Made on
Tilda
Сексуальные нарушения при рассеянном склерозе встречаются очень часто, но остаются одной из тем, о которых пациенты и врачи говорят значительно реже, чем о нарушениях ходьбы, боли, спастичности или функции мочевого пузыря.
С медицинской точки зрения здесь нет ничего «неприличного». Сексуальное желание, секс, оргазм, мастурбация, использование вибратора, стимулятора клитора или других сексуальных устройств — обычные проявления сексуальности человека.
Если РС мешает возбуждению, эрекции, лубрикации, чувствительности или достижению оргазма, это такая же медицинская задача, как любой другой неврологический симптом. Во многих случаях можно определить причину и подобрать способ коррекции.
Исторически исследования сексуальной дисфункции при неврологических заболеваниях, в том числе при РС, в значительной степени концентрировались на мужчинах и прежде всего на нарушении эрекции. Женская сексуальная дисфункция долгое время изучалась значительно меньше.
У этого были достаточно понятные причины. Эректильная и эякуляторная дисфункция легко определяется как конкретная функциональная проблема: она непосредственно мешает половому акту, может затруднять зачатие и создание семьи и способна серьёзно влиять на отношения между партнёрами.
Для молодых людей, которым часто диагностируют РС именно в период активной сексуальной жизни и планирования семьи, такие нарушения могут иметь далеко идущие последствия: от снижения сексуальной уверенности до избегания близости, конфликтов и серьёзного кризиса отношений.
Поэтому сегодня сексуальную функцию следует рассматривать как полноценную часть неврологического наблюдения как у мужчин, так и у женщин.
Точные цифры различаются в зависимости от методики исследования, возраста, течения заболевания и используемых опросников, но все крупные исследования показывают, что проблема очень распространена.
В метаанализе 56 исследований суммарная распространённость сексуальной дисфункции у женщин с РС составила около 61%.
В том же метаанализе примерно у 29% женщин отмечалась невозможность достичь оргазма.
Метаанализ исследований у мужчин оценил общую распространённость сексуальной дисфункции примерно в 66%, а эректильной дисфункции — примерно в 49%.
В клинической литературе принято выделять три группы механизмов: первичные, вторичные и третичные. У одного человека они нередко присутствуют одновременно.
Очаги в головном и спинном мозге могут нарушать проведение сенсорных и вегетативных сигналов, участвующих в возбуждении, эрекции, лубрикации и оргазме.
Сексуальной активности могут мешать утомляемость, боль, спастичность, слабость, нарушения движения, дисфункция мочевого пузыря и кишечника.
Депрессия, тревога, изменение самооценки, страх неудачи, изменение ролей внутри пары и конфликты в отношениях могут дополнительно ухудшать сексуальную функцию.
Либидо может снижаться из-за поражения нервной системы, депрессии, утомляемости, лекарств или проблем в отношениях.
Может уменьшаться чувствительность клитора, влагалища, полового члена, промежности или других эрогенных зон.
Желание может сохраняться, но физиологический ответ становится менее выраженным или развивается медленнее.
У мужчин возможны трудности возникновения или поддержания эрекции, даже при сохранённом либидо.
Оргазм может становиться более слабым, требовать значительно больше времени или не достигаться совсем.
Сухость, спастичность, нейропатическая боль, нарушения тазового дна или другие заболевания могут делать сексуальную активность болезненной.
Одной из характерных проблем при РС является изменение генитальной чувствительности. Человек может сохранять желание и психологическое возбуждение, но обычная стимуляция перестаёт давать прежний сенсорный ответ.
Например, женщина может хорошо чувствовать прикосновение, но ощущение в области клитора становится менее интенсивным. У мужчины может снизиться чувствительность полового члена.
В такой ситуации способность получать удовольствие не обязательно исчезает. Может измениться порог стимуляции, необходимый нервной системе для достижения сексуального ответа.
Сексуальный сценарий, который работал до появления неврологических симптомов, может перестать быть оптимальным.
Это не означает, что сексуальная функция «потеряна». Иногда её приходится адаптировать к изменившейся работе нервной системы.
При сниженной генитальной чувствительности вибрационная стимуляция может быть рациональным способом увеличить интенсивность сенсорного сигнала.
В медицинской литературе генитальная вибрационная стимуляция изучалась при аноргазмии, нарушениях возбуждения, эректильной и эякуляторной дисфункции. Доказательная база неодинакова для разных состояний, но сам подход является частью сексуальной медицины, а не чем-то «немедицинским».
При трудностях с оргазмом особенно важна адекватная стимуляция клитора. Для многих женщин она необходима для достижения оргазма и вне контекста РС.
Если чувствительность снизилась, более мощная или продолжительная вибрация может дать эффект, которого обычной ручной стимуляцией достичь сложно.
Вибрационная стимуляция полового члена может использоваться при снижении чувствительности, нарушении оргазма или эякуляции.
Наиболее развитая доказательная база пенильной вибрационной стимуляции существует при некоторых других неврологических состояниях, поэтому результаты нельзя автоматически переносить на всех мужчин с РС.
Мастурбация не требует медицинского оправдания. Она является обычным вариантом сексуальной активности как у человека с партнёром, так и без партнёра.
При сексуальной дисфункции она дополнительно позволяет спокойно исследовать изменившуюся реакцию организма: где чувствительность лучше, какой тип прикосновения работает, нужна ли вибрация, сколько времени требуется для возбуждения и возможен ли оргазм.
Женскую сексуальную дисфункцию при РС нельзя сводить к одному симптому. Сохранённое желание не гарантирует нормальной физиологической реакции, а трудности с оргазмом не обязательно означают снижение либидо.
Может уменьшаться чувствительность клитора, вульвы или влагалища. Иногда появляются онемение, покалывание или неприятные парестезии.
Недостаточная лубрикация может быть частью нарушения возбуждения, но необходимо учитывать менопаузу, гормональные изменения, лекарства и гинекологические причины.
Оргазм может требовать более длительной и более выраженной стимуляции. Важно выяснить, достигается ли он при мастурбации, вибрационной или клиторной стимуляции.
Причиной могут быть сухость, спастичность, тазовое дно, нейропатическая боль или гинекологическая патология. Боль не следует считать нормальной частью РС.
При недостаточной лубрикации самым простым первым шагом часто является использование подходящего лубриканта.
Если сухость, жжение или болезненность сохраняются, нужна оценка гинеколога, особенно в пери- и постменопаузе.
Существуют медицинские устройства, создающие мягкое отрицательное давление в области клитора для усиления кровенаполнения и чувствительности. Исторически наиболее известным примером является EROS Clitoral Therapy Device.
FDA выделяет clitoral engorgement devices в отдельный класс медицинских устройств. Небольшие исследования показывали возможное улучшение возбуждения, лубрикации и оргазмической функции.
У мужчин с РС наиболее заметной проблемой остаётся эректильная дисфункция, но сексуальные нарушения не ограничиваются только эрекцией.
Может быть трудно получить достаточно выраженную эрекцию или сохранить её до завершения сексуальной активности.
Эякуляция может быть замедленной, затруднённой или отсутствовать, даже при сохранённой эрекции.
Оргазм может становиться менее интенсивным, значительно более поздним или отсутствовать.
При эректильной дисфункции у мужчин с РС могут применяться ингибиторы фосфодиэстеразы-5: sildenafil, tadalafil и другие препараты этой группы, если нет противопоказаний.
Для sildenafil имеется рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у мужчин с РС, в котором препарат значительно улучшал эректильную функцию и показатели качества жизни.
При недостаточной эффективности таблеток уролог или специалист по сексуальной медицине может обсуждать вакуумные устройства, интракавернозную терапию и другие методы.
Нарушение эрекции или эякуляции может непосредственно затруднять зачатие, даже если сама репродуктивная функция не нарушена.
Одновременно важно не смешивать сексуальную дисфункцию и бесплодие. Наличие РС, эректильной дисфункции или трудностей с оргазмом само по себе не означает, что человек бесплоден.
Мышцы тазового дна участвуют не только в удержании мочи и кала, но и в сексуальной функции. Поэтому нарушения этой системы могут одновременно влиять на мочеиспускание, боль и сексуальную реакцию.
В рандомизированном исследовании 12-недельная программа pelvic floor muscle training у женщин с ремиттирующим РС улучшала несколько показателей сексуальной функции и уменьшала сексуальный дистресс.
Может использоваться целенаправленная тренировка мышц тазового дна с правильной техникой сокращения.
Дополнительные «упражнения Кегеля» могут быть не лучшим решением. Иногда требуется, наоборот, обучение расслаблению и работа с болью.
В специализированной физиотерапии могут использоваться:
При выраженной fatigue вечером сексуальная активность может становиться практически невозможной.
Иногда лучшее решение — перенести секс на утро, дневное время или период после отдыха.
Спастичность может мешать разводить ноги, поддерживать определённую позу или вызывать болезненные спазмы.
Помогают адаптация положения, физиотерапия, лекарства и при отдельных паттернах — ботулинотерапия.
Страх императивного позыва или недержания мочи способен полностью подавить сексуальное возбуждение.
Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря иногда улучшает сексуальную жизнь больше, чем непосредственная сексуальная терапия.
Мышечно-скелетная, нейропатическая или тазовая боль может ограничивать сексуальную активность и требует отдельного лечения.
Физическая активность и повышение температуры тела у некоторых пациентов усиливают симптомы РС по механизму Утхоффа.
Запор, страх недержания и другие нарушения функции кишечника также могут существенно влиять на сексуальное поведение.
Не вся сексуальная дисфункция у пациента с РС вызвана самим рассеянным склерозом. Некоторые препараты могут снижать либидо, возбуждение или способность достигать оргазма.
Особенно известен этот эффект у ряда антидепрессантов, прежде всего некоторых препаратов группы SSRI.
Психологическая составляющая не означает, что сексуальная проблема «существует только в голове». Очень часто психологические реакции возникают уже вторично на фоне реального неврологического нарушения.
Например, после нескольких эпизодов неудачной эрекции или невозможности достичь оргазма человек начинает ожидать следующей неудачи. Во время секса он уже наблюдает за собой, оценивает результат и тревожится, вместо того чтобы возбуждаться.
Может сформироваться замкнутый круг:
| Основная проблема | Что необходимо оценить | Что может помочь |
|---|---|---|
| Снизилось желание | Депрессия, утомляемость, лекарства, боль, гормональные факторы, отношения | Лечение причины, коррекция препаратов, психотерапия, работа с парой |
| Есть желание, но трудно возбудиться | Чувствительность, лубрикация, эрекция, лекарства, тревога | Более активная стимуляция, лубриканты, лечение ED, секс-терапия |
| Трудно достичь оргазма | Чувствительность, лекарства, боль, спастичность, возможность оргазма при мастурбации | Клиторная или пенильная стимуляция, вибратор, directed masturbation, лечение сопутствующих факторов |
| Эректильная дисфункция | Неврологический, сосудистый, лекарственный и психологический компоненты | PDE-5 inhibitors, урологическая оценка, при необходимости другие методы |
| Боль во время секса | Сухость, тазовое дно, спастичность, нейропатическая, гинекологическая или урологическая причина | Лубрикант, лечение причины, физиотерапия тазового дна, гинеколог/уролог |
| Мешает страх недержания | Функцию мочевого пузыря и кишечника | Лечение нейрогенной дисфункции, опорожнение мочевого пузыря перед сексом, нейроурологическая помощь |
Если после появления РС для нормальной сексуальной жизни понадобились другая поза, больше времени, лубрикант, вибратор, другая стимуляция или лекарственная помощь, это не означает, что сексуальная жизнь стала менее полноценной.
Для обсуждения сексуальной функции не обязательно ждать, пока врач сам задаст вопрос. Можно прямо сказать, что изменилось: желание, чувствительность, возбуждение, эрекция, лубрикация, оргазм или появилась боль.
Можно оценить, насколько проблема может быть связана с неврологическим дефицитом.
Имеет смысл разобрать чувствительность, способ стимуляции, лекарства и вторичные симптомы РС.
Необходимо оценить неврологические, сосудистые, лекарственные и психологические факторы.
Причиной могут быть спастичность, боль, мочевой пузырь, тазовое дно или другие состояния, которые можно лечить.