Цервикальная дистония вызывает непроизвольный поворот, наклон, сгибание или разгибание головы и шеи. Она часто сопровождается болью и может сочетаться с тремором головы. Ботулинический токсин позволяет избирательно уменьшить активность мышц, формирующих патологическое движение.

Записаться на консультацию Основные паттерны

Цервикальная дистония Спастическая кривошея Тортиколлис Тремор головы Ботулинотерапия

Что такое цервикальная дистония

Цервикальная дистония — форма фокальной дистонии, при которой непроизвольная активность мышц вызывает патологическое положение или повторяющиеся движения головы и шеи.

У одного пациента преобладает поворот головы, у другого — боковой наклон, сгибание или разгибание. Очень часто присутствует сочетание нескольких компонентов, поэтому внешне похожая дистония у разных пациентов может иметь различный мышечный механизм.

Типичные симптомы

непроизвольный поворот или наклон головы;
невозможность долго удерживать голову прямо;
напряжение и боль в мышцах шеи;
подъём одного плеча;
тремор или подёргивания головы;
ограничение движений в шее;
усиление симптомов при стрессе или определённых действиях.

У некоторых пациентов лёгкое прикосновение к подбородку, щеке или затылку на короткое время уменьшает дистоническое движение. Это характерный для дистонии феномен — сенсорный трюк (geste antagoniste).

Основные варианты положения головы

Классические термины описывают направление патологического положения головы и шеи. В реальной клинической практике «чистые» варианты встречаются не всегда — у пациента часто присутствует несколько компонентов одновременно.

↻

Тортиколлис

Преобладает поворот головы вправо или влево.

↘

Латероколлис

Голова и шея отклоняются в сторону плеча.

↓

Антероколлис

Преобладает патологическое сгибание вперёд.

↑

Ретроколлис

Преобладает патологическое разгибание назад.

Ботулинотерапия при цервикальной дистонии

Ботулинический токсин является основным методом лечения большинства пациентов с фокальной цервикальной дистонией. Препарат вводят непосредственно в мышцы, участвующие в патологической позе или движении.

Ботулинический токсин временно уменьшает высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении и снижает избыточную активность выбранной мышцы.

Цель лечения — не сделать шею максимально слабой, а восстановить более правильный баланс между мышечными группами, уменьшить патологические движения и боль и улучшить способность пациента свободнее удерживать и поворачивать голову.

Почему всем пациентам нельзя использовать одну схему инъекций

Положение головы является результатом работы многих мышц. Одинаковый на первый взгляд поворот головы может формироваться совершенно разными комбинациями мышечной активности.

Ременная мышца головы

Может участвовать в ротации, разгибании и некоторых вариантах дистонического тремора головы.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Часто участвует в ротационных и комбинированных паттернах, но её роль необходимо оценивать вместе с другими мышцами.

Мышца, поднимающая лопатку

Может участвовать в боковом наклоне, ротации и изменении положения плечевого пояса.

Трапециевидная мышца

Может быть частью сложного паттерна, особенно при изменении положения плеча и шеи.

Глубокие мышцы шеи

Некоторые глубокие мышцы имеют особенно важное значение при определённых вариантах движения головы.

Комбинация мышц

Чаще всего патологическое положение формируется несколькими мышцами, а не одной изолированной мышцей.

Перечисленные мышцы приведены для объяснения принципа лечения. Это не готовая схема ботулинотерапии. Выбор стороны, мышц и дозы проводится после анализа индивидуального двигательного паттерна.

Head или neck: почему это важно

При более подробном анализе врач учитывает не только направление движения, но и уровень, на котором оно формируется. Современный подход условно разделяет движения самой головы относительно верхних шейных позвонков и движение шеи относительно туловища.

CAPUT

Преимущественно движение головы

Патологическое движение происходит главным образом в верхних шейных сегментах — голова изменяет положение относительно шеи.

Например, при вращательном варианте говорят о torticaput.

⇄

COLLIS

Преимущественно движение шеи

Изменяется положение шейного отдела относительно туловища. При этом могут быть вовлечены другие мышечные группы, чем при внешне похожем движении головы.

Вращательный вариант этого типа соответствует классическому torticollis.

На практике caput- и collis-компоненты нередко сочетаются. Такое разделение особенно полезно при сложных формах, треморе головы и недостаточном результате предыдущих инъекций.

Как проходит ботулинотерапия

Анализ паттерна

Оцениваются положение головы и шеи, направление движения, тремор, боль, плечевой пояс и компенсаторные движения.

Выбор мышц

Определяются мышцы, которые являются основными участниками патологического движения.

Инъекции

Ботулинический токсин распределяется между выбранными мышцами в индивидуально подобранных дозах.

Оценка ответа

Результат предыдущего цикла учитывается при планировании следующей процедуры.

Когда используют УЗИ или ЭМГ-навигацию

Часть поверхностных мышц можно достаточно точно определить по анатомическим ориентирам и клиническому осмотру. В других ситуациях дополнительная навигация помогает точнее локализовать нужную мышцу.

Ультразвук позволяет видеть мышцы и соседние анатомические структуры в реальном времени. ЭМГ может помочь определить, какие мышцы демонстрируют патологическую активность.

Навигация особенно полезна

при работе с глубокими мышцами;
при сложных комбинированных паттернах;
при выраженном дистоническом треморе;
если анатомические ориентиры недостаточны;
при недостаточном эффекте предыдущего лечения.

УЗИ и ЭМГ являются вспомогательными методами. Они повышают точность в определённых клинических ситуациях, но не заменяют анализ самого дистонического движения.

Тремор головы

У части пациентов цервикальная дистония проявляется не только устойчивой патологической позой, но и тремором головы.

Он может быть нерегулярным, усиливаться в определённом положении головы и сочетаться с поворотом или наклоном.

При треморе особенно важно определить, какие мышцы участвуют именно в колебательном движении. Поэтому схема ботулинотерапии может отличаться от схемы при преимущественно тонической форме дистонии.

Боль при цервикальной дистонии

Боль в области шеи и плечевого пояса — один из наиболее частых и значимых симптомов заболевания. Иногда именно боль, а не положение головы, становится основной причиной обращения к врачу.

Ботулинотерапия может уменьшать не только выраженность патологической позы и движений, но и связанную с дистонией боль. Поэтому при оценке результата лечения важно отдельно спрашивать пациента об изменении болевого синдрома.

Когда появляется эффект

Первые дни Действие развивается постепенно, поэтому немедленного результата после инъекции обычно не ожидают.

1–2 недели Изменение положения головы, боли или движений становится более заметным.

Следующие недели Можно полноценно оценивать клинический эффект и достижение целей лечения.

Через несколько месяцев Действие постепенно ослабевает. При сохранении показаний планируется следующий цикл.

Эффективность оценивают не только по тому, насколько «прямо» находится голова. Важны боль, диапазон движений, тремор, возможность работать, ходить, водить автомобиль, общаться и выполнять обычные повседневные действия.

Если предыдущие инъекции помогли недостаточно

Недостаточный эффект предыдущей ботулинотерапии не всегда означает истинную неэффективность ботулинического токсина. Перед отказом от метода имеет смысл проанализировать, почему результат оказался недостаточным.

Пересмотреть двигательный паттерн

Со временем проявления дистонии могут меняться, а исходная схема могла не учитывать все компоненты движения.

Пересмотреть выбор мышц

Видимая патологическая поза не всегда позволяет сразу определить истинные мышцы-мишени.

Оценить дозу и распределение

Важна не только суммарная доза препарата, но и то, как она распределена между мышцами.

Учесть длительность эффекта

Полезно знать, был ли эффект вообще, когда он начался, насколько выраженным был и через какое время исчез.

В отдельных ситуациях также оценивают правильность диагноза, технику введения, необходимость навигации и редкие причины вторичной недостаточной эффективности.

Безопасность и возможные побочные эффекты

Ботулинотерапия цервикальной дистонии обычно переносится хорошо. Возможны небольшая болезненность или синяк в месте инъекции и временная слабость отдельных мышц.

Большинство нежелательных эффектов являются временными и постепенно проходят по мере ослабления действия препарата.

Наиболее важные возможные реакции

локальная болезненность;
временная слабость мышц шеи;
ощущение тяжести головы;
временное затруднение глотания;
реже — другие локальные нежелательные эффекты.

Перед лечением необходимо сообщить врачу о предыдущих инъекциях ботулинического токсина, нервно-мышечных заболеваниях, принимаемых препаратах, необычных реакциях на предыдущие процедуры, беременности или грудном вскармливании.

Цервикальная дистония и физиотерапия

Ботулинотерапия воздействует на патологически активные мышцы, но лечение цервикальной дистонии не обязательно ограничивается только инъекциями.

В зависимости от клинической ситуации могут использоваться упражнения, работа над контролем положения головы, движениями шеи и повседневной активностью. Реабилитационная программа должна учитывать конкретный двигательный паттерн и не должна строиться на попытках силой «растянуть» дистоническую позу.

Лечение у доктора Лидии Праховой

Доктор Лидия Прахова — невролог, д.м.н., с опытом диагностики двигательных расстройств и применения ботулинического токсина при неврологических заболеваниях.

При цервикальной дистонии решение о ботулинотерапии начинается с анализа движения: положения головы и шеи, направления патологического движения, наличия тремора, боли и компенсаторной активности мышц.

Схема лечения подбирается индивидуально. После первого цикла особенно важна оценка результата, поскольку сведения о хорошо и недостаточно ответивших симптомах помогают точнее планировать следующие процедуры.

Если ботулинотерапия уже проводилась, желательно принести название препарата, общую дозу, перечень мышц и дозировки по каждой мышце, дату последней процедуры и описание продолжительности и выраженности эффекта.

Связанные материалы

Частые вопросы

Ботулинический токсин — основное лечение цервикальной дистонии?

Да. Для большинства пациентов с фокальной цервикальной дистонией ботулинический токсин является методом лечения первой линии.

Почему нельзя использовать одинаковую схему инъекций всем пациентам?

Одинаковое внешнее положение головы может формироваться разными сочетаниями активных мышц. Поэтому выбор мышц и распределение дозы должны быть индивидуальными.

Помогает ли ботулинотерапия уменьшить боль?

Да. Боль очень часто сопровождает цервикальную дистонию, и её уменьшение является одной из важных целей лечения.

Можно ли лечить ботулиническим токсином тремор головы?

У ряда пациентов ботулинотерапия уменьшает дистонический тремор головы. При этом особенно важно определить мышцы, участвующие непосредственно в формировании тремора.

Обязательно ли использовать УЗИ или ЭМГ?

Нет. Дополнительная навигация особенно полезна при глубоких мышцах, сложных паттернах или недостаточном эффекте предыдущего лечения, но необходима не при каждой процедуре.

Как часто повторяют лечение?

Часто следующий цикл ботулинотерапии проводится примерно через три месяца, однако оптимальный интервал определяется индивидуально по длительности эффекта и клинической ситуации.

Что делать, если предыдущие инъекции почти не помогли?

Стоит повторно оценить двигательный паттерн, выбор мышц, распределение дозы и результат предыдущего цикла. Недостаточный эффект не всегда означает, что ботулинический токсин в принципе не подходит пациенту.

Консультация при цервикальной дистонии

Если голова непроизвольно поворачивается или наклоняется, беспокоят боль или тремор головы либо предыдущая ботулинотерапия дала недостаточный результат, консультация невролога позволяет уточнить двигательный паттерн и определить дальнейшую тактику лечения.

Записаться на консультацию