Made on
Tilda
Рассеянный склероз обычно не мешает женщине забеременеть, выносить беременность и родить здорового ребёнка. Современный подход состоит не в том, чтобы автоматически отменить лечение на год или два, а в том, чтобы заранее выбрать безопасную стратегию контроля заболевания. Некоторые препараты можно использовать до подтверждения беременности, отдельные виды терапии — и во время беременности. Кроме того, целый ряд препаратов совместим с грудным вскармливанием, поэтому после родов далеко не всегда приходится выбирать между кормлением ребёнка и лечением РС.
Главное: беременность при РС сегодня планируют вместе с лечением заболевания.
Для женщины со стабильным РС может быть достаточно наблюдения в течение беременности. При высокоактивном заболевании длительный перерыв в терапии, напротив, может привести к обострениям и накоплению неврологического дефицита. Особенно это важно при натализумабе и S1P-модуляторах, прежде всего финголимоде.
В подавляющем большинстве случаев — да. Сам по себе диагноз рассеянного склероза не является противопоказанием ни к беременности, ни к естественным родам, ни к грудному вскармливанию. РС также не считается заболеванием, которое само по себе существенно увеличивает риск врождённых пороков развития у ребёнка.
Беременность обычно не приводит и к долгосрочному ухудшению течения РС. Однако индивидуальный риск зависит от активности заболевания до беременности, выраженности неврологического дефицита и, что особенно важно в современную эпоху, от используемого ПИТРС.
Поэтому сегодня вопрос формулируют не «разрешена ли беременность при РС», а иначе: когда лучше планировать беременность и какую терапию выбрать до зачатия, во время беременности и после родов.
Обсуждение беременности желательно начать до отмены контрацепции. Это особенно важно при активном РС и при лечении препаратами, после отмены которых возможна быстрая реактивация заболевания.
Обычно оценивают:
Если МРТ давно не выполнялось или были признаки активности заболевания, исследование до беременности может быть полезно как исходная точка для последующего наблюдения. Не каждой женщине требуется специальное «МРТ перед беременностью», но при изменении терапии или сомнении в стабильности РС это часто помогает принять решение.
Универсального правила «перед беременностью РС должен быть спокойным два года» не существует. Главное — понимать текущую активность заболевания и иметь заранее продуманный план лечения.
Сам рассеянный склероз обычно не приводит к существенному снижению женской фертильности. Женщины с РС могут беременеть естественным путём и при необходимости пользоваться методами вспомогательной репродукции.
Ранние небольшие исследования вызывали опасения, что гормональная стимуляция при ЭКО может повышать риск обострения. Более поздние данные значительно спокойнее, особенно при современных репродуктивных протоколах и при сохранении адекватного контроля РС.
Если планируется ЭКО, лечение РС желательно обсудить с неврологом ещё до начала гормональной стимуляции. Особенно важно не отменять эффективный препарат слишком рано: несколько месяцев без лечения перед попыткой ЭКО могут быть существенно опаснее, чем сама процедура вспомогательной репродукции.
Это имеет особое значение после натализумаба и S1P-модуляторов. В таких ситуациях невролог и репродуктолог должны согласовать сроки отмены или смены препарата, стимуляции и переноса эмбриона.
Беременность меняет работу иммунной системы. Классическое исследование PRIMS показало, что частота обострений во время беременности уменьшается, особенно в третьем триместре. После родов этот защитный эффект исчезает, и в первые месяцы риск обострения временно возрастает.
Но эти данные были получены в эпоху, когда высокоэффективных ПИТРС практически не существовало. Сегодня мы знаем, что течение РС во время беременности зависит не только от самой беременности, но и от того, какое лечение женщина получала до неё и как оно было прекращено.
Если заболевание было стабильным и используемый препарат можно безопасно отменить или его действие сохраняется длительно, беременность действительно часто проходит без обострений.
Совсем другая ситуация возникает после прекращения препаратов, действие которых быстро исчезает. После финголимода или натализумаба активность РС может вернуться уже во время беременности, иногда в тяжёлой форме.
Поэтому выражение «беременность защищает от рассеянного склероза» верно лишь частично. Физиологическое снижение воспалительной активности существует, но оно не всегда способно компенсировать потерю эффекта сильной терапии.
Ниже приведён практический обзор основных ПИТРС. Это не инструкция по самостоятельной отмене препаратов: рекомендации и официальные регистрационные инструкции могут различаться, а выбор зависит от активности заболевания.
| Препарат | До подтверждения беременности | Во время беременности | Грудное вскармливание | Что особенно важно |
|---|---|---|---|---|
| Интерферон-бета | Можно | Можно при необходимости | Совместим | Накоплен большой объём данных. Современные рекомендации позволяют продолжать лечение во время беременности, если оно необходимо для контроля заболевания. |
| Глатирамера ацетат | Можно | Можно при необходимости | Совместим | Один из наиболее изученных препаратов в контексте беременности и лактации. |
| Диметилфумарат | До положительного теста | Обычно прекращают | Данных меньше | Современные наблюдения не показывают увеличения риска врождённых аномалий при ранней экспозиции. Короткий период полувыведения позволяет не делать длительный washout. |
| Терифлуномид | Не рекомендуется | Не используют | Не используют | При незапланированной беременности препарат отменяют и проводят ускоренную элиминацию холестирамином или активированным углём по установленной схеме. |
| S1P-модуляторы финголимод, сипонимод, озанимод, понесимод | Требуется планирование | Не используют | Не используют | Основная сложность — не только потенциальный риск для плода, но и возможность выраженной реактивации РС после отмены, особенно финголимода. |
| Натализумаб | Можно продолжать | Возможно при активном РС | Совместим | При высокоактивном заболевании отмена может быть опаснее продолжения лечения. Используются индивидуальные схемы с увеличенным интервалом между инфузиями. |
| Окрелизумаб | Возможна стратегия до беременности | Обычно не вводят | Совместим по современным данным | Длительный эффект после инфузии позволяет во многих случаях сохранить контроль РС во время беременности без введения препарата во втором и третьем триместрах. |
| Офатумумаб | До положительного теста* | Обычно прекращают | Совместим по современным данным | Рекомендации ABN 2026 допускают продолжение anti-CD20 до подтверждения беременности. Специфических данных по офатумумабу пока меньше, чем по окрелизумабу. |
| Ублитуксимаб | По принципам anti-CD20 | Данных мало | По классу anti-CD20 | Прямых данных пока значительно меньше, поэтому решение особенно зависит от индивидуальной ситуации. |
| Кладрибин | Зачатие через 6 месяцев после курса | Не используют | Не во время дозирования | Кладрибин интересен тем, что после завершённого курса может сохраняться терапевтический эффект без постоянного присутствия препарата в организме. |
| Алемтузумаб | После установленного периода ожидания | Обычно не используют | Индивидуально | Кроме самого препарата важно продолжать обязательный лабораторный мониторинг, включая контроль функции щитовидной железы. |
* Для anti-CD20 существует различие между всё более либеральными современными экспертными рекомендациями и официальными инструкциями отдельных препаратов в разных странах. Поэтому конкретную схему планирования беременности определяют индивидуально.
Это одна из ситуаций, которая вызывает у пациенток особенно много тревоги. Финголимод не рекомендуется использовать во время беременности, а при заранее планируемой беременности препарат обычно отменяют заблаговременно.
Однако случайный приём финголимода в первые недели беременности не означает, что у ребёнка обязательно возникнут пороки развития, и сам по себе не является автоматическим показанием к прерыванию беременности.
В опубликованных регистрационных и наблюдательных исследованиях результаты оказались значительно спокойнее, чем можно было ожидать по доклиническим данным. В одном из крупных анализов частота крупных врождённых аномалий среди живорождённых после экспозиции финголимодом составляла примерно 2,7–4,0% в разных наборах данных и статистически не отличалась от диапазона, наблюдаемого в общей популяции. Характерного «финголимодного» типа пороков также выявлено не было.
В небольшом проспективном исследовании ENTIS частота крупных врождённых аномалий составила 4,8% после финголимода и 2,3% после интерферона-бета. Разница не была статистически убедительной из-за небольшого числа беременностей, поэтому умеренное увеличение риска полностью исключить нельзя.
Практический вывод при незапланированной беременности:
финголимод прекращают, но женщине не следует делать вывод о необходимости прерывания беременности только на основании факта ранней экспозиции. Обычно рекомендуется консультация акушера, специализирующегося на ведении беременности высокого риска, и подробное экспертное УЗИ плода.
При этом неврологу приходится решать вторую, не менее важную проблему: что делать с РС после отмены финголимода. В немецком регистре среди женщин, прекративших препарат в связи с беременностью, обострения возникали примерно у трети во время беременности и почти у половины в течение первого года после родов. У небольшой части пациенток тяжёлое обострение оставляло стойкое ухудшение.
Именно поэтому женщине, которая заранее планирует беременность на фоне финголимода, сегодня нередко предлагают не просто «отменить препарат за два месяца», а предварительно перейти на другую терапевтическую стратегию.
Anti-CD20-терапия стала одним из наиболее заметных примеров того, как за последние годы изменилось ведение беременности при РС.
Окрелизумаб вводится периодически, но его биологический эффект продолжается значительно дольше, чем препарат циркулирует в крови. Это позволяет в ряде случаев провести инфузию до зачатия и получить длительный контроль заболевания на протяжении существенной части беременности без дальнейшего введения препарата.
Дополнительное значение имеет физиология плаценты. Активный перенос материнского IgG через плаценту в самом начале беременности минимален и заметно увеличивается позже. Поэтому экспозиция незадолго до зачатия принципиально отличается от введения anti-CD20 во втором или третьем триместре.
Крупный анализ 3244 зарегистрированных беременностей после лечения окрелизумабом не выявил увеличения частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов или крупных врождённых аномалий. Среди живорождённых крупные аномалии отмечались примерно у 2,1% в экспонированной и у 1,9% в неэкспонированной группе.
Здесь ситуация несколько отличается из-за ежемесячного подкожного введения. Раньше практическая рекомендация часто следовала инструкции препарата и предполагала достаточно длительный период контрацепции после прекращения лечения.
В консенсусе Association of British Neurologists 2026 года подход стал более практичным: anti-CD20-терапию, включая офатумумаб, допускается продолжать до первого положительного теста на беременность. После подтверждения беременности препарат при РС обычно прекращают.
Важно понимать, что данные непосредственно по офатумумабу пока менее обширны, чем по окрелизумабу. Поэтому на практике учитывают одновременно современные рекомендации, официальную инструкцию препарата в стране лечения и индивидуальный риск активности РС.
Положительный тест во время лечения РС почти никогда не должен приводить к паническому решению. Риски очень различаются между препаратами.
В такой ситуации нужно выяснить:
Ранняя экспозиция интерфероном-бета, глатирамера ацетатом, диметилфумаратом или окрелизумабом обычно не рассматривается как основание для прерывания беременности.
После финголимода требуется более тщательное акушерское наблюдение, но и здесь случайная ранняя экспозиция не означает обязательного неблагоприятного исхода.
При терифлуномиде ситуация иная: препарат необходимо прекратить и провести процедуру ускоренной элиминации.
После натализумаба особенно важно не только оценить экспозицию плода, но и не допустить rebound заболевания из-за необоснованно длительного перерыва.
Вокруг МРТ при беременности до сих пор существует много лишних ограничений.
Да. МРТ не использует ионизирующее излучение и по современным рекомендациям не противопоказана ни в первом, ни во втором, ни в третьем триместре.
Если женщина чувствует себя хорошо и заболевание клинически стабильно, выполнять плановое МРТ только потому, что наступила беременность, обычно нет необходимости.
Но если появляется новый неврологический симптом и результат исследования способен изменить лечение, откладывать МРТ до родов только из-за беременности не нужно.
Во время беременности гадолиний не используют рутинно. Он способен проходить через плаценту, поэтому стандартная тактика при подозрении на активность РС — выполнить МРТ без контраста.
Это не абсолютный запрет на любую контрастную МРТ. В редкой клинической ситуации, когда необходимая диагностическая информация не может быть получена без гадолиния и от результата зависит серьёзное решение о лечении матери, контраст может обсуждаться индивидуально.
Для обычного контроля активности РС такая ситуация возникает редко.
После родов правила существенно отличаются.
Из введённой матери дозы гадолиниевого контраста менее 0,04% выделяется в грудное молоко в течение первых суток. Из количества, попавшего в желудочно-кишечный тракт ребёнка, всасывается менее 1%. В результате системная доза для ребёнка составляет менее 0,0004% от дозы, введённой матери.
Поэтому American College of Radiology считает, что после введения гадолиниевого контраста грудное вскармливание можно продолжать без перерыва.
Европейские рекомендации ESUR дополнительно учитывают тип контрастного препарата. После современных макроциклических средств — например gadobutrol, gadoterate или gadoteridol — прекращать грудное вскармливание не требуется.
Для некоторых старых линейных гадолиниевых препаратов с менее устойчивым хелатным комплексом исторически рекомендовался перерыв на 24 часа с сцеживанием молока. Многие из этих препаратов сегодня используются значительно реже или ограничены.
Если женщина хочет полностью исключить даже минимальную экспозицию ребёнка, после введения контраста можно добровольно сделать перерыв на 12–24 часа. Медицинских оснований прекращать грудное вскармливание более чем на 24 часа нет.
Поэтому перед исследованием полезно не просто спрашивать «можно ли МРТ с контрастом при ГВ», а уточнить у рентгенолога точное название гадолиниевого препарата.
Не каждое ухудшение симптомов во время беременности означает новое обострение. Инфекция мочевых путей, повышение температуры, недосыпание, перегрев, анемия и выраженная усталость могут временно усилить уже существующие симптомы РС.
Поэтому сначала нужно исключить псевдообострение, особенно инфекцию.
Если возникает новое или значительно усилившееся неврологическое нарушение, сохраняющееся более суток и не объясняемое инфекцией или лихорадкой, врач оценивает вероятность истинного обострения.
Лёгкий сенсорный эпизод, который почти не влияет на повседневную функцию, далеко не всегда требует лечения.
Если же обострение нарушает зрение, ходьбу, силу в конечностях или другую важную функцию, во время беременности может применяться пульс-терапия высокими дозами метилпреднизолона. Современные рекомендации допускают лечение клинически значимого обострения независимо от триместра, если ожидаемая польза превышает риск.
При очень тяжёлом обострении, которое недостаточно отвечает на кортикостероиды, возможно применение плазмообмена.
Сам диагноз рассеянного склероза не является показанием к кесареву сечению. У большинства женщин способ родоразрешения определяется обычными акушерскими показаниями.
РС также не является противопоказанием к эпидуральной или спинальной анестезии. Нет убедительных данных, что эпидуральная анестезия увеличивает риск послеродового обострения или ухудшает течение заболевания.
Индивидуальное планирование требуется при выраженной инвалидизации, значительном двигательном дефиците, тяжёлой спастичности, нарушениях дыхания или других состояниях, которые могут осложнить течение родов.
После родов иммунологические изменения беременности быстро исчезают. Одновременно у женщины может сохраняться длительный перерыв в терапии, начавшийся ещё до зачатия. Именно сочетание этих факторов создаёт послеродовой риск.
Наиболее внимательно планируют первые месяцы после родов у женщин:
Поэтому решение о послеродовом лечении лучше принимать не после выписки из роддома, а ещё во время беременности.
Иногда разумно выполнить контрольное МРТ вскоре после родов, особенно если терапия была надолго прекращена или риск активности высок.
Современная тактика всё меньше противопоставляет грудное вскармливание и лечение.
У женщин со стабильным заболеванием возможно более длительное грудное вскармливание без немедленного усиления терапии. При высоком риске обострения правильнее рано возобновить эффективный препарат — и, если возможно, выбрать терапию, совместимую с кормлением грудью.
Наблюдательные исследования показывают, что исключительно грудное вскармливание может быть связано с меньшим риском послеродового обострения. Однако этот эффект не следует переоценивать: грудное вскармливание не является лечением РС и не заменяет ПИТРС.
Наиболее убедительные данные имеются для интерферонов-бета и глатирамера ацетата.
Натализумаб проникает в молоко в небольших количествах, но его всасывание через кишечник ребёнка крайне мало. Современные рекомендации позволяют продолжать грудное вскармливание при необходимости лечения натализумабом.
Очень важные новые данные появились по моноклональным антителам anti-CD20. Окрелизумаб обнаруживается в молоке лишь в минимальных количествах, а системная экспозиция ребёнка крайне мала.
В 2025 году опубликовано специальное исследование офатумумаба при грудном вскармливании. У наблюдавшихся детей не выявили увеличения частоты инфекций, госпитализаций или задержки развития; у детей, которым измеряли B-клетки, их количество было нормальным.
В более крупном исследовании 2026 года сравнили 183 ребёнка, которых матери кормили грудью на фоне моноклональных антител, с 183 детьми без такой экспозиции. Частота задержки развития, серьёзных инфекций, антибиотикотерапии и госпитализаций существенно не различалась.
Эти данные особенно важны для женщин с активным РС: возобновление эффективной терапии после родов сегодня далеко не всегда означает необходимость отказаться от грудного вскармливания.
S1P-модуляторы, включая финголимод, при грудном вскармливании не рекомендуются: это небольшие молекулы, которые могут проникать в молоко и всасываться ребёнком.
Терифлуномид также не применяется при грудном вскармливании. Для кладрибина требуется перерыв в кормлении, связанный со временем приёма препарата.
Для диметилфумарата данные пока ограничены. Концентрация активного метаболита в молоке низкая и появились небольшие серии наблюдений без неблагоприятных исходов, однако решение пока чаще принимается индивидуально.
Если после родов требуется пульс-терапия метилпреднизолоном, полностью прекращать грудное вскармливание обычно не нужно.
Чтобы дополнительно уменьшить экспозицию ребёнка, можно покормить непосредственно перед введением препарата и сделать максимально удобный интервал до следующего кормления. Обязательного сцеживания и уничтожения молока современные рекомендации не требуют.
Это относится прежде всего не к грудному вскармливанию, а к внутриутробной экспозиции некоторыми моноклональными антителами.
Если anti-CD20-препарат вводился во втором или третьем триместре, антитело может пройти через плаценту и временно снизить количество B-клеток ребёнка. В такой ситуации перед введением живых вакцин желательно проверить CD19+ B-клетки.
Если их число снижено, живую вакцинацию откладывают до восстановления B-клеток. Инактивированные вакцины, как правило, продолжают вводить по обычному календарю.
После применения натализумаба на поздних сроках беременности у новорождённого иногда выявляются анемия или тромбоцитопения. Поэтому педиатру необходимо знать об экспозиции, а после рождения может быть целесообразен общий анализ крови.
Рассеянный склероз не относится к заболеваниям, которые напрямую наследуются от родителя к ребёнку. Наследуется лишь предрасположенность, состоящая из большого числа генетических факторов.
Если РС есть у одного из родителей, абсолютный риск заболевания у ребёнка остаётся небольшим и оценивается примерно в несколько процентов. Иными словами, подавляющее большинство детей, родившихся у матери или отца с РС, никогда не заболеют рассеянным склерозом.
Рутинного генетического теста, который позволял бы во время беременности определить, заболеет ли ребёнок РС в будущем, не существует.
Нет. Это зависит от препарата. Интерферон-бета и глатирамера ацетат можно продолжать, диметилфумарат и, согласно рекомендациям ABN 2026, anti-CD20-терапию можно использовать до подтверждения беременности. Для S1P-модуляторов, кладрибина и некоторых других препаратов необходима заранее рассчитанная стратегия.
Нет. Финголимод прекращают и беременность наблюдают более внимательно, однако опубликованные данные не показывают неизбежного высокого риска пороков развития. Рекомендуется консультация акушера и детальное экспертное УЗИ. Одновременно невролог должен оценить риск реактивации РС после отмены препарата.
Обновлённые британские рекомендации 2026 года допускают продолжение anti-CD20-терапии, включая офатумумаб, до первого положительного теста на беременность. При этом официальные инструкции препарата могут быть более консервативными, поэтому конкретную схему следует согласовать с лечащим неврологом.
Да. МРТ без контраста не противопоказана ни в одном триместре беременности. Выполнять исследование следует тогда, когда результат действительно важен для диагностики или выбора лечения.
Гадолиний стараются не использовать во время беременности. В редких ситуациях контраст может применяться, если без него невозможно получить критически важную диагностическую информацию.
После современных макроциклических гадолиниевых препаратов прекращать грудное вскармливание не требуется. Если используется старый высокорисковый линейный препарат или женщина хочет полностью исключить даже минимальную экспозицию, может обсуждаться перерыв до 24 часов. Более длительный перерыв обычно не имеет смысла.
Современные данные позволяют считать такую стратегию приемлемой. Офатумумаб попадает в молоко в очень небольших количествах, а его всасывание через кишечник ребёнка минимально. В опубликованных наблюдениях не выявлено отрицательного влияния на развитие, инфекции или уровень B-клеток детей.
Нет. При отсутствии других акушерских показаний женщина с РС может рожать естественным путём. Эпидуральная анестезия также разрешена.
Предварительное планирование особенно важно, если женщина получает натализумаб, финголимод или другой S1P-модулятор, окрелизумаб, офатумумаб, кладрибин либо другую высокоэффективную терапию.
Отдельного внимания требуют недавние обострения, новые очаги на МРТ, высокоактивное течение РС и предыдущие эпизоды выраженного ухудшения после отмены терапии.
На консультации имеет смысл составить план сразу на весь период: подготовка к зачатию, ведение терапии во время беременности, действия при возможном обострении, МРТ-наблюдение, срок возобновления ПИТРС после родов и совместимость выбранного лечения с грудным вскармливанием.
Консультация доктора Лидии ПраховойМатериал носит информационный характер и не заменяет индивидуальное решение невролога и акушера-гинеколога. Рекомендации по конкретным препаратам могут различаться в зависимости от страны и актуальной регистрационной инструкции.