Made on
Tilda
Нарушения памяти, снижение концентрации внимания, ощущение замедленного мышления и трудности при выполнении нескольких задач одновременно нередко встречаются при рассеянном склерозе. Эти симптомы могут быть непосредственным проявлением заболевания, но на когнитивную работоспособность одновременно влияют депрессия, утомляемость, нарушения сна, тревога, боль и некоторые лекарственные препараты.
Поэтому жалобу «у меня стала хуже память» при РС нельзя автоматически объяснять ни самим рассеянным склерозом, ни депрессией. Необходимо определить, какие именно когнитивные функции изменились, насколько это влияет на повседневную жизнь и какие потенциально обратимые факторы участвуют в ухудшении.
Когнитивные изменения относятся к частым проявлениям рассеянного склероза. В метаанализе 90 исследований суммарная распространённость объективно выявляемых когнитивных нарушений составила около 41%.
Оценки различаются в зависимости от критериев. Если когнитивное нарушение определяют строго — например, как снижение результатов как минимум в двух когнитивных областях, — показатели могут быть ниже. В отдельном метаанализе пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим РС распространённость составила около 33%.
Когнитивные нарушения чаще и обычно более выражены при прогрессирующих формах РС, однако они могут выявляться уже на ранней стадии заболевания и у пациентов с относительно небольшой физической инвалидизацией.
Депрессия также встречается значительно чаще, чем в общей популяции. В крупном британском исследовании, включившем более 5600 пациентов с РС, депрессия была выявлена примерно у 25%. Особенно важно, что значительная часть пациентов либо не получала лечения, либо продолжала иметь выраженные симптомы несмотря на проводимую терапию.
Когнитивные нарушения и депрессия относятся к так называемым «невидимым» симптомам РС. Пациент может нормально ходить, иметь небольшой балл EDSS и при этом испытывать существенные затруднения в профессиональной деятельности из-за замедления обработки информации или снижения концентрации.
Когнитивный профиль при РС отличается от классической деменции. У большинства пациентов речь идёт не о глобальной утрате интеллекта или памяти, а о более избирательном нарушении определённых функций.
Одна из наиболее чувствительных к РС функций. Человеку требуется больше времени, чтобы воспринять информацию, сопоставить её с уже известной и дать ответ.
Труднее длительно удерживать внимание, быстро переключаться между задачами или работать при наличии внешних отвлекающих факторов.
Возникают трудности с временным удержанием информации, необходимой для текущей задачи: например, запомнить несколько пунктов инструкции и одновременно выполнить их.
Может замедляться усвоение нового материала. Иногда для запоминания требуется больше повторений, хотя уже хорошо усвоенная информация сохраняется значительно лучше.
Могут страдать планирование, организация последовательности действий, контроль ошибок, решение сложных задач и способность быстро менять стратегию.
У части пациентов возникают затруднения при запоминании и анализе зрительной информации, особенно при сложной пространственной нагрузке.
Словарный запас, давно приобретённые знания и общая интеллектуальная способность часто остаются относительно сохранными даже при наличии выраженного снижения скорости обработки информации.
Пациенты часто описывают когнитивное изменение одним словом — «память». Однако за этой жалобой могут стоять различные механизмы.
Чтобы запомнить новую информацию, её сначала необходимо заметить, достаточно быстро обработать и удержать внимание. Если скорость обработки информации снижена или внимание быстро истощается, материал изначально усваивается хуже. В дальнейшем это воспринимается как забывчивость.
Например, человек может хорошо помнить информацию, которую спокойно прочитал несколько раз, но плохо воспроизводить содержание быстрого рабочего совещания, где одновременно нужно слушать, анализировать и готовить ответ.
Пациент способен вспомнить событие после подсказки или узнаёт правильную информацию среди нескольких вариантов, но самостоятельно воспроизводит её хуже. Такая картина отличается от выраженного нарушения формирования и хранения памяти, характерного для некоторых нейродегенеративных заболеваний.
Это различие не абсолютно, однако оно помогает понять, почему стандартная жалоба на память требует более точной оценки когнитивного профиля.
Когнитивные нарушения при РС не связаны с одним конкретным очагом. В их формировании участвует повреждение распределённых нейронных сетей головного мозга.
Наиболее важными механизмами считаются:
Поэтому два пациента с похожим количеством T2-очагов могут иметь совершенно разные когнитивные показатели. Значение имеет не только число очагов, но и их локализация, повреждение серого вещества, степень атрофии и сохранность функциональных связей между структурами мозга.
Важную роль играет когнитивный резерв (cognitive reserve) — способность мозга компенсировать структурное повреждение за счёт более эффективного использования сохранившихся нейронных сетей.
На когнитивный резерв влияют образование, профессиональная и интеллектуальная активность, сложность повседневных когнитивных задач, физическая активность и другие факторы. Он не предотвращает образование очагов, но может частично определять, насколько быстро структурное повреждение начинает проявляться функционально.
Депрессию при РС неправильно рассматривать исключительно как психологическую реакцию на хроническое заболевание.
Безусловно, неопределённость течения РС, ограничения в работе, утомляемость, боль, сексуальные нарушения и изменение социальных ролей могут способствовать развитию депрессии. Однако одновременно обсуждаются биологические механизмы: изменение активности нейронных сетей, хроническое воспаление и структурные изменения мозга.
Основными проявлениями депрессии могут быть:
Утомляемость и нарушения сна сами по себе характерны для РС, поэтому диагноз депрессии нельзя устанавливать только на основании этих симптомов. Важна общая клиническая картина.
Связь между депрессией и когнитивными функциями при РС является двусторонней и клинически важной.
Метаанализ показал, что более выраженные депрессивные симптомы ассоциированы с худшими результатами тестирования в нескольких когнитивных областях. Наиболее заметная связь выявлялась со скоростью обработки информации, вниманием, общей когнитивной эффективностью и рабочей памятью.
Депрессия может ухудшать когнитивную работоспособность несколькими путями: уменьшать устойчивость внимания, замедлять принятие решений, снижать мотивацию, нарушать сон и усиливать субъективную утомляемость.
Одновременно наличие депрессии не позволяет объяснить ею любой плохой результат когнитивного теста. Объективные нарушения скорости обработки информации или памяти могут сохраняться после успешного лечения депрессии, поскольку имеют собственную неврологическую основу.
Практически это означает, что при сочетании депрессии и когнитивных жалоб желательно заниматься обоими состояниями одновременно. Лечение депрессии может заметно улучшить концентрацию и субъективное ощущение памяти, но выраженное объективное когнитивное снижение требует самостоятельной оценки.
Когнитивная работоспособность при РС сильно зависит от общего функционального состояния.
Утомляемость может проявляться не только физическим истощением, но и снижением способности длительно поддерживать умственную нагрузку. Пациент хорошо выполняет задачу в начале работы, но через 20–30 минут начинает делать больше ошибок или значительно замедляется.
Такое истощение необходимо отличать от постоянного когнитивного дефицита.
Недостаток сна, бессонница, синдром беспокойных ног, ночные спазмы, частое мочеиспускание и обструктивное апноэ сна могут ухудшать внимание, скорость обработки информации и дневную работоспособность.
Систематический обзор 2024 года подтверждает связь нарушений сна с когнитивными показателями при РС, хотя сила этой связи различается в зависимости от метода оценки сна и когнитивной функции.
Выраженная тревога также способна нарушать концентрацию внимания. Значительная часть когнитивных ресурсов расходуется на постоянный контроль угрозы, сомнения и повторное обдумывание одних и тех же ситуаций.
При сочетании тревоги, депрессии и утомляемости пациент может субъективно ощущать резкое ухудшение памяти даже при относительно небольшом объективном когнитивном дефиците.
Апатия проявляется снижением инициативы и спонтанной активности. Человек может мало начинать самостоятельно, нуждаться в дополнительной внешней мотивации, но при этом не испытывать выраженной печали, чувства вины или безнадёжности.
Апатия может сочетаться с депрессией, но это не идентичные состояния.
У некоторых пациентов с неврологическими заболеваниями возникают эпизоды непроизвольного плача или смеха, которые непропорциональны реальному эмоциональному состоянию. Это состояние называют псевдобульбарным аффектом.
Частый плач в такой ситуации не обязательно означает депрессию. Основным отличием является несоответствие внешней эмоциональной реакции внутреннему настроению.
Наличие диагноза рассеянного склероза не исключает других причин ухудшения памяти или концентрации.
В зависимости от ситуации необходимо учитывать:
Некоторые препараты могут усиливать сонливость, замедлять реакцию или ухудшать внимание. Это возможно, например, при использовании препаратов с выраженным седативным или антихолинергическим действием, бензодиазепинов, некоторых средств для лечения нейропатической боли, спастичности или нарушений мочеиспускания.
Это не означает, что такие препараты следует отменять. Важно оценить дозу, время приёма, клиническую необходимость и возможные альтернативы.
Оценка начинается не с теста, а с уточнения характера жалоб.
Важно понять:
Жалоба пациента имеет большое значение, однако субъективная выраженность когнитивных симптомов не всегда совпадает с результатами объективного тестирования. На субъективную оценку особенно заметно влияют депрессия, тревога и утомляемость.
Для быстрого когнитивного скрининга при РС наиболее широко используется тест символьно-цифровых модальностей (Symbol Digit Modalities Test, SDMT).
Перед пациентом находится ключ, в котором определённым символам соответствуют цифры. Затем необходимо как можно быстрее сопоставлять символы с правильными цифрами.
Основной показатель — количество правильных ответов за ограниченное время. Тест прежде всего отражает скорость обработки информации, но для его выполнения также необходимы внимание, зрительный поиск и рабочая память.
SDMT чувствителен к когнитивным изменениям при РС и удобен для повторного наблюдения. При интерпретации необходимо учитывать возраст, образование, язык, зрение, двигательную функцию и эффект повторного тестирования.
Если требуется более широкая, но всё ещё достаточно быстрая оценка, используется краткая международная оценка когнитивных функций при РС (Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis, BICAMS).
Она включает три компонента:
BICAMS не заменяет полноценное нейропсихологическое исследование, но позволяет оценить три наиболее уязвимые при РС когнитивные области за относительно короткое время.
Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCA) и краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) создавались для более общего скрининга когнитивных нарушений.
Они могут быть полезны в определённых клинических ситуациях, особенно если необходимо исключить более глобальное когнитивное расстройство, но нормальный результат MoCA или MMSE не исключает типичных когнитивных нарушений при РС.
Оно особенно важно, если:
Для первичного скрининга используются стандартизованные опросники. Среди наиболее распространённых — Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) и опросник здоровья пациента из девяти пунктов (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9).
Опросник не устанавливает окончательный психиатрический диагноз. Положительный результат означает необходимость клинической оценки.
При РС особенно важно помнить о перекрытии симптомов. Утомляемость, плохой сон и снижение работоспособности могут быть проявлениями как депрессии, так и самого заболевания. Поэтому особое диагностическое значение имеют стойкое снижение настроения, ангедония, чувство безнадёжности, выраженное снижение самооценки и суицидальные мысли.
Стандартное МРТ необходимо для оценки активности и общего характера поражения при рассеянном склерозе, однако по обычному снимку нельзя точно предсказать когнитивное состояние конкретного пациента.
С когнитивными нарушениями ассоциированы:
В систематическом обзоре и метаанализе 2024 года объём таламуса оказался одним из МРТ-показателей, наиболее устойчиво связанных с результатами различных когнитивных тестов.
Количество T2-очагов само по себе не определяет интеллект или память пациента. МРТ и когнитивное тестирование отвечают на разные вопросы и дополняют друг друга.
Нейрофиламент лёгкой цепи (neurofilament light chain, NfL) является маркером текущего нейроаксонального повреждения, а глиальный фибриллярный кислый белок (glial fibrillary acidic protein, GFAP) отражает преимущественно астроглиальную патологию и вызывает особый интерес при прогрессирующем течении РС.
Эти показатели могут дополнять клиническую и МРТ-оценку активности заболевания, но ни NfL, ни GFAP не являются тестами памяти или когнитивной функции.
Повышенный NfL не позволяет установить, что конкретная жалоба пациента связана с когнитивным ухудшением, а нормальный показатель не исключает когнитивного дефицита.
Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), предназначены прежде всего для контроля патологической иммунной активности и уменьшения риска новых повреждений центральной нервной системы.
Предотвращение новых воспалительных очагов и нейроаксонального повреждения логично рассматривать как способ сохранения когнитивного резерва. В клинических исследованиях ряда ПИТРС действительно описано более благоприятное течение отдельных когнитивных показателей.
Однако когнитивные конечные точки использовались в исследованиях препаратов неодинаково, поэтому сравнить разные ПИТРС непосредственно по способности сохранять память или скорость обработки информации сложно.
Ни один ПИТРС не зарегистрирован специально как препарат для лечения когнитивных нарушений.
Изолированная субъективная жалоба на память или единичное снижение результата одного теста обычно недостаточны для решения о смене ПИТРС. Если же объективное когнитивное ухудшение сочетается с другими признаками активности или прогрессирования заболевания, оно становится частью общей клинической оценки.
Лечение начинается с поиска факторов, которые можно изменить. У одного пациента основной вклад вносит активность РС, у другого — депрессия, у третьего — хроническое недосыпание или комбинация нескольких причин.
Первой задачей остаётся предупреждение новых повреждений нервной ткани с помощью адекватной болезнь-модифицирующей терапии.
Когнитивная реабилитация включает тренировку нарушенных функций и обучение стратегиям, позволяющим компенсировать сохраняющийся дефицит.
Систематические обзоры и метаанализы показывают умеренные положительные результаты, однако эффект неодинаков для различных методов и когнитивных областей. Не существует универсальной компьютерной программы, которая одинаково улучшает память, внимание и исполнительные функции у всех пациентов.
Наиболее рационален индивидуальный подход, основанный на конкретном профиле нарушений.
Если восстановить скорость обработки информации полностью невозможно, можно уменьшить её влияние на повседневную деятельность. Используются внешние напоминания, календарь, структурирование задач, письменные инструкции, снижение количества одновременно выполняемых действий и организация рабочего пространства.
Физическая активность полезна не только для ходьбы и общей выносливости. Современные данные указывают на умеренное положительное влияние упражнений на отдельные когнитивные показатели, особенно скорость обработки информации.
Это не означает, что физические упражнения заменяют когнитивную реабилитацию, но они являются важной частью комплексного подхода.
При хронической бессоннице, выраженной дневной сонливости, громком храпе или подозрении на апноэ сна необходимо заниматься причиной нарушения сна. Улучшение сна может существенно повысить дневную когнитивную работоспособность даже без изменения самого РС.
Депрессию при РС следует лечить так же серьёзно, как двигательные или чувствительные симптомы. Она влияет на качество жизни, работоспособность, соблюдение лечения и восприятие других симптомов заболевания.
Наиболее убедительная специальная доказательная база при РС имеется для когнитивно-поведенческой терапии (cognitive behavioural therapy, CBT).
Метаанализ 15 рандомизированных исследований с участием более 1500 пациентов показал умеренное уменьшение депрессивных симптомов и меньший, но статистически значимый эффект в отношении тревоги.
Терапия может проводиться очно, дистанционно, индивидуально или в группе. Важнее не формат сам по себе, а структурированная программа и адекватная квалификация специалиста.
При умеренной и тяжёлой депрессии, рецидивирующих эпизодах или недостаточном эффекте психотерапии может потребоваться медикаментозное лечение.
Специальная доказательная база для сравнения антидепрессантов именно у пациентов с РС значительно слабее, чем данные из общей психиатрической практики. Поэтому препарат выбирают по общим принципам лечения депрессии с учётом особенностей конкретного пациента.
При выборе учитывают:
Избыточный седативный или антихолинергический эффект некоторых препаратов может дополнительно ухудшать дневную концентрацию, поэтому когнитивные жалобы также учитываются при выборе терапии.
Регулярная физическая активность оказывает дополнительное положительное влияние на депрессивные симптомы и должна рассматриваться как часть комплексного лечения, но при клинически выраженной депрессии не заменяет психотерапию или медикаментозное лечение, если они необходимы.
Часть трудностей можно уменьшить, изменив организацию повседневной работы.
Такие меры не являются «лечением памяти», но способны заметно уменьшить функциональные последствия когнитивного дефицита.
Возможность улучшения зависит от причины нарушения.
Если значительная часть жалоб связана с депрессией, бессонницей, побочным действием препаратов или выраженной утомляемостью, коррекция этих факторов может дать заметный эффект.
После обострения некоторые когнитивные функции могут частично восстановиться вместе с уменьшением воспаления и благодаря нейропластичности.
При стойком структурном повреждении задача часто состоит не в полном возвращении к исходному уровню, а в сочетании стабилизации заболевания, тренировки сохранных функций и эффективной компенсации дефицита.
Поэтому фраза «когнитивные нарушения при РС неизлечимы» столь же неточна, как обещание полностью «восстановить память». Реальный прогноз определяется причиной, выраженностью нарушения и динамикой заболевания.
Обычные когнитивные нарушения при РС, как правило, развиваются постепенно. Внезапная спутанность сознания, выраженная дезориентация или резкое изменение поведения не следует автоматически объяснять рассеянным склерозом.
Срочная оценка необходима при:
Мысли о самоубийстве не следует рассматривать как «обычную реакцию на хроническую болезнь». При наличии конкретного плана, намерения причинить себе вред или невозможности гарантировать собственную безопасность необходима немедленная медицинская или психиатрическая помощь.
Объективные когнитивные нарушения выявляются примерно у 40% пациентов, однако частота зависит от стадии заболевания и метода оценки. При этом наиболее характерным изменением является не изолированное нарушение памяти, а снижение скорости обработки информации и эффективности усвоения нового материала.
Нет. Типичный когнитивный профиль при РС существенно отличается от классических деменций. Чаще страдают скорость обработки информации, внимание и обучение, тогда как давно приобретённые знания и общая интеллектуальная способность могут оставаться сохранными. Выраженное глобальное когнитивное снижение требует дополнительного поиска других причин.
Да. Депрессия может снижать внимание, мотивацию, скорость обработки информации и рабочую память. Однако наличие депрессии не исключает одновременно существующего объективного когнитивного нарушения, связанного с РС.
Наиболее широко используется тест символьно-цифровых модальностей — SDMT. Он очень чувствителен к снижению скорости обработки информации. Для более широкой краткой оценки можно использовать батарею BICAMS.
Нет. MoCA не была специально разработана для типичного когнитивного профиля при РС и может не выявлять лёгкое или изолированное снижение скорости обработки информации. При наличии жалоб целесообразна более специфичная оценка.
МРТ показывает структурное повреждение мозга, но не измеряет когнитивную функцию напрямую. Атрофия таламуса, общая атрофия мозга, повреждение серого вещества и большая очаговая нагрузка ассоциированы с худшими когнитивными показателями, однако точный уровень памяти или внимания по одному МРТ определить нельзя.
Препарата с убедительно доказанной эффективностью, зарегистрированного специально для лечения когнитивных нарушений при РС, нет. Основной подход включает контроль активности заболевания, коррекцию депрессии, сна и других обратимых факторов, физическую активность и когнитивную реабилитацию.
Некоторые программы когнитивной реабилитации дают положительный эффект, но результаты неодинаковы и зависят от конкретной функции и методики. Простое выполнение большого количества «игр для мозга» не гарантирует переноса улучшения на реальные повседневные задачи.
Да, современные исследования показывают умеренное положительное влияние регулярных физических упражнений на отдельные когнитивные показатели, особенно скорость обработки информации. Физическая активность также благоприятно влияет на настроение, сон и общую работоспособность.
Да. Депрессия существенно влияет на качество жизни и когнитивную работоспособность независимо от причины её возникновения. Лечение депрессии является самостоятельной частью ведения пациента с РС и может одновременно уменьшить выраженность когнитивных жалоб.
Объективная оценка особенно полезна, если стало труднее выполнять привычную профессиональную работу, работать с большим объёмом информации, быстро переключаться между задачами, запоминать новые инструкции или если близкие замечают устойчивое изменение когнитивной работоспособности.
При сочетании этих жалоб с депрессией, выраженной утомляемостью или нарушениями сна важно определить вклад каждого фактора, а не объяснять все симптомы одной причиной.
Консультация доктора Лидии ПраховойМатериал отражает состояние клинических данных на сентябрь 2026 года и предназначен для образовательных целей. Результаты коротких когнитивных тестов и опросников по депрессии должны интерпретироваться с учётом клинической ситуации и не заменяют полноценную неврологическую или нейропсихологическую оценку.