Made on
Tilda
Магнитно-резонансная томография остаётся основным методом нейровизуализации при рассеянном склерозе. Однако современная МРТ позволяет оценивать не только количество очагов, но и их строение, локализацию, динамику, связь с небольшими венами, признаки хронического воспаления и постепенную потерю ткани головного и спинного мозга.
Одни радиологические биомаркеры уже используются повседневно, другие получили новую роль в критериях McDonald 2024, а часть показателей пока применяется главным образом в научных исследованиях и специализированных центрах.
Оцениваются локализация, форма и распределение очагов, а при необходимости — более специфические признаки, такие как центральная вена или парамагнитный ободок.
Ищут новые или увеличивающиеся T2/FLAIR-очаги и при необходимости — очаги с накоплением гадолиния.
Оцениваются стойкие T1-гипоинтенсивные очаги, поражение коры, атрофия и изменения спинного мозга.
Дополнительную информацию могут давать очаги с парамагнитным ободком, медленно расширяющиеся очаги и количественные показатели атрофии.
| Биомаркер | Что отражает | Диагностика | Активность | Прогрессирование | Применение |
|---|---|---|---|---|---|
| Новые или увеличивающиеся T2/FLAIR-очаги | Новую очаговую воспалительную активность | Да | Да | Ограниченно | Рутинно |
| Очаги с накоплением гадолиния (gadolinium-enhancing lesions) | Недавнее нарушение гематоэнцефалического барьера | Да | Да | Не напрямую | По клиническим показаниям |
| Признак центральной вены (central vein sign, CVS) | Характерное перивенулярное строение очага | Да | Нет | Не установлено | Специализированная МРТ |
| Очаги с парамагнитным ободком (paramagnetic rim lesions, PRL) | Хроническое воспаление по периферии очага | Да, в определённых ситуациях | Хроническая активность | Имеют прогностическое значение | Специализированная МРТ |
| Кортикальные очаги (cortical lesions) | Поражение коры головного мозга | Дополнительная информация | Ограниченно | Имеют прогностическое значение | Выявляемость зависит от протокола |
| Медленно расширяющиеся очаги (slowly expanding lesions, SEL) | Постепенное увеличение части хронических очагов | Нет | Хроническая активность | Перспективный показатель | Преимущественно исследования |
| Стойкие T1-гипоинтенсивные очаги (T1 black holes) | Более выраженное необратимое повреждение ткани | Ограниченно | Не основной показатель | Связаны с тяжестью повреждения | Видимы при стандартной МРТ |
| Атрофия головного мозга (brain atrophy) | Накопленную потерю нервной ткани | Нет | Не напрямую | Да, на групповом уровне | Количественная оценка ограничена |
| Атрофия спинного мозга (spinal cord atrophy) | Структурное повреждение спинного мозга | Нет | Не напрямую | Имеет важное прогностическое значение | Пока не рутинный количественный показатель |
| Лептоменингеальное контрастирование (leptomeningeal enhancement, LME) | Возможное воспаление мозговых оболочек | Нет | Изучается | Изучается | Исследовательский показатель |
Появление сложных методов нейровизуализации не уменьшило значение обычной стандартизированной МРТ. Именно новые или увеличивающиеся очаги чаще всего непосредственно влияют на оценку эффективности лечения.
Новый очаг или достоверное увеличение ранее существовавшего очага свидетельствует о новой воспалительной активности, если исследования выполнены по сопоставимым протоколам.
Накопление контраста отражает временное нарушение гематоэнцефалического барьера и позволяет выявить недавнюю воспалительную активность.
Однако отсутствие контрастирования не означает, что за предыдущие месяцы новой активности не было.
Стойкое снижение сигнала на T1-взвешенных изображениях может отражать более выраженную потерю миелина, аксонов и структурную деструкцию ткани.
Такие очаги не используются как самостоятельный критерий смены терапии.
Многие очаги рассеянного склероза формируются вокруг небольших вен. Если последовательность МРТ достаточно чувствительна к магнитным свойствам крови и тканей, внутри очага можно увидеть проходящую через него вену.
Перивенулярное строение характерно для очагов РС и помогает отличать их от части неспецифических изменений белого вещества, которые встречаются при мигрени, сосудистых факторах риска и других состояниях.
Используются последовательности, чувствительные к магнитной восприимчивости (susceptibility-sensitive sequences), в том числе изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости (susceptibility-weighted imaging, SWI).
Для большинства клинических задач достаточно качественного томографа 3 Тесла. МРТ 7 Тесла для обычной диагностики не требуется.
После завершения острой воспалительной фазы часть очагов РС не становится полностью неактивной. По периферии такого очага могут сохраняться активированные микроглия и макрофаги, содержащие железо.
На МРТ, чувствительной к магнитной восприимчивости, это может проявляться характерным тёмным ободком по краю очага.
Очаги с парамагнитным ободком значительно чаще встречаются при РС, чем при большинстве заболеваний, которые могут имитировать его на МРТ.
Именно поэтому этот признак получил диагностическую роль в пересмотренных критериях McDonald 2024.
Парамагнитный ободок связан с сохраняющимся воспалением по периферии хронического очага, когда острое нарушение гематоэнцефалического барьера уже отсутствует.
Наличие таких очагов в исследованиях связано с более выраженным повреждением ткани и менее благоприятным течением заболевания.
Однако универсального числа PRL, при котором необходимо автоматически менять терапию, не существует.
Рассеянный склероз поражает не только белое вещество. Очаги в коре головного мозга являются важной частью заболевания и могут появляться уже на ранних этапах.
Поражение коры связано с когнитивными нарушениями, атрофией серого вещества и накоплением инвалидизации.
Кортикальные очаги также могут давать дополнительную информацию при диагностике.
Небольшой размер и слабый контраст между очагом и нормальной корой делают многие поражения плохо заметными на обычной МРТ.
Для их выявления могут использоваться последовательности двойного подавления сигнала (double inversion recovery, DIR) и фазочувствительного восстановления инверсии (phase-sensitive inversion recovery, PSIR).
Поражение спинного мозга имеет особенно большое клиническое значение: даже относительно небольшой очаг может вызывать выраженные двигательные, чувствительные или тазовые нарушения.
Типичные очаги РС обычно имеют ограниченную протяжённость и занимают не весь поперечник спинного мозга.
Их форма и протяжённость помогают также в дифференциальной диагностике с NMOSD, MOGAD, сосудистыми и компрессионными поражениями.
Появление новых очагов может свидетельствовать о сохраняющейся активности заболевания и иметь большое значение при оценке эффективности терапии.
Уменьшение площади или объёма спинного мозга связано с нарушением ходьбы, двигательным дефицитом и прогрессированием.
Количественная оценка остаётся технически сложнее, чем обычное выявление очагов.
В критериях McDonald 2024 зрительный нерв стал пятой анатомической областью, которая может учитываться при подтверждении распространения демиелинизирующего процесса в пространстве.
При подозрении на оптический неврит специализированные последовательности могут выявить характерное поражение зрительного нерва.
Специальное исследование зрительных нервов не нужно добавлять к каждому плановому МРТ у пациента с уже установленным РС.
Необходимость определяется клинической задачей.
Одна из главных задач современной нейровизуализации — увидеть процессы, которые продолжаются после исчезновения острой контрастной активности.
В хронически активном очаге центральная часть уже может содержать выраженно повреждённую ткань, а по периферии сохраняется медленное воспаление с участием микроглии и макрофагов.
Определяется по особенностям магнитной восприимчивости и связан с железосодержащими клетками по краю хронического очага.
Определяется по постепенному увеличению ранее существовавшего очага при количественном анализе нескольких последовательных МРТ.
Часть старых T2-очагов может очень медленно увеличиваться на протяжении нескольких лет, не накапливая гадолиний и не выглядя активной при обычном визуальном сравнении.
Не простым просмотром двух МРТ, а с помощью компьютерного совмещения нескольких исследований и анализа изменения границ очага во времени.
Такие очаги связаны с более выраженным микроструктурным повреждением, потерей аксонов и неблагоприятной динамикой в ряде исследований.
Существуют разные алгоритмы и пороги определения SEL. Пока нет достаточной стандартизации, чтобы использовать этот показатель как обычную часть индивидуального мониторинга.
При рассеянном склерозе объём некоторых структур центральной нервной системы может уменьшаться быстрее, чем при обычном старении. Атрофия связана с накоплением необратимого повреждения и долгосрочной инвалидизацией.
Используется как важный показатель в клинических исследованиях и связан с долгосрочным прогнозом.
Атрофия серого вещества и глубоких серых структур может быть связана с двигательными и когнитивными нарушениями.
Атрофия шейного отдела особенно тесно связана с нарушением ходьбы и двигательным дефицитом.
Смена томографа, катушки, программы реконструкции или протокола может повлиять на количественный результат.
На измерение влияют возраст, гидратация и другие биологические факторы.
После начала эффективной противовоспалительной терапии объём мозга может временно уменьшиться из-за исчезновения воспалительного отёка, а не из-за ускорения нейродегенерации.
Новые T2/FLAIR-очаги и накопление гадолиния хорошо отражают очаговую воспалительную активность. Но они значительно хуже характеризуют процессы, которые приводят к постепенному накоплению инвалидизации без обострений.
Поэтому при прогрессировании, независимом от обострений (progression independent of relapse activity, PIRA), особое внимание привлекают другие показатели.
Могут отражать сохраняющееся хроническое воспаление в старых очагах.
Характеризуют многолетнюю динамику части хронических поражений.
Отражает накопленную потерю ткани головного и спинного мозга.
Очаги в коре и атрофия серого вещества связаны с хроническим повреждением и инвалидизацией.
Особый интерес представляет атрофия таламуса и других глубоких структур, но её индивидуальная интерпретация пока ограничена.
Атрофия спинного мозга может иметь особенно тесную связь с двигательным ухудшением.
Современные методы нейровизуализации позволяют изучать не только форму и объём очагов, но и микроструктуру ткани, содержание железа, состояние миелина и диффузное повреждение за пределами видимых очагов.
Позволяет количественно оценивать магнитную восприимчивость ткани и применяется для изучения железа и хронически активных очагов.
Позволяет оценивать особенности диффузии воды и выявлять микроструктурные изменения белого вещества, в том числе в областях, которые выглядят нормально на стандартных изображениях.
Используется для косвенной оценки изменений макромолекул ткани и состояния миелина.
Разрабатывается как более специфичный способ оценки содержания миелина и изучения демиелинизации и ремиелинизации.
Позволяет автоматически определять число и объём очагов и сравнивать их между последовательными исследованиями.
Могут помогать выявлять новые очаги, оценивать атрофию и автоматизировать часть количественного анализа.
Они не заменяют клиническую оценку невролога и нейрорадиолога.
Может отражать воспалительные процессы в мозговых оболочках и обсуждается как возможный признак компартментализированного воспаления.
Метод пока недостаточно стандартизирован для обычного наблюдения.
Количественные методы показывают, что повреждение при РС может выходить далеко за пределы видимых T2-очагов.
МРТ 7 Тесла лучше показывает часть кортикальных очагов, центральные вены и тонкую структуру хронических поражений.
Это пока специализированный инструмент, а не обязательная часть наблюдения за РС.
Для клинической практики важнее не максимальное количество дополнительных последовательностей, а качественный и воспроизводимый протокол, который позволяет надёжно сравнивать исследования во времени.
Важно понимать, с какой именно предыдущей МРТ сопоставлялись новые изображения.
Необходимо указать, появились ли новые или увеличивающиеся T2/FLAIR-очаги.
Если использовался гадолиний, важно отметить, есть ли очаги с его накоплением.
Имеет значение перивентрикулярное, кортикальное или юкстакортикальное, инфратенториальное и спинальное расположение.
Если морфология или расположение очагов нехарактерны для РС, это важно для дальнейшей дифференциальной диагностики.
Если выполнены подходящие последовательности, можно оценивать признак центральной вены и очаги с парамагнитным ободком.
Один из основных объективных признаков сохраняющейся воспалительной активности на фоне лечения.
Указывает на недавний воспалительный процесс и требует оценки с учётом срока от начала или смены терапии.
Могут иметь особенно большое клиническое значение из-за высокой функциональной значимости спинальных проводящих путей.
Эти показатели дают важную информацию о хроническом повреждении и постепенно расширяют наше понимание прогрессирования РС.
Но сегодня для них ещё нет простого общепринятого алгоритма, который позволял бы по одному результату автоматически менять лечение.
Признак центральной вены, парамагнитный ободок и кортикальные очаги могут повысить диагностическую специфичность.
Это особенно полезно, если имеются мигрень, сосудистые факторы риска или множественные неспецифические очаги белого вещества.
С возрастом становятся чаще сосудистые и другие неспецифические изменения белого вещества, что усложняет интерпретацию стандартной МРТ.
При подозрении на PIRA особенно важно оценить спинной мозг, функциональную динамику и возможные признаки хронического повреждения.
Повторная экспертная оценка исходных изображений с учётом современных критериев иногда может дать больше информации, чем просто выполнение ещё одной стандартной МРТ.