Made on
Tilda
Современное наблюдение за рассеянным склерозом не может основываться на одном показателе. Врач сопоставляет клиническую картину, данные магнитно-резонансной томографии, результаты исследования спинномозговой жидкости, биомаркеры крови и функциональную динамику пациента.
Эти методы отвечают на разные вопросы: насколько обоснован диагноз, сохраняется ли воспалительная активность, накапливается ли повреждение нервной системы, эффективно ли лечение и появляются ли признаки постепенного прогрессирования.
Биомаркер — это объективно измеряемый показатель, который характеризует определённый биологический процесс и помогает врачу ответить на конкретный клинический вопрос.
Помогает подтвердить, что поражение центральной нервной системы соответствует рассеянному склерозу, и отличить его от заболеваний со сходной клинической или МРТ-картиной.
Помогает выявить новое воспалительное повреждение, в том числе тогда, когда пациент не отмечает новых симптомов.
Некоторые показатели связаны с риском последующего накопления неврологического дефицита или прогрессирования заболевания.
Динамика биомаркеров может дополнять клиническую оценку и МРТ при наблюдении за эффективностью терапии.
| Биомаркер | Что отражает | Диагностика | Активность | Прогрессирование | Применение |
|---|---|---|---|---|---|
| Новые или увеличивающиеся T2/FLAIR-очаги | Новую очаговую воспалительную активность | Да | Да | Ограниченно | Рутинно |
| Очаги с накоплением гадолиния (gadolinium-enhancing lesions) | Недавнее нарушение гематоэнцефалического барьера | Да | Да | Не напрямую | По клиническим показаниям |
| Признак центральной вены (central vein sign, CVS) | Характерное перивенулярное строение очага | Да | Нет | Не установлено | Специализированная МРТ |
| Очаги с парамагнитным ободком (paramagnetic rim lesions, PRL) | Хроническое воспаление по периферии очага | Да, в определённых ситуациях | Хроническая активность | Перспективно | Специализированная МРТ |
| Олигоклональные полосы (oligoclonal bands, OCB) | Интратекальный синтез иммуноглобулинов | Да | Нет | Ограниченно | Рутинно |
| Свободные лёгкие цепи каппа (kappa free light chains, κ-FLC) | Интратекальный иммуноглобулиновый ответ | Да | Не основной показатель | Изучается | Включены в критерии McDonald 2024 |
| Лёгкая цепь нейрофиламента (neurofilament light chain, NfL) | Нейроаксональное повреждение | Нет | Дополнительный показатель | Имеет прогностическое значение | Постепенно входит в клиническую практику |
| Глиальный фибриллярный кислый белок (glial fibrillary acidic protein, GFAP) | Астроглиальную активацию | Нет | Ограниченно | Перспективный показатель | Пока не применяется рутинно |
| Тест активности РС MSDA (Multiple Sclerosis Disease Activity Test) | Многокомпонентный белковый профиль | Нет | Дополнительная оценка | Не валидирован как отдельный тест прогрессирования | Специализированный коммерческий тест |
| Медленно расширяющиеся очаги (slowly expanding lesions, SEL) | Постепенное увеличение части хронических очагов | Нет | Хроническая активность | Перспективный показатель | Преимущественно исследования |
| Атрофия головного и спинного мозга (brain and spinal cord atrophy) | Накопленное структурное повреждение | Нет | Не напрямую | Да, на групповом уровне | Индивидуальная оценка ограничена |
| Оптическая когерентная томография (optical coherence tomography, OCT) | Повреждение сетчатки и зрительного пути | Используется для подтверждения поражения зрительного нерва | Ограниченно | Имеет прогностическое значение | Клинически доступна |
Пересмотр критериев McDonald 2024 расширил возможности объективного подтверждения рассеянного склероза. Наряду с классическими МРТ-признаками более важную роль получили специфические радиологические и ликворные показатели.
По-прежнему оцениваются типичная локализация и морфология очагов, но в определённых клинических ситуациях дополнительную диагностическую ценность имеют признак центральной вены (central vein sign, CVS) и очаги с парамагнитным ободком (paramagnetic rim lesions, PRL).
Олигоклональные полосы (oligoclonal bands, OCB) и свободные лёгкие цепи каппа (kappa free light chains, κ-FLC) помогают подтвердить интратекальный синтез иммуноглобулинов.
Магнитно-резонансная томография остаётся основным методом объективного наблюдения за РС. Но значение имеют не только число очагов, а также их локализация, структура, динамика и признаки хронической активности.
Появление новых или увеличение ранее существовавших очагов остаётся одним из основных признаков сохраняющейся воспалительной активности.
Отражает характерное расположение очага РС вокруг небольшой вены и помогает отличать демиелинизирующие поражения от части неспецифических изменений белого вещества.
Могут отражать сохраняющееся хроническое воспаление по периферии старого очага. Имеют диагностическое значение и активно изучаются как возможный показатель неблагоприятного течения.
Определяются при количественном анализе серийных МРТ и отражают постепенное увеличение части хронических очагов.
Уменьшение объёма головного или спинного мозга связано с накоплением повреждения, но индивидуальная оценка требует стандартизированного протокола и специальной обработки изображений.
Поражение коры является важной частью патологии РС, но небольшие кортикальные очаги хуже видны при стандартной МРТ.
Олигоклональные IgG-полосы отражают локальный иммуноглобулиновый ответ в центральной нервной системе. Они имеют большое значение при диагностике РС.
При уже установленном диагнозе повторять исследование OCB для регулярного контроля активности обычно не требуется.
Свободные лёгкие цепи каппа также отражают интратекальный иммуноглобулиновый ответ. Их преимущество — возможность количественного и автоматизированного определения.
В критериях McDonald 2024 κ-FLC получили диагностическую роль наряду с олигоклональными полосами.
Главное преимущество биомаркеров крови — возможность повторных измерений без инвазивной процедуры. Именно поэтому они особенно перспективны для динамического наблюдения за пациентами с РС.
Отражает нейроаксональное повреждение. Повышение NfL может быть связано с обострениями, новой МРТ-активностью и другими повреждениями нервной системы.
NfL не специфичен для РС, поэтому результат всегда требует клинической интерпретации.
Структурный белок астроцитов. GFAP особенно активно изучается в связи с постепенным прогрессированием, PIRA и прогрессирующими формами РС.
Пока это не самостоятельный клинический тест для диагностики прогрессирования.
Многокомпонентный анализ сыворотки, в котором измеряются 18 белковых биомаркеров, а алгоритм рассчитывает интегральный индекс активности заболевания.
MSDA дополняет МРТ и клиническое наблюдение, но не заменяет их.
Отсутствие обострений не всегда означает полное отсутствие активности заболевания. Новое воспалительное повреждение может оставаться клинически незаметным.
Новые или увеличивающиеся T2/FLAIR-очаги остаются наиболее установленным радиологическим признаком новой активности.
Указывают на недавнее нарушение гематоэнцефалического барьера и позволяют выявить активное воспаление в ограниченный период времени.
Повышение NfL может сопровождать новое нейроаксональное повреждение и дополнять данные клинического наблюдения и МРТ.
Новое обострение или появление контрастного очага относительно легко связать с острым воспалительным процессом. Значительно сложнее измерить медленное накопление повреждения, которое может происходить без обострений и без новых обычных T2-очагов.
Именно поэтому особенно активно изучаются биомаркеры прогрессирования, независимого от обострений (progression independent of relapse activity, PIRA), и хронически активного поражения.
Может отражать астроглиальную активацию и в ряде исследований связан с последующим накоплением инвалидизации.
Могут служить радиологическим признаком сохраняющейся хронической активности внутри ранее сформировавшихся очагов.
Отражают постепенную многолетнюю динамику части хронических поражений, но пока требуют специализированной количественной обработки МРТ.
Связана с накопленным структурным повреждением, но небольшие изменения сложно надёжно интерпретировать у отдельного пациента.
Имеет тесную связь с двигательными нарушениями и прогрессированием, но её количественная оценка пока не стала стандартной частью обычного наблюдения.
Истончение слоёв сетчатки может отражать нейроаксональное повреждение и имеет прогностическое значение, но не используется как самостоятельный критерий смены терапии.
При наблюдении за лечением важен не отдельный результат анализа, а согласованность нескольких источников информации.
Оцениваются обострения, новые симптомы, неврологический статус и функциональные изменения.
Новые или увеличивающиеся очаги остаются важнейшим объективным признаком сохраняющейся воспалительной активности.
Динамика NfL, а в некоторых ситуациях MSDA или других показателей, может дополнить клинико-радиологическую оценку.
У пациентов с РС регулярно контролируют множество лабораторных показателей, но далеко не все они отражают активность самого заболевания. Многие нужны прежде всего для безопасного проведения терапии.
Используются для оценки риска прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии при лечении натализумабом, а не для оценки активности РС.
Имеет значение для контроля безопасности некоторых ПИТРС, в том числе фумаратов, модуляторов S1P и кладрибина.
Особенно важен при длительной терапии, направленной на B-клетки, и при повторных инфекциях.
Могут отражать биологический эффект анти-CD20-терапии, но не являются прямым показателем активности РС.
Используются для контроля безопасности определённых препаратов, а не для оценки прогрессирования РС.
Исследования на гепатит B, туберкулёз, иммунитет к вирусу varicella-zoster и другие инфекции необходимы для безопасного выбора терапии.
Помимо NfL и GFAP, исследуется большое число белков, хемокинов, цитокинов и молекулярных профилей. Для большинства из них пока не определено, как именно результат должен менять лечение конкретного пациента.
Связан с миграцией B-клеток и внутрисистемной иммунной активностью. Особенно активно исследуется в спинномозговой жидкости.
Связан с глиальной и врождённой иммунной активацией и изучается как возможный показатель хронического повреждения и прогрессирования.
Протеомные методы позволяют анализировать сразу множество белков и создавать интегральные профили активности заболевания. MSDA — один из первых коммерческих примеров такого подхода.
Изучает активность генов и РНК-профили, связанные с иммунной активацией и течением РС.
Исследует изменения малых молекул и метаболических путей, которые могут сопровождать воспаление, повреждение и восстановление тканей.
Наиболее перспективный подход — объединение клинических данных, МРТ, биомаркеров крови, ликвора и цифровых показателей в единую модель риска.
Рассеянный склероз включает несколько параллельных процессов: острое воспаление, повреждение аксонов, хроническую активность старых очагов, глиальную реакцию и постепенную потерю нервной ткани. Поэтому один показатель не способен полностью описать состояние заболевания.
Новые T2/FLAIR-очаги, очаги с накоплением гадолиния, клинические обострения и лёгкая цепь нейрофиламента.
Очаги с парамагнитным ободком, медленно расширяющиеся очаги, GFAP и другие новые показатели.
Атрофия, оптическая когерентная томография, неврологический статус и функциональная динамика пациента.
Необходимо сопоставить клиническую картину, типичные и нетипичные признаки МРТ, данные ликвора и возможные альтернативные заболевания.
Важно определить, является ли это достоверной прорывной активностью, насколько правильно сопоставлены исследования и достаточно ли данных для изменения терапии.
Необходимо оценить PIRA, спинной мозг, функциональную динамику, симптоматические причины ухудшения и признаки прогрессирующего течения.
Главный вопрос — не только выходит ли показатель за пределы референсного диапазона, а что именно он означает в контексте возраста, МРТ, клинической динамики и проводимого лечения.