Made on
Tilda
Современная терапия рассеянного склероза позволяет существенно уменьшить риск новых обострений и появления новых очагов. Однако для пациента закономерен следующий вопрос: можно ли не только предотвратить новое повреждение, но и восстановить уже повреждённую нервную ткань?
Центральная нервная система действительно способна частично восстанавливать миелиновую оболочку. Этот процесс называется ремиелинизацией. Однако по состоянию на 2026 год не существует зарегистрированного препарата, для которого было бы убедительно доказано, что он восстанавливает миелин при рассеянном склерозе и благодаря этому обеспечивает клинически значимое восстановление неврологических функций.
Уменьшение неврологических симптомов после обострения не означает, что повреждённый участок мозга или спинного мозга полностью вернулся к исходному состоянию. В восстановлении одновременно участвуют несколько механизмов.
После завершения острой воспалительной реакции уменьшается отёк ткани и восстанавливается функция нервных волокон, которые были временно блокированы воспалением, но не подверглись необратимому повреждению.
Даже без полноценного восстановления миелина демиелинизированный аксон способен частично перестроить распределение ионных каналов и вновь проводить нервный импульс.
Вокруг части сохранившихся аксонов формируется новая миелиновая оболочка. Она обычно тоньше исходной, но способна улучшать проведение нервного импульса и повышать метаболическую устойчивость аксона.
Нервная система способна частично перераспределять функции между сохранившимися нейронными сетями и использовать альтернативные пути проведения. Этот механизм особенно важен при реабилитации.
Поэтому само по себе клиническое улучшение не позволяет определить, в какой степени оно связано с ремиелинизацией. У одного пациента преобладающим механизмом может быть разрешение воспаления, у другого — нейропластическая компенсация, у третьего определённый вклад вносит восстановление миелиновой оболочки.
Миелин — специализированная оболочка нервных волокон. В центральной нервной системе его образуют олигодендроциты. Миелин обеспечивает быстрое проведение нервного импульса и одновременно участвует в метаболической поддержке аксона.
При формировании очага рассеянного склероза миелиновая оболочка повреждается. Если сам аксон сохранился, вокруг него потенциально может сформироваться новый миелин. Этот процесс называют ремиелинизацией.
В головном и спинном мозге имеются клетки-предшественники олигодендроцитов (oligodendrocyte precursor cells, OPC). После демиелинизации они способны мигрировать в область повреждения, созревать в олигодендроциты и формировать новую миелиновую оболочку.
Патоморфологическим подтверждением этого процесса являются так называемые теневые бляшки (shadow plaques) — очаги, в которых сохранившиеся аксоны вновь покрыты более тонким слоем миелина.
Демиелинизированному аксону требуется больше энергии для поддержания нормального проведения импульса. Одновременно хроническое воспаление и митохондриальная дисфункция ограничивают его энергетические возможности. Восстановление миелиновой оболочки уменьшает эту метаболическую нагрузку и, вероятно, повышает долговременную устойчивость нервного волокна.
Наличие клеток-предшественников олигодендроцитов в очаге ещё не означает, что они сформируют полноценный новый миелин. Во многих хронических очагах клетки присутствуют, но не проходят необходимые этапы созревания.
Эффективность ремиелинизации зависит от нескольких факторов:
С возрастом клетки-предшественники олигодендроцитов хуже отвечают на сигналы, запускающие их созревание. Кроме того, в хроническом очаге накапливаются молекулярные сигналы, препятствующие дифференцировке олигодендроцитов.
Поэтому разные очаги даже у одного пациента могут восстанавливаться неодинаково: один подвергается выраженной ремиелинизации, в другом она остаётся минимальной.
Если аксон уже погиб, ремиелинизация невозможна: новой миелиновой оболочке просто не вокруг чего формироваться. Именно поэтому сохранение аксонов является одной из главных задач современной терапии.
Под нейропротекцией понимают предотвращение необратимого повреждения аксонов и нейронов.
Здесь важно различать прямое нейропротективное действие и косвенную защиту нервной ткани. Большинство современных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), прежде всего подавляют патологическую иммунную активность. Предотвращая новые воспалительные очаги, они одновременно предотвращают и связанную с этими очагами потерю аксонов.
Таким образом, наиболее эффективная доступная сегодня стратегия сохранения нервной ткани заключается прежде всего в том, чтобы не допустить возникновения нового повреждения, которое впоследствии пришлось бы пытаться восстанавливать.
Отдельных лекарственных препаратов с убедительно доказанным собственным нейрорепаративным действием при РС пока не существует.
У части пациентов неврологический дефицит постепенно нарастает даже при отсутствии новых клинических обострений. Для этого процесса используется термин прогрессирование независимо от активности обострений (progression independent of relapse activity, PIRA).
PIRA может формироваться уже при рецидивирующем течении РС и не является исключительно признаком поздней вторично-прогрессирующей стадии.
С постепенным прогрессированием связывают несколько процессов:
Поэтому отсутствие новых очагов, накапливающих контраст, не всегда означает полное прекращение патологического процесса.
Острый очаг рассеянного склероза обычно накапливает гадолиниевый контраст в течение ограниченного периода. После восстановления гематоэнцефалического барьера контрастирование прекращается.
Однако часть ранее сформированных очагов остаётся биологически активной. По их периферии сохраняются активированные микроглия и макрофаги, а повреждение ткани может медленно распространяться от края очага к его центру.
Такие поражения называют хронически активными очагами (chronic active lesions, CAL).
Одним из способов их прижизненного выявления являются очаги с парамагнитным ободком (paramagnetic rim lesions, PRL). На специальных МРТ-последовательностях по периферии очага определяется ободок, связанный главным образом с накоплением железа в активированных клетках микроглии и макрофагах.
Наличие PRL ассоциировано с более выраженным повреждением ткани и менее благоприятным течением заболевания. Однако количество PRL пока не используется как самостоятельный стандартный критерий для смены терапии.
Современные данные показывают, что существующие ПИТРС способны эффективно предотвращать появление новых воспалительных повреждений, но значительно слабее воздействуют на уже сформировавшиеся хронически активные очаги. Именно поэтому CAL и PRL рассматриваются как одна из важных мишеней будущей терапии прогрессирующего РС.
Каждое новое обострение и каждый новый МРТ-очаг означают дополнительное повреждение нервной ткани. Если выбранная терапия не контролирует воспалительную активность, важно оценить, нужно ли менять стратегию лечения РС. Задача ремиелинизации в такой ситуации неизбежно отходит на второй план: сначала необходимо прекратить образование новых повреждений.
При длительном наблюдении важно обращать внимание на постепенное уменьшение дистанции ходьбы, снижение скорости передвижения, ухудшение функции рук, равновесия или когнитивной скорости даже при отсутствии явных обострений.
При необходимости используют количественные методы оценки: тесты ходьбы, тест с девятью колышками (9-Hole Peg Test, 9-HPT), когнитивные тесты и динамическую оценку по шкале EDSS.
Курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и другая сосудистая патология уменьшают функциональный резерв нервной системы и ассоциированы с менее благоприятным течением РС.
Их коррекция не является ремиелинизацией, но имеет значение для сохранения уже уязвимой нервной ткани.
Реабилитация не создаёт новую миелиновую оболочку напрямую. Её задача — максимально использовать сохранившиеся нервные пути, поддерживать мышечную силу, выносливость и координацию и формировать более эффективные двигательные стратегии.
Толебрутиниб (tolebrutinib) относится к ингибиторам тирозинкиназы Брутона (BTK). Важной особенностью препарата является способность проникать через гематоэнцефалический барьер.
BTK участвует в передаче внутриклеточных сигналов B-лимфоцитов, а также клеток миелоидного ряда, включая микроглию. Поэтому ингибирование BTK рассматривается как один из способов воздействия не только на периферическое воспаление, но и на иммунные процессы внутри центральной нервной системы.
В исследовании HERCULES участвовал 1131 пациент со вторично-прогрессирующим РС без клинических рецидивов в течение предшествующих двух лет и с документированным нарастанием инвалидизации.
Подтверждённое в течение шести месяцев прогрессирование инвалидизации произошло у 22,6% пациентов, получавших толебрутиниб, и у 30,7% пациентов группы плацебо. Отношение рисков составило 0,69.
В июне 2026 года препарат Cenrifki (tolebrutinib) был зарегистрирован в Европейском союзе для лечения взрослых со вторично-прогрессирующим РС без рецидивов в течение предшествующих двух лет.
Применение препарата требует контроля функции печени из-за риска лекарственного поражения печени.
Исследование продемонстрировало возможность уменьшить риск прогрессирования инвалидизации у определённой группы пациентов с нерецидивирующим вторично-прогрессирующим РС. Оно не доказывает, что толебрутиниб восстанавливает миелин или повреждённые аксоны. Его место в этой теме связано прежде всего с попыткой воздействовать на процессы хронического воспаления внутри центральной нервной системы.
Большинство современных экспериментальных стратегий направлено не на введение новых олигодендроцитов извне, а на активацию собственных клеток-предшественников, которые уже находятся в центральной нервной системе.
Изучаются несколько основных направлений:
| Препарат / подход | Предполагаемый механизм | Основные клинические данные | Состояние на 2026 год |
|---|---|---|---|
| Клемастин (clemastine) | Блокирование M1-мускариновых рецепторов и стимуляция созревания клеток-предшественников олигодендроцитов. | В исследовании ReBUILD выявлено небольшое сокращение латентности зрительных вызванных потенциалов. В последующем небольшом исследовании при прогрессирующем РС появился неблагоприятный сигнал в отношении нарастания инвалидизации. | Не является терапией РС |
| PIPE-307 | Селективное блокирование M1-мускаринового рецептора. | В доклинических моделях препарат стимулировал созревание олигодендроцитов, однако исследование II фазы VISTA не достигло основных заранее определённых конечных точек эффективности. | Клиническая эффективность не подтверждена |
| Метформин (metformin) | Попытка восстановить способность стареющих клеток-предшественников олигодендроцитов отвечать на сигналы созревания. | Комбинация метформина и клемастина исследована в CCMR Two. Исследование завершено, однако полноценные результаты эффективности пока не опубликованы. | Экспериментальная стратегия |
| Ибудиласт (ibudilast) | Воздействие на нейровоспаление и механизмы хронического повреждения ткани. | В исследовании II фазы SPRINT-MS отмечалось более медленное уменьшение объёма мозга; последующий анализ показал влияние на медленно расширяющиеся очаги. | Не зарегистрирован для лечения РС |
| Опицинимаб (opicinumab) | Блокирование белка LINGO-1, тормозящего созревание олигодендроцитов. | Несмотря на убедительное биологическое обоснование, клинические исследования не подтвердили устойчивого функционального эффекта. | Разработка не привела к зарегистрированной терапии |
| Бексаротен (bexarotene) | Активация ретиноидных X-рецепторов и стимуляция дифференцировки олигодендроцитов. | Получены отдельные электрофизиологические признаки возможной ремиелинизации, однако основная конечная точка исследования не была достигнута, а переносимость оказалась неудовлетворительной. | Для лечения РС не применяется |
Клемастин — антигистаминный препарат первого поколения, обладающий также выраженным антихолинергическим действием. Интерес к нему при РС возник после экспериментальных исследований, показавших способность стимулировать созревание клеток-предшественников олигодендроцитов.
В небольшом рандомизированном исследовании ReBUILD у пациентов с хроническим поражением зрительного пути клемастин уменьшал латентность зрительного вызванного потенциала примерно на 1,7 мс на глаз.
Это исследование имело важное значение: впервые фармакологическое вмешательство у человека изменило электрофизиологический показатель хронически демиелинизированного пути в направлении, которое соответствовало предполагаемой ремиелинизации.
Однако ReBUILD не показал клинически значимого восстановления зрения или уменьшения инвалидизации.
Позднее в небольшой группе пациентов с прогрессирующим РС в исследовательской платформе TRAP-MS был зарегистрирован неблагоприятный сигнал: у части участников ускорилось нарастание инвалидизации, после чего эта ветвь исследования была прекращена.
Авторы связали наблюдение с возможным усилением воспалительной клеточной гибели в условиях хронического нейровоспаления. Размер выборки был небольшим и не позволяет количественно оценить риск для всех пациентов с РС, однако полученные данные существенно изменили отношение к использованию клемастина вне исследований.
Клемастин не является зарегистрированной терапией рассеянного склероза. Самостоятельный приём препарата в повышенных дозах с целью ремиелинизации не имеет достаточного клинического обоснования.
Одним из недостатков клемастина является его действие сразу на несколько рецепторных систем. Поэтому был разработан PIPE-307 — селективный антагонист M1-мускаринового рецептора, способный проникать в центральную нервную систему.
В клеточных и животных моделях препарат стимулировал дифференцировку клеток-предшественников олигодендроцитов и ремиелинизацию.
Однако в исследовании II фазы VISTA у пациентов с рецидивирующим РС препарат не достиг основных заранее определённых конечных точек эффективности.
Этот результат хорошо иллюстрирует одну из главных трудностей разработки ремиелинизирующих препаратов: воздействие на подходящую клеточную мишень в экспериментальной модели ещё не гарантирует восстановления функции у человека.
Интерес к метформину в исследованиях РС не связан с его сахароснижающим действием.
Экспериментальные работы показали, что с возрастом клетки-предшественники олигодендроцитов хуже отвечают на сигналы, необходимые для их созревания. Метформин в экспериментальных моделях частично восстанавливал эту способность.
На этой основе было проведено исследование IIa фазы CCMR Two, в котором комбинацию метформина и клемастина сравнивали с плацебо у пациентов с рецидивирующим РС, получавших стабильную ПИТРС и имевших хроническое поражение зрительного пути.
Исследование завершено, однако на момент обновления этой страницы полноценные результаты эффективности ещё не опубликованы.
Следовательно, назначение метформина человеку без диабета или других метаболических показаний исключительно с целью ремиелинизации при РС пока не обосновано.
Ибудиласт отличается от препаратов, непосредственно направленных на созревание олигодендроцитов. Его исследовали прежде всего как средство воздействия на нейровоспаление и хроническое повреждение нервной ткани при прогрессирующем РС.
В исследовании II фазы SPRINT-MS, включившем 255 пациентов с прогрессирующим РС, скорость уменьшения объёма мозга на фоне ибудиласта была ниже, чем при применении плацебо.
В последующем анализе было также обнаружено уменьшение объёма медленно расширяющихся очагов (slowly expanding lesions, SEL), которые рассматриваются как один из МРТ-маркеров хронической активности.
Эти данные свидетельствуют о биологическом воздействии препарата на процессы хронического повреждения ткани. Однако исследования III фазы, подтверждающего уменьшение клинического прогрессирования, проведено не было, и ибудиласт не зарегистрирован как лечение рассеянного склероза.
В отдельных исследованиях современных ПИТРС обнаруживаются изменения МРТ- или электрофизиологических показателей, которые могут соответствовать улучшению состояния миелина.
Однако трудно надёжно отделить прямую ремиелинизацию от уменьшения воспаления, отёка и вторичного повреждения ткани.
Поэтому корректнее говорить, что высокоэффективная терапия создаёт более благоприятные условия для естественного восстановления, предотвращая новое воспалительное повреждение, а не непосредственно «наращивает новый миелин».
После первоначальных небольших исследований высокие дозы биотина рассматривались как возможная метаболическая терапия прогрессирующего РС.
Крупное исследование III фазы SPI2 не подтвердило клинической эффективности. Кроме того, высокие дозы биотина способны существенно искажать результаты некоторых лабораторных анализов.
Использовать высокодозный биотин для нейрорепарации при РС не рекомендуется.
В раннем исследовании высокой дозы симвастатина был обнаружен интересный результат по скорости атрофии головного мозга.
Однако исследование III фазы MS-STAT2 не подтвердило уменьшения риска прогрессирования инвалидизации.
Поэтому статины следует применять при РС по обычным сердечно-сосудистым показаниям, а не как специальную нейропротективную или ремиелинизирующую терапию.
После ранних данных о возможном влиянии на скорость атрофии мозга было проведено более крупное рандомизированное исследование при прогрессирующем РС.
В опубликованных в 2026 году результатах альфа-липоевая кислота не замедляла клиническое ухудшение ходьбы.
Этот пример показывает, почему изменение отдельного МРТ-показателя ещё нельзя считать доказательством нейропротективного эффекта.
Коррекция подтверждённого дефицита витамина D, витамина B12 и других нутриентов имеет самостоятельные медицинские показания.
Однако витаминов, омега-3-жирных кислот, коэнзима Q10, антиоксидантных комплексов или других пищевых добавок с доказанной способностью восстанавливать миелин при рассеянном склерозе нет.
Возможность улучшить функцию при РС не ограничивается восстановлением миелина.
Нервная система способна изменять организацию нейронных сетей, активировать альтернативные пути и совершенствовать двигательные стратегии. Совокупность этих процессов называют нейропластичностью.
Регулярная физическая активность и специализированная нейрореабилитация способны улучшать мышечную силу, выносливость, равновесие, ходьбу и выполнение повседневных действий.
Это клинически значимое восстановление функции, однако его не следует называть доказанной ремиелинизацией.
Программа реабилитации должна соответствовать механизму нарушения. При мышечной слабости, спастичности, атаксии или свисающей стопе (foot drop) требуются разные подходы. В отдельных случаях используются ортезы, функциональная электростимуляция и роботизированные методы тренировки ходьбы.
Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (AHSCT) применяется у тщательно отобранных пациентов с высокоактивным воспалительным РС.
Основной механизм этого лечения связан с глубокой перестройкой иммунной системы и подавлением воспалительной активности.
Гемопоэтические стволовые клетки после трансплантации не превращаются в нейроны или олигодендроциты и непосредственно не заменяют повреждённую нервную ткань.
Неврологическое улучшение после успешной AHSCT может быть связано с прекращением воспаления, восстановлением проведения, естественной ремиелинизацией и нейропластичностью.
Клеточные технологии продолжают изучаться как потенциальный способ изменить воспалительное микроокружение, обеспечить трофическую поддержку нервной ткани и стимулировать собственные механизмы восстановления.
Однако клеточной терапии, которая доказанно восстанавливает утраченный миелин или аксоны и вследствие этого уменьшает инвалидизацию при РС, в рутинной клинической практике пока нет.
Предложения коммерческих клиник о «восстановлении миелина стволовыми клетками» не следует отождествлять с доказанной AHSCT или зарегистрированной нейрорепаративной терапией.
Обычное клиническое МРТ хорошо выявляет очаги воспалительного повреждения, но не измеряет количество миелина непосредственно.
Уменьшение размера очага, исчезновение контрастирования или изменение его интенсивности может быть связано с уменьшением воспаления и отёка, изменением содержания воды, глиозом или потерей ткани. Поэтому по стандартному МРТ нельзя надёжно определить, насколько конкретный очаг подвергся ремиелинизации.
В исследованиях применяются более специализированные методы:
Нейрофиламент лёгкой цепи (NfL) и GFAP относятся к наиболее изучаемым жидкостным биомаркерам РС. NfL отражает нейроаксональное повреждение, а GFAP — преимущественно процессы, связанные с астроглиальной патологией и прогрессирующей биологией заболевания.
Оба биомаркера могут дополнять клиническую и МРТ-оценку заболевания, однако они не измеряют ремиелинизацию непосредственно. Снижение уровня NfL свидетельствует об уменьшении текущего повреждения аксонов, но не доказывает восстановление ранее утраченного миелина.
Современные данные постепенно формируют представление о том, что эффективная нейрорепаративная терапия, вероятно, потребует одновременного воздействия на несколько процессов.
Недостаточно только стимулировать созревание олигодендроцитов. Необходимо одновременно сохранить сам аксон, подавить новое воспаление и изменить неблагоприятное микроокружение хронического очага.
Наиболее вероятная стратегия будет сочетать:
Отрицательные результаты отдельных исследований не означают, что сама идея ремиелинизации оказалась несостоятельной. Они показывают, что восстановление нервной ткани при РС биологически сложнее, чем простая стимуляция одной клеточной мишени.
Да. Естественная ремиелинизация происходит у многих пациентов и может быть достаточно выраженной в отдельных очагах. Её эффективность зависит от возраста, давности повреждения, сохранности аксонов и состояния локального воспалительного микроокружения.
Нет. По состоянию на 2026 год зарегистрированной терапии с доказанным клинически значимым ремиелинизирующим эффектом при рассеянном склерозе нет.
Частичная ремиелинизация хронического очага возможна, если в нём сохранились жизнеспособные аксоны. Вероятность восстановления зависит от давности очага, возраста пациента и выраженности аксонального повреждения.
Прямой клинически доказанный ремиелинизирующий эффект окрелизумаба не установлен. Препарат эффективно подавляет воспалительную активность, предотвращает новые повреждения и тем самым создаёт более благоприятные условия для естественных механизмов восстановления.
Нет оснований применять клемастин самостоятельно с этой целью. Раннее исследование выявило небольшой электрофизиологический эффект, однако последующие данные при прогрессирующем РС дали неблагоприятный сигнал безопасности. Клемастин не является зарегистрированной терапией РС.
Пока нет. Клиническая эффективность метформина как ремиелинизирующей терапии не доказана. Исследование CCMR Two завершено, однако результаты эффективности пока не опубликованы.
Корректнее относить толебрутиниб к болезнь-модифицирующей терапии, воздействующей на иммунные механизмы как вне, так и внутри центральной нервной системы. В исследовании HERCULES препарат уменьшал риск прогрессирования при нерецидивирующем вторично-прогрессирующем РС. Прямая ремиелинизация или регенерация аксонов этим исследованием не доказаны.
Да. У части пациентов развивается PIRA — постепенное нарастание инвалидизации, не связанное непосредственно с клиническими обострениями. Поэтому при наблюдении оценивают не только новые МРТ-очаги, но и динамику неврологической функции.
Надёжно — нет. Стандартное МРТ не позволяет количественно оценить количество восстановленного миелина в отдельном очаге. Для исследований применяются специальные количественные МРТ-методики, вызванные потенциалы и другие методы.
Клинически доказанного прямого ремиелинизирующего действия физических упражнений у человека нет. При этом регулярная физическая активность и реабилитация достоверно улучшают силу, выносливость, равновесие и повседневное функционирование и поддерживают механизмы нейропластичности.
Если при отсутствии явных обострений постепенно уменьшается дистанция ходьбы, нарастает слабость или спастичность, ухудшается функция рук, снижается скорость выполнения привычных действий или появляются устойчивые когнитивные изменения, необходима отдельная оценка.
Важно определить, связано ли ухудшение с PIRA, последствиями ранее сформированных очагов, спастичностью, нарушением ходьбы, сопутствующей патологией или другой причиной и соответствует ли текущая болезнь-модифицирующая терапия реальному характеру заболевания.
Консультация доктора Лидии ПраховойМатериал отражает состояние клинических данных на сентябрь 2026 года. Обсуждаемые экспериментальные препараты и методы не являются рекомендацией для самостоятельного применения.