Made on
Tilda
Боль при рассеянном склерозе может быть нейропатической, связанной со спастичностью, мышцами и суставами, нарушением ходьбы, тригеминальной невралгией, мигренью или другим заболеванием, вообще не связанным с РС.
Поэтому эффективное лечение начинается не с выбора «обезболивающей таблетки», а с определения механизма боли. У одного пациента одновременно могут существовать несколько разных механизмов.
Одинаковая оценка по шкале боли не означает одинаковый механизм. Именно механизм определяет, какое лечение имеет наибольший смысл.
Боль возникает вследствие поражения центральных сенсорных путей. Может сопровождаться дизестезиями, аллодинией и неприятными ощущениями от обычного прикосновения.
Короткие, очень интенсивные, простреливающие приступы боли в одной или нескольких ветвях тройничного нерва.
Кратковременное ощущение «электрического разряда» по позвоночнику, иногда с распространением в конечности, часто провоцируемое сгибанием шеи.
Повышенный тонус, спазмы, клонус и патологические положения конечностей могут сами становиться источником боли.
Слабость, изменение походки, длительное сидение, использование трости или неправильная нагрузка могут приводить к вторичной боли.
При длительном течении центральные, периферические, мышечно-скелетные и психофизиологические механизмы могут существовать одновременно.
Поражение проводящих путей головного и спинного мозга может изменять обработку сенсорной информации. Обычный сигнал начинает восприниматься как неприятный или болезненный.
Боль может вызываться стимулом, который обычно не должен быть болезненным: касанием одежды, лёгким прикосновением или изменением температуры.
Описания «жжёт» или «немеет» недостаточно, чтобы автоматически считать боль центральной. Похожий фенотип бывает при поражении периферических нервов и малых нервных волокон.
Тригеминальная невралгия при РС проявляется короткими, крайне интенсивными приступами боли в лице, которые могут провоцироваться прикосновением, жеванием, разговором, умытием или чисткой зубов.
Основными препаратами первой линии остаются carbamazepine и oxcarbazepine.
При недостаточном эффекте или непереносимости могут рассматриваться другие препараты или комбинации.
При рефрактерной боли могут рассматриваться нейрохирургические и интервенционные методы: перкутанные вмешательства, стереотаксическая радиохирургия и в отдельных случаях микроваскулярная декомпрессия.
Выбор метода при РС требует индивидуальной оценки.
Симптом Лермитта — короткое ощущение «электрического тока» по шее и позвоночнику, иногда распространяющееся в руки или ноги. Часто его провоцирует сгибание шеи.
Если эпизоды редкие и краткие, достаточно понимать их природу и избегать очевидных провоцирующих движений.
При частых или болезненных пароксизмах могут использоваться препараты, уменьшающие нейрональную гипервозбудимость. Выбор зависит от выраженности симптомов и сопутствующей терапии.
Спастичность может вызывать постоянное ощущение стягивания, болезненные ночные спазмы, боль при растяжении и вторичную перегрузку суставов.
При распространённой спастичности могут использоваться baclofen, tizanidine и другие препараты.
При фокальном болезненном паттерне ботулинический токсин позволяет воздействовать на конкретные мышцы.
Позиционирование, растяжение, подбор ортеза и коррекция двигательного паттерна часто так же важны, как лекарственная терапия.
Не вся боль при РС является следствием демиелинизации. Нарушение ходьбы, асимметричная нагрузка, слабость, контрактуры и длительное использование вспомогательных средств могут создавать обычную мышечно-скелетную боль.
Хромота, foot drop и компенсаторные движения изменяют нагрузку на таз, колени, голеностоп и поясницу.
У пациента с РС могут быть те же причины боли в спине, что и у человека без РС: дегенеративные изменения, мышечная перегрузка или радикулопатия.
Трость, ходунки, перемещения и слабость ног могут увеличивать нагрузку на плечевой пояс и руки.
Мигрень часто встречается у пациентов с РС, но сама по себе не является доказательством активности заболевания.
Лечится по тем же современным принципам, что и у пациентов без РС: подбирается терапия приступа, а при частых или инвалидизирующих приступах — профилактическое лечение.
Если характер боли резко изменился или появились неврологические симптомы, лихорадка, нарушение сознания или другие признаки опасного состояния, необходима отдельная диагностика.
Для типичного неврита зрительного нерва характерна боль вокруг или за глазом, часто усиливающаяся при движении глазного яблока, в сочетании со снижением зрения.
Жгучая боль в стопах, аллодиния, нарушение температурной чувствительности или болезненные парестезии не обязательно объясняются очагами в головном или спинном мозге. Иногда нужно искать периферический источник боли.
Small fiber neuropathy — поражение тонко миелинизированных Aδ-волокон и немиелинизированных C-волокон, участвующих в проведении боли, температуры и автономных функций.
Стандартная электронейромиография и исследования проводимости оценивают преимущественно крупные нервные волокна. Поэтому при изолированной SFN результаты могут быть нормальными.
В соответствующей клинической ситуации могут использоваться skin biopsy с оценкой intraepidermal nerve fiber density, количественное сенсорное тестирование и методы оценки автономной функции.
Единого «препарата от боли при РС» не существует. Лечение зависит от того, какой механизм доминирует.
| Тип боли | Возможные подходы | Что важно |
|---|---|---|
| Центральная нейропатическая боль | Gabapentin, pregabalin, duloxetine, амитриптилин или другие препараты для нейропатической боли в зависимости от ситуации. | Учитываются сонливость, головокружение, когнитивные симптомы, риск падений и сочетание с другими препаратами. |
| Тригеминальная невралгия | Carbamazepine или oxcarbazepine; при резистентности — другие препараты и интервенционные методы. | Обычные анальгетики часто практически неэффективны при типичных коротких пароксизмах. |
| Боль при спастичности | Коррекция спастичности, baclofen, tizanidine, ботулинотерапия, физиотерапия. | Нельзя чрезмерно снижать тонус, если он частично компенсирует мышечную слабость. |
| Мышечно-скелетная боль | Физиотерапия, коррекция нагрузки, укрепление, работа с походкой, ортезы, лечение конкретной ортопедической причины. | «Нейропатические» препараты не являются универсальным лечением такой боли. |
| Фокальная периферическая нейропатическая боль | В отдельных случаях местные препараты, TENS, интервенционные методы или PNS. | Нужно подтвердить периферический механизм и локализацию источника боли. |
| Мигрень | Терапия приступа, CGRP-направленная терапия, ботулинотерапия и другие методы профилактики по показаниям. | Лечится как отдельное заболевание, а не как проявление активности РС. |
Интерес к медицинскому каннабису при хронической боли очень высок. Однако важно различать лечение спастичности и собственно лечение хронической нейропатической боли: уровень доказательств здесь неодинаков.
При хронической боли в целом, преимущественно нейропатической, стандартизированные препараты с THC или сопоставимым соотношением THC:CBD дают в среднем небольшое уменьшение интенсивности боли.
При этом увеличивается частота головокружения, сонливости, тошноты и других нежелательных явлений.
Для хронической нейропатической боли именно у пациентов с РС доказательств значительно меньше, чем для уменьшения субъективной спастичности.
Наиболее изучены стандартизированные препараты, в которых известны содержание активных компонентов и фактическая доза.
Популярность CBD существенно превышает убедительность доказательств его обезболивающего действия. Современные обзоры не показывают убедительного уменьшения хронической боли при применении CBD отдельно.
Данные по различным сортам, маслам и нестандартизированным продуктам значительно сложнее интерпретировать: состав и экспозиция THC/CBD сильно различаются.
Каннабиноиды — симптоматическая терапия. Они не предотвращают обострения, не заменяют ПИТРС и не используются для подавления активности заболевания на МРТ.
Каннабиноидная терапия может обсуждаться у тщательно отобранных пациентов с хронической болью, особенно когда стандартные подходы дали недостаточный эффект или ограничены побочными явлениями.
Рационально заранее определить, что будет считаться результатом: не только уменьшение оценки боли, но и улучшение сна, движения, повседневной активности или уменьшение других препаратов.
В Израиле действующие правила разделяют несколько оснований для медицинского каннабиса. Рассеянный склероз отдельно фигурирует при спастических состояниях.
Для нейропатической боли с ясным органическим источником существует отдельный путь, который предусматривает, в частности, предшествующее стандартное лечение и наблюдение в признанной клинике боли в соответствии с действующими правилами Министерства здравоохранения Израиля.
Регуляторные требования могут изменяться, поэтому перед оформлением лечения следует проверять актуальную версию правил Министерства здравоохранения.
При хронической боли результат часто лучше, если одновременно корректируются двигательные, поведенческие и функциональные факторы.
Особенно важна при мышечно-скелетной боли, нарушении походки, слабости, ограничении движений и вторичной перегрузке.
Полное избегание движения часто способствует декондиционированию и усиливает хроническую боль. Нагрузка подбирается индивидуально.
Боль ухудшает сон, а недостаток сна усиливает восприятие боли. Этот порочный круг нужно оценивать отдельно.
CBT и другие методы управления хронической болью не означают, что «боль психологическая». Они помогают уменьшить влияние боли на функцию и жизнь.
Ортезы, FES, трость, подбор обуви и обучение движению могут уменьшить механическую перегрузку.
При сложной хронической боли могут участвовать невролог, врач боли, реабилитолог, физиотерапевт и другие специалисты.
Нейромодуляция — большая группа методов. Одни неинвазивны и могут использоваться как дополнение к обычной терапии, другие требуют имплантации электродов и предназначены только для тщательно отобранных пациентов с рефрактерной хронической болью.
Транскутанная электрическая стимуляция нервов может использоваться как относительно простой неинвазивный метод.
Для боли при РС имеются небольшие исследования, но эффект варьирует, а доказательная база остаётся ограниченной.
Транскраниальная стимуляция пытается изменять активность центральных болевых сетей.
Метаанализы исследований при РС показывают потенциальное снижение боли при tDCS, но размеры исследований невелики, поэтому это пока не универсальный стандарт лечения.
Электрод располагается около конкретного периферического нерва. Современные рекомендации поддерживают PNS для ряда отобранных хронических периферических болевых синдромов.
Это не специфический метод лечения РС. У пациента с РС показанием должен быть соответствующий периферический источник боли.
Электроды располагаются в эпидуральном пространстве и изменяют проведение и обработку болевых сигналов.
SCS применяется при некоторых формах рефрактерной хронической нейропатической боли.
Специально при РС опубликованы положительные наблюдения, но доказательная база значительно слабее, чем для основных общепринятых показаний к SCS.
Стимуляция dorsal root ganglion позволяет более таргетированно воздействовать на некоторые локализованные нейропатические болевые синдромы. Она применяется в интервенционной медицине боли, но убедительной специфической базы именно для боли, вызванной РС, пока нет.
Если несколько рационально выбранных методов лечения не дали достаточного результата, нужно пересмотреть сам механизм боли.
При радикулопатии, локализованной нейропатической боли или поражении конкретного нерва могут обсуждаться блокады, PNS или другие интервенционные методы.
До имплантации необходимы точная диагностика, оценка предыдущего лечения, функциональных целей и ожидаемой пользы.
При сочетании центральной, периферической и мышечно-скелетной боли мультидисциплинарный подход обычно полезнее простого увеличения количества лекарств.
Особенно если имеется боль при движении глазом или изменение цветового зрения.
Новая стойкая слабость, нарушение чувствительности, координации или другие симптомы требуют оценки причины.
Особенно в сочетании с новой слабостью, нарушением мочеиспускания, анестезией в промежности, лихорадкой или недавней травмой.
Инфекция может одновременно усиливать симптомы РС и быть самостоятельной причиной боли.
Новый симптом нужно сначала диагностировать, а не автоматически приписывать известному РС.
Если боль быстро усиливается, нарушает сон, сопровождается системными симптомами или необъяснимым ухудшением состояния, нужна отдельная оценка.
Если хроническая боль не отвечает на лечение, первый вопрос — не «какое ещё обезболивающее попробовать», а правильно ли установлен источник и механизм боли.
Например, центральное жжение, спастические спазмы и механическая боль в пояснице. Для каждого компонента может потребоваться своё лечение.
Можно оценить, насколько симптом соответствует поражению ЦНС и нужно ли искать периферическую причину.
Сонливость, головокружение и усиление неустойчивости могут ограничивать обычную медикаментозную терапию.
При сложном хроническом болевом синдроме можно пересмотреть диагноз, механизм боли и последовательность лечения.