התחושתי. גירוי שאינו כואב בדרך כלל עלול להיתפס כלא נעים או ככואב.
כאב יכול להיגרם מגירוי שבדרך כלל אינו כואב: מגע של בגדים, מגע קל או שינוי בטמפרטורה.
התיאור ״שורף״ או ״נימול״ אינו מוכיח בפני עצמו שמדובר בכאב מרכזי. תמונה דומה יכולה להופיע גם בנוירופתיה היקפית או ב-small fiber neuropathy.
נוירלגיה טריגמינלית מתבטאת בדרך כלל בהתקפים קצרים, חזקים ביותר של כאב בפנים, היכולים להיגרם על ידי מגע, לעיסה, דיבור, שטיפת פנים או צחצוח שיניים.
Carbamazepine ו- oxcarbazepine נשארים הטיפולים העיקריים בקו הראשון.
במקרה של תגובה חלקית או תופעות לוואי, ניתן לשקול תרופות נוספות או שילובים.
בכאב עמיד ניתן לשקול טיפולים התערבותיים או נוירוכירורגיים, כולל פרוצדורות פרקוטניות, רדיו-כירורגיה סטריאוטקטית ובמקרים נבחרים microvascular decompression.
סימן לרמיט הוא תחושה קצרה דמוית זרם חשמלי היורדת מהצוואר לאורך הגב, ולעיתים מתפשטת לידיים או לרגליים. כיפוף הצוואר הוא טריגר שכיח.
כאשר האירועים קצרים ונדירים, לעיתים מספיק להבין את התופעה ולהימנע מטריגרים ברורים.
במקרים של התקפים תכופים או כואבים, ניתן לשקול תרופות המפחיתות עוררות עצבית מוגברת.
ספסטיות יכולה לגרום לתחושת הידוק מתמשכת, עוויתות ליליות כואבות, כאב בזמן מתיחה ועומס משני על מפרקים.
בספסטיות מפושטת ניתן להשתמש ב-baclofen, tizanidine ותרופות נוספות.
בדפוס מוקדי כואב אפשר לטפל בשרירים מסוימים האחראים לכאב או לתנוחה פתולוגית.
תנוחה נכונה, מתיחות, אורתזות ותיקון דפוסי תנועה יכולים להיות חשובים לא פחות מהתרופות.
לא כל כאב אצל אדם עם טרשת נפוצה נובע מדמיאלינציה. הפרעת הליכה, עומס אסימטרי, חולשה, קונטרקטורות ושימוש ממושך בעזרי ניידות יכולים לגרום לכאב מכני רגיל.
צליעה, foot drop ותנועות פיצוי משנות את העומס על האגן, הברכיים, הקרסוליים והגב התחתון.
גם אדם עם טרשת נפוצה יכול לסבול משינויים ניווניים, עומס שרירי או רדיקולופתיה, בדיוק כמו אדם ללא טרשת נפוצה.
מקל הליכה, הליכון, מעברים ופיצוי על חולשת הרגליים יכולים להעמיס על הכתפיים והידיים.
מיגרנה שכיחה אצל אנשים עם טרשת נפוצה, אך מיגרנה בפני עצמה אינה מעידה על פעילות של המחלה.
מטפלים בה לפי העקרונות המקובלים: טיפול יעיל בהתקף, ובמקרה של התקפים תכופים או משמעותיים — טיפול מניעתי.
שינוי משמעותי בדפוס כאב הראש, סימנים נוירולוגיים חדשים, חום, שינוי במצב ההכרה או סימני אזהרה אחרים דורשים בירור נפרד.
בדלקת טיפוסית של עצב הראייה קיים לעיתים קרובות כאב סביב העין או מאחוריה, המוחמר בתנועת העין, יחד עם ירידה בראייה או שינוי בראיית צבעים.
תחושת שריפה בכפות הרגליים, אלודיניה, שינוי בתחושת טמפרטורה או פרסטזיות דיסטליות כואבות אינן בהכרח תוצאה של נגעים במוח או בחוט השדרה. לעיתים יש צורך לבדוק מנגנון כאב היקפי.
מדובר בפגיעה בסיבי Aδ דקי-מיאלין ובסיבי C שאינם מיאליניים, המעורבים בתחושת כאב, טמפרטורה ובתפקודים אוטונומיים.
בדיקות הולכה עצבית רגילות בודקות בעיקר סיבי עצב גדולים. לכן ב-SFN מבודדת EMG/NCS יכולות להיות תקינות.
בהתאם לתמונה הקלינית ניתן להשתמש בביופסיית עור עם מדידת intraepidermal nerve fiber density, בדיקות תחושה כמותיות ובדיקות אוטונומיות.
אין תרופה אחת ל״כאב של טרשת נפוצה״. הטיפול נקבע לפי המנגנון הדומיננטי.
| סוג הכאב | אפשרויות טיפול | מה חשוב לזכור |
|---|---|---|
| כאב נוירופתי מרכזי | Gabapentin, pregabalin, duloxetine, amitriptyline או תרופות אחרות לכאב נוירופתי. | יש להתחשב בישנוניות, סחרחורת, תסמינים קוגניטיביים, סיכון לנפילות ואינטראקציות תרופתיות. |
| נוירלגיה טריגמינלית | Carbamazepine או oxcarbazepine; במקרים עמידים — תרופות נוספות או טיפול התערבותי. | משככי כאב רגילים בדרך כלל אינם יעילים בהתקפים הקצרים הטיפוסיים. |
| כאב הקשור לספסטיות | טיפול בספסטיות, baclofen, tizanidine, רעלן בוטולינום ופיזיותרפיה. | הפחתת טונוס מוגזמת עלולה לפגוע בתפקוד אם הטונוס מפצה חלקית על חולשה. |
| כאב שרירי-שלדי | פיזיותרפיה, תיקון עומס, חיזוק, שיפור הליכה, אורתזות וטיפול בגורם האורתופדי. | תרופות לכאב נוירופתי אינן טיפול אוניברסלי לכאב מכני. |
| כאב נוירופתי היקפי מוקדי | טיפול מקומי במקרים מתאימים, TENS, פרוצדורות התערבותיות או PNS. | יש לזהות תחילה מנגנון היקפי ומקור אנטומי ברור. |
| מיגרנה | טיפול בהתקף, טיפולי CGRP, רעלן בוטולינום וטיפול מניעתי לפי הצורך. | מיגרנה מטופלת כמחלה נוירולוגית נפרדת, לא כסמן לפעילות MS. |
קנאביס רפואי הוא נושא מרכזי במיוחד בישראל. עם זאת, חשוב להבדיל בין הראיות לגבי ספסטיות בטרשת נפוצה לבין הראיות לגבי כאב נוירופתי כרוני. אלה אינם אותם מצבים ואינם אותן התוויות.
בכאב כרוני בכלל, ובעיקר בכאב נוירופתי, תכשירים סטנדרטיים המכילים THC או שילוב THC:CBD עשויים לגרום בממוצע להפחתה קטנה בעוצמת הכאב אצל חלק מהמטופלים.
במקביל, עולה הסיכון לסחרחורת, ישנוניות, בחילה, פגיעה בריכוז ותופעות פסיכואקטיביות.
כאשר מתמקדים בכאב נוירופתי דווקא אצל אנשים עם טרשת נפוצה, הראיות פחות ודאיות מהראיות הקיימות להפחתת ספסטיות המדווחת על ידי המטופל.
המידע הקליני ניתן לפרש בצורה הטובה ביותר כאשר משתמשים בתכשיר סטנדרטי שבו ידועים המינון ויחס המרכיבים הפעילים.
THC הוא מרכיב מרכזי בחלק גדול מהמחקרים שהראו השפעה על כאב.
במקביל, הוא אחראי גם לחלק משמעותי מההשפעות הפסיכואקטיביות, סחרחורת, פגיעה בקשב והשפעה על נהיגה.
CBD פופולרי מאוד, אך הראיות להשפעה משמעותית על כאב כרוני חלשות בהרבה.
אין להניח שהשפעה שנמצאה בתכשיר המכיל THC קיימת גם ב-CBD בלבד.
מוצרים רפואיים שונים יכולים להיות שונים מאוד בריכוזי THC ו-CBD, בדרך המתן ובזמינות הביולוגית.
לכן ״קנאביס רפואי״ אינו טיפול אחיד עם מינון והשפעה אחידים.
בנוהל 106 של משרד הבריאות, טרשת נפוצה מופיעה בתחום הנוירולוגיה בהקשר של מצבים ספסטיים.
במצב כזה המטרה היא בעיקר הפחתת ספסטיות, עוויתות והשפעתן על תפקוד, שינה וכאב.
קיימת גם מסגרת נפרדת בתחום רפואת הכאב למטופלים עם כאב נוירופתי ממקור אורגני ברור.
כלומר, עצם קיומה של טרשת נפוצה אינו הופך אוטומטית כל כאב להתוויה של כאב נוירופתי.
לפי המסלול המוגדר בנוהל, מדובר במטופלים עם מקור אורגני ברור לכאב נוירופתי, שטופלו באופן סדיר במרפאת כאב מוכרת במשך לפחות שנה לפני הגשת הבקשה, לאחר מיצוי אפשרויות הטיפול המקובלות ובהמלצת מרפאת הכאב.
בנוהל קיימת גם קטגוריה נפרדת למטופלים מעל גיל 45 עם אבחנה ברורה, רשמית ומתועדת של כאב כרוני לפי ICD, לאחר טיפול מקובל ובהמלצה מתאימה של רופא מומחה או מומחה ברפואת כאב.
לפני התחלת טיפול כדאי להגדיר מראש מטרה ברורה. ירידה קטנה בציון הכאב בלבד אינה בהכרח הצלחה משמעותית.
האם קיימת ירידה משמעותית ולא רגעית בעוצמת הכאב או במספר ההתקפים?
האם המטופל ישן טוב יותר, הולך יותר, מתפקד טוב יותר או מצליח לבצע פעילות שקודם הייתה מוגבלת?
האם השיפור אינו בא במחיר של סחרחורת, ישנוניות, חוסר יציבות, פגיעה קוגניטיבית או ירידה בתפקוד?
הנהלים בישראל עשויים להשתנות. לפני הגשת בקשה או שינוי טיפול יש לבדוק את הנהלים העדכניים של משרד הבריאות והיק״ר.
בטיפול בכאב כרוני, לעיתים התוצאה טובה יותר כאשר מטפלים במקביל בתנועה, ביומכניקה, שינה ותפקוד יומיומי.
חשובה במיוחד בכאב שרירי-שלדי, הפרעת הליכה, חולשה ועומס משני.
הימנעות מוחלטת מתנועה עלולה לגרום לירידה בכושר ולהחמיר כאב כרוני. העומס מותאם למצב הנוירולוגי.
כאב פוגע בשינה, ושינה ירודה מגבירה רגישות לכאב. לעיתים צריך לטפל בשני המרכיבים יחד.
CBT ושיטות נוספות אינן אומרות שהכאב ״פסיכולוגי״. המטרה היא להפחית את השפעת הכאב על החיים והתפקוד.
אורתזות, FES, עזרי הליכה, נעליים מתאימות ואימון הליכה יכולים להפחית עומס מכני לא תקין.
בכאב כרוני מורכב לעיתים נדרש שילוב של נוירולוג, רופא כאב, שיקום, פיזיותרפיה ומקצועות נוספים.
נוירומודולציה כוללת טכנולוגיות שונות מאוד. חלקן לא פולשניות ומשמשות כתוספת לטיפול, וחלקן דורשות השתלת אלקטרודות ומתאימות רק למטופלים נבחרים עם כאב כרוני עמיד.
גירוי חשמלי דרך העור הוא שיטה פשוטה יחסית ולא פולשנית.
קיימים מחקרים קטנים גם בכאב הקשור ל-MS, אך התגובה משתנה והראיות עדיין מוגבלות.
גירוי מוחי לא פולשני מנסה לשנות פעילות ברשתות המעבדות כאב.
מחקרים ב-MS, במיוחד עם tDCS, מצביעים על אפשרות להפחתת כאב, אך עדיין אין מדובר בטיפול סטנדרטי אוניברסלי.
אלקטרודה ממוקמת בסמוך לעצב היקפי מסוים. PNS משמש כיום למספר תסמונות כאב היקפי כרוני אצל מטופלים מתאימים.
זה אינו טיפול ייחודי לטרשת נפוצה. אצל מטופל עם MS צריך לזהות מקור כאב היקפי מתאים.
אלקטרודות ממוקמות בחלל האפידורלי ומשנות הולכה ועיבוד של אותות כאב.
SCS הוא טיפול מקובל במספר תסמונות כאב נוירופתי כרוני עמיד.
קיימים גם דיווחים חיוביים אצל מטופלים עם MS, אך בסיס הראיות הספציפי לטרשת נפוצה חלש בהרבה מאשר בהתוויות המרכזיות של SCS.
גירוי של dorsal root ganglion מאפשר נוירומודולציה ממוקדת יותר בחלק מתסמונות הכאב הנוירופתי המקומי.
השיטה משמשת ברפואת כאב התערבותית, אך אין כיום בסיס ראיות משמעותי לשימוש בה דווקא בכאב הנגרם מטרשת נפוצה.
כאשר מספר טיפולים שנבחרו בצורה הגיונית לא עזרו מספיק, יש לעיתים צורך לבדוק מחדש את מנגנון הכאב.
ברדיקולופתיה, כאב נוירופתי ממוקד או פגיעה בעצב מסוים, ניתן לשקול בלוקים, PNS או טיפולים התערבותיים אחרים.
לפני השתלה יש להעריך את האבחנה, הטיפולים שנוסו, מטרות תפקודיות, צורכי MRI והתועלת הצפויה.
כאשר קיימים יחד כאב מרכזי, היקפי ושרירי-שלדי, גישה רב-תחומית עשויה להיות יעילה יותר מהוספת תרופות בלבד.
במיוחד אם קיימים כאב בתנועת העין או שינוי בראיית צבעים.
חולשה חדשה ומתמשכת, שינוי משמעותי בתחושה, קואורדינציה או תסמין נוירולוגי חדש דורשים בירור.
במיוחד עם חולשה חדשה, הפרעה בשליטה על שתן, ירידה בתחושה באזור הפרינאום, חום או טראומה.
זיהום יכול להחמיר תסמיני MS ובמקביל להיות סיבה עצמאית לכאב.
תסמין חדש צריך קודם לאבחן, ולא להניח אוטומטית שהוא חלק מה-MS.
כאב שמחמיר במהירות, תסמינים מערכתיים או ירידה בלתי מוסברת בתפקוד דורשים הערכה.
כאשר כאב כרוני אינו מגיב לטיפול, השאלה הראשונה לא תמיד צריכה להיות ״איזו תרופה נוספת אפשר לנסות?״, אלא האם מקור הכאב והמנגנון שלו הוגדרו נכון.
למשל, כאב שורף מרכזי, עוויתות ספסטיות וכאב מכני בגב יכולים לדרוש שלוש אסטרטגיות שונות.
ניתן לבדוק האם התסמין מתאים לנגע מרכזי של MS או שיש לחפש גורם היקפי.
ישנוניות, סחרחורת והחמרת חוסר יציבות יכולות להגביל טיפול תרופתי רגיל.
בתסמונת כאב כרונית מורכבת ניתן להעריך מחדש את האבחנה, מנגנון הכאב וסדר הטיפולים.