Made on
Tilda
Исследование ликвора уже много лет используется при диагностике рассеянного склероза. Сегодня к классическим олигоклональным полосам добавились количественные показатели интратекального иммунного ответа, а высокочувствительные лабораторные методы позволяют определять некоторые белки нервной системы не только в ликворе, но и в крови.
Однако разные биомаркеры решают разные задачи. Олигоклональные полосы и свободные лёгкие цепи каппа используются прежде всего при диагностике. Лёгкая цепь нейрофиламента помогает оценивать нейроаксональное повреждение, а глиальный фибриллярный кислый белок активно изучается как возможный показатель постепенного прогрессирования.
Ликвор непосредственно связан с центральной нервной системой, поэтому его исследование позволяет выявлять процессы, происходящие внутри ЦНС: интратекальный синтез иммуноглобулинов, изменения клеточного состава и некоторые признаки нейровоспаления.
Главное ограничение — необходимость люмбальной пункции. Поэтому ликвор не подходит для частого планового мониторинга.
Забор крови можно повторять многократно, поэтому биомаркеры крови особенно привлекательны для длительного наблюдения и оценки динамики заболевания.
Современные высокочувствительные методы позволяют измерять очень низкие концентрации белков, которые поступают из нервной системы в кровоток.
| Биомаркер | Материал | Что отражает | Основная задача | Применение |
|---|---|---|---|---|
| Олигоклональные IgG-полосы (oligoclonal bands, OCB) | Ликвор и сыворотка | Интратекальный синтез IgG | Диагностика | Рутинно |
| Свободные лёгкие цепи каппа (kappa free light chains, κ-FLC) | Ликвор и сыворотка | Интратекальный синтез иммуноглобулинов | Диагностика | Включены в McDonald 2024 |
| Индекс IgG (IgG index) | Ликвор и сыворотка | Количественную оценку интратекального синтеза IgG | Дополнительная диагностика | Используется клинически |
| Лёгкая цепь нейрофиламента (neurofilament light chain, NfL) | Кровь или ликвор | Нейроаксональное повреждение | Оценка активности и мониторинг | Наиболее изученный биомаркер крови при РС |
| Глиальный фибриллярный кислый белок (glial fibrillary acidic protein, GFAP) | Кровь или ликвор | Астроглиальную активацию | Изучение прогрессирования | Перспективный, пока не рутинный |
| Хемокин CXCL13 (C-X-C motif chemokine ligand 13) | Преимущественно ликвор | Внутрисистемную B-клеточную активность | Исследование воспалительной активности | Преимущественно исследования |
| Хитиназа-3-подобный белок 1 (chitinase-3-like protein 1, CHI3L1 / YKL-40) | Ликвор и кровь | Глиальную и врождённую иммунную активацию | Изучение хронического повреждения | Преимущественно исследования |
| Тест активности РС MSDA (Multiple Sclerosis Disease Activity Test) | Сыворотка | Многокомпонентный белковый профиль | Дополнительная оценка активности | Специализированный коммерческий тест |
Люмбальная пункция нужна не каждому пациенту с очевидной клинической и МРТ-картиной, но остаётся важной частью обследования, если диагноз требует подтверждения или необходимо исключить другие воспалительные, инфекционные или системные заболевания.
Показывают локальный синтез IgG в центральной нервной системе и имеют большое значение при диагностике РС.
Количественный показатель интратекального иммуноглобулинового ответа, который может использоваться как альтернатива ликвор-специфическим OCB в рамках критериев McDonald 2024.
Эти показатели помогают понять, соответствует ли состав ликвора типичной для РС картине или имеются изменения, которые заставляют искать другое заболевание.
Олигоклональные IgG-полосы выявляют методом изоэлектрического фокусирования при одновременном исследовании ликвора и сыворотки крови.
Для диагностики РС особое значение имеют полосы, которые присутствуют в ликворе, но отсутствуют в сыворотке. Такой результат указывает на синтез иммуноглобулинов внутри центральной нервной системы.
Прежде всего — для подтверждения интратекального иммунного ответа при диагностике.
По OCB нельзя определить, появились ли новые очаги, активно ли заболевание сейчас или насколько эффективно работает ПИТРС.
После надёжного установления диагноза повторное определение OCB для планового контроля обычно не требуется.
При образовании иммуноглобулинов B-клетки и плазматические клетки вырабатывают также свободные лёгкие цепи. При активном синтезе иммуноглобулинов в центральной нервной системе концентрация свободных лёгких цепей каппа в ликворе может повышаться.
Для оценки интратекального синтеза важна не только абсолютная концентрация κ-FLC в ликворе. Её сопоставляют с концентрацией в сыворотке и показателем проницаемости барьера между кровью и ЦНС.
Один из распространённых способов — расчёт индекса κ-FLC с использованием отношения концентраций κ-FLC в ликворе и сыворотке и альбуминового коэффициента.
| Олигоклональные полосы | Свободные лёгкие цепи каппа | |
|---|---|---|
| Тип результата | Качественный или полуколичественный | Количественный |
| Основной метод | Изоэлектрическое фокусирование | Иммунохимическое определение |
| Автоматизация | Ограниченная | Выше |
| Клинический опыт | Очень большой | Меньше, но быстро накапливается |
| McDonald 2024 | Да | Да |
| Регулярный контроль активности | Нет | Нет |
Небольшой лимфоцитарный плеоцитоз может встречаться при РС. Выраженное увеличение числа клеток или необычный клеточный состав требуют поиска другого объяснения.
Значительное повышение белка не является типичной особенностью обычного течения РС и должно оцениваться в контексте других заболеваний.
Используется для оценки функции барьера между кровью и ЦНС и необходим для расчёта некоторых интратекальных индексов.
Количественно оценивает интратекальный синтез IgG. Используется давно, но не заменяет современную оценку OCB или κ-FLC.
Значительное снижение глюкозы для РС нехарактерно и может указывать на инфекционный, гранулематозный или другой процесс.
По показаниям могут выполняться микробиологические, цитологические, иммунологические и другие анализы для дифференциальной диагностики.
Нейрофиламенты — это структурные белки нейронов, особенно аксонов. При повреждении нервных волокон лёгкая цепь нейрофиламента попадает в межклеточную жидкость, затем в ликвор и в небольших количествах — в кровь.
Высокочувствительные методы позволили достаточно надёжно измерять сывороточный NfL, что сделало его одним из наиболее изученных биомаркеров крови при рассеянном склерозе.
После нового воспалительного повреждения и клинического обострения уровень NfL может повышаться.
Более высокие значения NfL связаны с большей вероятностью новых T2-очагов и очагов с накоплением гадолиния.
После эффективного подавления воспалительной активности повышенный NfL обычно снижается, поэтому серийные измерения могут дополнять МРТ.
Абсолютную концентрацию NfL нельзя правильно оценить по одному универсальному порогу. Результат зависит от возраста, состояния пациента, аналитического метода и ряда сопутствующих факторов.
Концентрация NfL увеличивается с возрастом. Поэтому одинаковое значение может иметь разный смысл у молодого и пожилого пациента.
Снижение функции почек может быть связано с повышением сывороточного NfL и должно учитываться при интерпретации.
Индекс массы тела и объём распределения могут влиять на концентрацию NfL в крови.
Любое значимое повреждение нервной системы может повлиять на результат.
Результаты, полученные на разных аналитических платформах, не всегда можно непосредственно сравнивать.
Последовательные измерения одним и тем же методом часто информативнее, чем отдельный результат.
GFAP — структурный белок астроцитов. Если NfL отражает прежде всего нейроаксональное повреждение, то GFAP связан с реакцией астроцитов на повреждение и хронические изменения в центральной нервной системе.
Поэтому GFAP особенно активно изучается при прогрессирующих формах РС и при накоплении инвалидизации, которое происходит независимо от обострений.
В групповых исследованиях более высокие значения GFAP связаны с прогрессирующим течением и последующим ухудшением.
GFAP рассматривается как один из возможных биомаркеров прогрессирования, независимого от обострений (progression independent of relapse activity, PIRA).
Развитие автоматизированных методов и возрастных референсных баз может сделать GFAP более удобным для клинического применения.
В крупном международном анализе пациентов с первично- и вторично-прогрессирующим РС более высокий сывороточный GFAP был связан с последующим подтверждённым ухудшением инвалидизации.
Связь была особенно заметна у пациентов со вторично-прогрессирующим РС.
| NfL | GFAP | |
|---|---|---|
| Основной клеточный источник | Нейроны и аксоны | Астроциты |
| Что отражает | Нейроаксональное повреждение | Астроглиальную активацию |
| Острое воспалительное повреждение | Хорошо изучено | Связь менее специфична |
| Новые очаги на МРТ | Хорошо изученная связь | Менее выраженная связь |
| Прогрессирование | Имеет прогностическое значение | Особенно активно изучается |
| Готовность к рутинной практике | Выше | Ниже |
CXCL13 — сигнальная молекула, которая участвует в привлечении B-клеток и организации гуморального иммунного ответа.
При РС особенно изучается концентрация CXCL13 в ликворе, поскольку она может отражать интенсивность локальной B-клеточной активности в центральной нервной системе.
Более высокие значения в ряде исследований были связаны с более выраженными признаками воспалительной активности.
CXCL13 изучается как возможный прогностический показатель после первого демиелинизирующего события и на ранних этапах заболевания.
Маркер представляет интерес для изучения изменений гуморального иммунного ответа на фоне лечения, но пока не используется как стандартный критерий выбора терапии.
CHI3L1 вырабатывается несколькими типами клеток, в том числе астроцитами, микроглией и клетками моноцитарно-макрофагального ряда.
При рассеянном склерозе его изучают как возможный показатель хронической глиальной и врождённой иммунной активации.
В ряде исследований более высокие значения CHI3L1 были связаны с большей выраженностью инвалидизации и прогрессирующим течением.
Исследуется возможная связь CHI3L1 с хронически активными очагами и другими проявлениями длительного воспалительного повреждения.
Белок образуется не только в центральной нервной системе, а результаты в крови и ликворе не всегда дают одинаковую информацию.
Тест активности РС MSDA (Multiple Sclerosis Disease Activity Test) основан не на одном биомаркере, а на одновременном измерении 18 белков сыворотки и их обработке алгоритмом машинного обучения.
Дополнительную количественную информацию об активности заболевания, которую можно сопоставить с клиническими данными и результатами МРТ.
MSDA не подтверждает диагноз РС, не заменяет МРТ и не является самостоятельным критерием смены ПИТРС.
Биомаркеры крови могут давать дополнительную информацию об ответе на терапию, но их нельзя рассматривать отдельно от клинической картины и МРТ.
Учитываются обострения, новые симптомы, неврологический статус и функциональные изменения.
Оцениваются новые или увеличивающиеся очаги и при необходимости контрастная активность.
Серийные значения могут дополнить оценку новой нейроаксональной активности.
GFAP, MSDA и новые показатели могут добавлять информацию, но пока имеют более ограниченное применение.
В большинстве случаев — нет. При надёжно установленном РС повторное исследование OCB, κ-FLC или стандартных показателей ликвора не является обычным способом контроля эффективности лечения.
Олигоклональные полосы, κ-FLC, обычные показатели ликвора и МРТ.
Новые очаги, обострения и лёгкая цепь нейрофиламента.
Клиническая динамика, GFAP, атрофия, PRL, SEL и другие развивающиеся показатели.
MSDA и другие протеомные подходы пытаются объединить несколько биологических сигналов в один профиль.
Необходимо сопоставить МРТ, олигоклональные полосы, κ-FLC, обычные показатели ликвора и возможные альтернативные заболевания.
Важно учитывать возраст, динамику показателя, метод измерения, сроки предыдущих обострений, МРТ и сопутствующие заболевания.
Необходимо оценить PIRA, спинной мозг, функциональную динамику и другие возможные причины ухудшения. GFAP может дать дополнительную информацию, но не заменяет клиническую оценку.
Лабораторные биомаркеры могут дополнить клинические и МРТ-данные, но решение не должно зависеть от одного анализа.